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1、食食 管管 疾疾 病病Esophageal Disease重庆医科大学附属永川医院重庆医科大学附属永川医院胸心外科胸心外科毛毛 宁宁食管的应用解剖食管（Esophagus）位于颈部气管后及纵膈内，起于咽部，止于贲门，成人全长约25cm。食管的组织构成：黏膜为食管壁最强韧的结构！为食管壁最强韧的结构！黏膜下层含丰富淋巴管网。含丰富淋巴管网。肌层内环外纵，与胃的肌层通连；近咽部上1/4为横纹肌，中1/4为横纹肌、平滑肌混合组成，下2/4则完全由平滑肌组成。外膜无浆膜层，无浆膜层，不利于吻合后的愈合。食管的应用解剖食管的生理狭窄：咽食管狭窄：食管入口处，相当于第6颈椎体下缘水平；支气管主动脉狭窄：主
2、动脉弓和左主支气管造成，相当于第4、5胸椎体之间水平；膈狭窄：因膈脚形成裂孔所至，位于膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平；食管的应用解剖食管的临床分段：颈段：自食管入口至胸廓入口；胸上段：自胸廓入口至气管分叉平面；胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半（气管分叉至下肺静脉）；胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半（下肺静脉至贲门，含腹段）；食管的应用解剖食管的血供：分段血供颈部食管：由甲状腺下动脉的分支供养；胸部食管：由胸主动脉、支气管动脉和肋间动脉供养；腹部食管：由膈下动脉和胃左动脉供养；食管的各供血动脉在食管壁内互相吻合，因此，在行食管较长一段的游离时，一般不会造成食管的血运不
3、足或发生坏死。食管的应用解剖食管的淋巴循环：颈部食管：淋巴管主要引流入颈深淋巴结；胸部食管：上部淋巴引流入气管旁和食管旁淋巴结群，中部注入后纵膈淋巴结；腹部食管：胸下部和腹部食管的淋巴，可注入膈肌、贲门和腹腔丛淋巴结；粘膜下层含丰富淋巴管网！粘膜下层含丰富淋巴管网！食食 管管 癌癌Esophageal carcinoma流行病学我国是食管癌高发地区，男多于女，发病年龄多在40岁以上；列各部位癌死亡第二位，仅次于胃癌；我国高发地区：河南林县、河北磁县、四川盐亭病因学多种因素协同作用：化学病因：亚硝胺；生物性病因：真菌；微量元素缺乏：钼、铁、锌维生素缺乏：维生素A、B2、C慢性刺激的持续存在：烟、
4、酒、热食热饮、口腔不洁遗传易感因素病理以鳞状细胞癌多见；以胸中段食管癌多见，下段次之，上段少见；早期食管癌的病理分型：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型；中晚期食管癌的病理分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型；病理扩散及转移：直接浸润：最先侵及粘膜下层，继而上、下及全层浸润；淋巴途径：最主要途径；血行转移：发生较晚；肌层肌层病理分期我国分期：国际分期第七版（国际分期第七版（2009）临床表现早期症状：吞咽不适（缺乏特异性，时有时无，但应警惕！）哽噎感停滞感异物感胸骨后隐痛感临床表现中期症状：典型症状：进行性吞咽困难进行性吞咽困难（progressive dysphagia）临床表现晚期症状：主要为
5、压迫、侵犯及转移症状；常吐粘液样痰：食管完全梗阻；持续剧烈胸痛：食管外组织受侵；声嘶：喉返神经受侵；Horner综合征：颈交感神经节受压；呛咳、呼吸系统感染：气管、支气管受侵，内容物反流误吸；肝区疼痛、昏迷、持续性骨痛：相应器官的远处转移；恶病质：极度消瘦和衰竭；体格检查食管癌本身无特异性体征；体查时应注意有无锁骨上淋巴结肿大、肝区肿块、叩痛、胸水、腹水等远处转移体征；诊断 临床症状+辅助检查食管吞钡摄片：早期表现：中晚期表现：a)粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断；b)小的充盈缺损；c)局限性管壁僵硬，蠕动中断；d)小龛影；粘膜破坏，充盈缺损，管腔狭窄，管壁僵硬，软组织块影，狭窄上方管腔不同程度的扩张
6、诊断纤维食管镜：可见新生物、白苔、糜烂、组织易出血；可钳取活组织行病理组织学检查；可行染色检查法；诊断食管拉网脱落细胞检查：诊断早期癌的可靠方法之一，用于普查；分段拉网：确定病变部位；超声内镜检查、胸腹部CT检查：术前分期；指导手术；鉴别诊断疾病疾病症状症状X线表现线表现治疗治疗食管癌早期症状：吞咽不适中晚期症状：进行性吞梗黏膜破坏管腔狭窄管壁僵硬提倡综合治疗首选手术治疗贲门失弛症间歇性吞咽困难“鸟嘴样”狭窄巨食管贲门肌层切开术（Heller手术）食管化学烧伤误服强酸强碱史不同程度的吞咽困难不规则线样狭窄扩张疗法手术疗法食管憩室憩室大者可有吞咽困难牵引型膨出型囊袋样黏膜完整有症状者手术治疗食管
7、静脉曲张门静脉高压一般无吞咽困难食管下段串珠样改变内科治疗原发病食管憩室贲门失弛症食管化学烧伤食管静脉曲张治疗强调“三早”，即：早期发现早期诊断早期治疗强调综合治疗手术治疗手术是治疗食管癌的首选方法！全身情况良好、有较好心肺功能储备、无明显外侵及远处转移征象者，可考虑手术治疗；一般以颈段癌长度3cm，胸上段癌长度4cm，胸下段癌长度5cm切除机会较大；新辅助放、化疗的应用；手术治疗禁忌症：禁忌症：a)无法耐受手术：全身情况差，呈恶病质；严重的心、肺、肝、肾功能不全；b)病变侵犯范围大，累及周围重要器官；c)已有远处转移者；手术方式常用切口：左胸切口；右胸、腹联合切口；颈、右胸、腹三切口；切除长
8、度：距癌瘤上、下58cm以上；切除广度：肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清扫；常用的代食管器官：胃、结肠、空肠、肌皮瓣；淋巴结清扫分二野和三野；常见淋巴结部位：颈部、胸顶上纵膈、食管气管旁、隆凸周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围姑息性减状手术胃造瘘术姑息性减状手术食管胃转流吻合术姑息性减状手术支架置入术其它治疗方法放射治疗：放射+手术综合治疗和单纯放射疗法；化学治疗：防治全身转移；免疫治疗：提高患者机体免疫力，利于肿瘤治疗；中医中药治疗腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤Erosive Burn of Esophagus贲门失弛症贲门失弛症Achalasia of Cardia概述又称贲门痉挛，指吞
9、咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于2050岁，女性稍多。病因和病理食管肌层内神经节变性、减少或缺如；食物瘀滞慢性刺激炎症癌变；临床表现主要症状：咽下困难、胸骨后沉重感、阻塞感；吞咽困难的特点：间歇发作持续存在；并发症：吸入性肺炎；诊断病史+症状+辅助检查（吞钡摄片、食管镜）1、食管吞钡造影：食管体部蠕动消失；食管下端及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑；上端食管明显扩张，可有液面；2、纤维食管镜：可确诊，并排除癌肿；治疗非手术治疗：手术治疗（首选方式）：解痉镇痛药；食管扩张术：可缓解症状，但远期疗效不确定；经胸（腹）食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）肌层切开深度：彻底，直至粘膜膨出；肌层剥离长度：远端超过食管胃结合部；近端达到食管扩张和管壁增厚的部分；肌层剥离范围：大于食管周径的一半；