本科水电酸碱失衡 .ppt

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1、水水孕育了生命孕育了生命生命离不开生命离不开水水内环境稳定内环境稳定 与与水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡体液容量体液容量电解质成份电解质成份电解质浓度电解质浓度渗透压渗透压水、电解水、电解质平衡质平衡内内环环境境稳稳定定酸碱平衡酸碱平衡酸碱度酸碱度Disturbances of Water,Electrolyte and Acid-base Balance第二军医大学长征医院急救科第二军医大学长征医院急救科 俞康龙俞康龙水、电解质和酸碱平水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位衡失调的临床地位 是临床各科的共性问题是临床各科的共性问题 是外科病人的常见问题是外科病人的常见问题 是危重病人的

2、必有问题是危重病人的必有问题本次课内容本次课内容4水和电解质平衡失调水和电解质平衡失调4酸碱平衡失调酸碱平衡失调4液体治疗液体治疗4各型脱水各型脱水4低钾和高钾血症低钾和高钾血症4单纯型酸碱失衡的诊断与治疗单纯型酸碱失衡的诊断与治疗4各型酸碱失衡的判断各型酸碱失衡的判断内容：内容：重点：重点：难点：难点：人体内体液的分布人体内体液的分布体重体重60%40%45%正常人水平衡的维持正常人水平衡的维持2424小时摄入量小时摄入量饮水饮水 100010001500ml1500ml食物中水食物中水 700ml700ml代谢产水代谢产水 300ml300ml总量总量 200020003000ml3000

3、ml2424小时排出量小时排出量尿尿 100010001500ml1500ml粪粪 150ml150ml体表蒸发体表蒸发 600ml600ml呼吸蒸发呼吸蒸发 350ml350ml总量总量 200020002500ml2500ml脱水脱水按细胞外液渗透压分型按细胞外液渗透压分型等渗性等渗性 280280310 mOsm/kg H310 mOsm/kg H2 2O O低渗性低渗性 280 mOsm/kg H280 mOsm/kg H2 2O O高渗性高渗性 310 mOsm/kg H310 mOsm/kg H2 2O O等渗性脱水等渗性脱水概念概念 指水和钠成比例丧失，指水和钠成比例丧失，而血钠

4、和细胞外液渗透压维而血钠和细胞外液渗透压维 持在正常范围持在正常范围病因病因 消化液急性丧失消化液急性丧失 体液进入第三间隙体液进入第三间隙病生病生 细胞外液、循环血量、细胞外液、循环血量、细胞内液均减少细胞内液均减少 等渗性脱水等渗性脱水临床表现临床表现 缺水症状缺水症状 口渴、尿少等口渴、尿少等缺钠症状缺钠症状 厌食、恶心、无力等厌食、恶心、无力等血容量不足、休克表现血容量不足、休克表现诊断诊断 病史、临床表现、化验指标病史、临床表现、化验指标血液浓缩血液浓缩 HbHb、RBCRBC、HctHct血清血清NaNa+、ClCl-、渗透压基本正常、渗透压基本正常酸碱失衡酸碱失衡 代酸、代碱代酸

5、、代碱 HctHct测定值正常值测定值正常值 失液量失液量(L)(L)体重体重(kg)(kg)0.20.2 Hct Hct测定值测定值治疗原则治疗原则 补等渗盐水补等渗盐水补液量计算补液量计算等渗性脱水等渗性脱水4盐水氯过高盐水氯过高4扩容与补充胶体扩容与补充胶体4纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡4补钾补钾注意事项注意事项急救措施急救措施 快速静滴平衡液快速静滴平衡液3000ml(3000ml(成人成人)治疗治疗 三种脱水的比较三种脱水的比较类型类型 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 概念概念 失水失水失盐失盐 失水失盐失水失盐 失水失盐失水失盐 原因原因 消化液急性丢

6、失消化液急性丢失 继发于等渗性脱水继发于等渗性脱水 摄水不足摄水不足 体液进入第三间隙体液进入第三间隙 大创面慢性渗液大创面慢性渗液 失水过多失水过多 肾脏失盐过多肾脏失盐过多 病生特征病生特征:血渗透压血渗透压 280280310mOsm310mOsmL L 280mOsm280mOsmL L 310mOsm310mOsmL L 血清钠血清钠 130130150mmol150mmolL L 130mmol130mmolL L 150mmol150mmolL L 体液改变体液改变 细胞外液减少细胞外液减少 细胞外液和细胞外液和 细胞外液和细胞外液和 血容量减少血容量减少 血容量减少为主血容量减

7、少为主 血容量减少不明显血容量减少不明显 最后细胞内液减少最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主细胞内液减少为主 三种脱水的比较三种脱水的比较类型类型 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 临床表现临床表现 缺水：口渴、尿少缺水：口渴、尿少 轻度：缺钠轻度：缺钠 轻度：缺水轻度：缺水 缺钠：厌食、恶心缺钠：厌食、恶心 中度：缺钠中度：缺钠+低容量低容量 中度：明显缺水中度：明显缺水 低容量低容量(重度时重度时)：重度：缺钠重度：缺钠+休克休克+脑水肿脑水肿 重度：严重缺水重度：严重缺水 脉细数、脉压小脉细数、脉压小 细胞功能障碍细胞

8、功能障碍 甚至休克甚至休克 甚至休克甚至休克化验检查化验检查 血液浓缩血液浓缩:Hb:Hb、HctHct 尿液稀释尿液稀释:尿钠尿钠或消失或消失 尿液浓缩尿液浓缩 血血NaNa+、ClCl-正常正常 尿渗尿渗 尿比重尿比重 血液高渗血液高渗 酸碱失衡可能酸碱失衡可能 血血NaNa+血渗血渗 血液浓缩血液浓缩 氮质血症、代酸氮质血症、代酸 氮质血症、代酸氮质血症、代酸治疗治疗 原则原则 补水补盐补水补盐 补盐为主补盐为主 补水为主补水为主 补液量补液量 Hct/HctHct/HctWBWB0.20.2 按临床程度估算按临床程度估算 NaNa+/Na/Na+WBWB0.60.6 急救急救 平衡液平

9、衡液3000ml3000ml 5 5氯化钠氯化钠200200300ml300ml 5 5葡萄糖葡萄糖2000ml2000ml 胶体液胶体液 等渗盐水等渗盐水 低钾血症低钾血症1.1.概念概念 血清血清K+K+3.5mmol/l3.5mmol/l2.2.病因病因摄入不足摄入不足丢失过多丢失过多分布异常分布异常3.3.病理生理和临床表现病理生理和临床表现神经、肌肉应激性减退的表现神经、肌肉应激性减退的表现平滑肌张力减低的表现平滑肌张力减低的表现心肌兴奋性增加和心血管系统张力心肌兴奋性增加和心血管系统张力 减低的表现减低的表现低钾血症低钾血症4.4.诊断诊断临床表现临床表现血钾测定血钾测定心电图特征

10、心电图特征 U U波增高并超过波增高并超过T T波波 T-UT-U融合，融合，Q-TQ-T延长延长 S-TS-T下降，下降，T T波降低至倒置波降低至倒置 出现各种兴奋性增加的心律失常出现各种兴奋性增加的心律失常低钾血症低钾血症5.5.治疗治疗补钾原则补钾原则见尿补钾见尿补钾 最后补钾最后补钾尽量口服尽量口服 逐日追加逐日追加慎重用药慎重用药 镁氯兼抓镁氯兼抓紧急补钾紧急补钾 监护毋差监护毋差 低钾血症低钾血症5.5.治疗治疗静脉补钾要求静脉补钾要求前提前提 尿量尿量800ml/d(30ml/h)800ml/d(30ml/h)浓度浓度 KClKCl0.4%(40mmol/L)0.4%(95%P

11、aCO2二氧化碳分压二氧化碳分压3545mmHgpHpH值值7.357.45HCO3-碳酸氢根碳酸氢根2227mmol/LBE碱剩余碱剩余-3+3mmol/L气气 体体 交交 换换 指指 标标 酸酸 碱碱 平平 衡衡 指指 标标阴离子隙的概念与意义阴离子隙的概念与意义阴离子隙阴离子隙(其他阴离子其他阴离子)(其他阳离子其他阳离子)NaNa+(Cl(Cl-HCOHCO3 3-)124 mmol/L 其他其他 阳离子阳离子 其他其他 阴离子阴离子 Na+Cl-HCO3-阳离子阳离子 阴离子阴离子体体内内酸酸碱碱平平衡衡调调节节机机制制O2消耗消耗Hamderson-HasselbalchHamde

12、rson-Hasselbalch方程方程 HCOHCO3 3-HCO HCO3 3-pH pHpKapKalg lg 6.16.1lg lg H H2 2COCO3 3 0.03 0.03PCOPCO2 2O2消耗消耗代代谢谢性性酸酸碱碱失失衡衡代代偿偿规规律律肺肺呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡代代偿偿规规律律肾肾酸碱失衡代偿值预计公式酸碱失衡代偿值预计公式原发失衡原发失衡 代代 偿偿 值值 预预 计计 公公 式式 代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限 代代 酸酸 预计预计PaCOPaCO2 2=40=40(24(24HCOHCO3 3-)1.21.22 2 121224h24h 12mmHg12

13、mmHg代代 碱碱 预计预计PaCOPaCO2 2=40=40(HCO(HCO3 3-24)24)0.90.95 5 121224h24h 55mmHg55mmHg呼酸呼酸 急性急性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.070.071.51.5 数分钟数分钟 32mmol/L 32mmol/L 慢性慢性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.40.43 3 3 35 5天天 45mmol/L45mmol/L呼碱呼碱 急性急性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(40(40PaCOPaCO2 2)0.

14、20.22.52.5 数分钟数分钟 18mmol/L18mmol/L 慢性慢性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(40(40PaCOPaCO2 2)0.50.52.52.5 2 23 3天天 12mmol/L12mmol/L酸碱失衡代偿带图酸碱失衡代偿带图Siggard-Anderson 酸酸碱碱卡卡正常正常 范围范围酸碱失衡代偿带图酸碱失衡代偿带图Masoro Siegel 酸酸碱碱卡卡 PaCO2 HCO3-预计值预计值“呼酸呼酸”HCO3-HCO3-预计值预计值“呼酸并代碱呼酸并代碱”HCO3-PaCO2 预计值预计值“代酸代酸”PaCO2 PaCO2预计值预计值“代酸并呼碱代酸

15、并呼碱”PaCO2,HCO3-“呼酸并代酸代酸并呼酸呼酸并代酸代酸并呼酸”PaCO2 HCO3-预计值预计值“呼碱呼碱”HCO3-HCO3-预计值预计值“呼碱并代酸呼碱并代酸”HCO3-PaCO2 预计值预计值“代碱代碱”PaCO2 PaCO2预计值预计值“代碱并呼酸代碱并呼酸”PaCO2,HCO3-“呼碱并代碱代碱并呼碱呼碱并代碱代碱并呼碱”酸碱失衡类型筛选判断法酸碱失衡类型筛选判断法酸酸 碱碱 失失 衡衡A：pH7.4碱碱中毒中毒“呼酸呼酸”“代酸代酸”“呼碱呼碱”“代碱代碱”酸碱失衡的治疗原则酸碱失衡的治疗原则1.1.根本治疗是控制和预防基础疾病或病因根本治疗是控制和预防基础疾病或病因2

16、.2.治疗的目标是恢复和保持正常治疗的目标是恢复和保持正常pHpH值值3.3.要注意代偿情况，防止矫枉过正要注意代偿情况，防止矫枉过正4.4.平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱5.5.宜在血气监护下进行，逐步调整宜在血气监护下进行，逐步调整代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗 去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补碱就是对因处理，仅在十分必要时补碱 轻中度代酸，轻中度代酸，pH7.20pH7.20，不必补碱，不必补碱 严重代酸严重代酸pH7.20pH7.20，应补碱使，应补碱使pHpH

17、上升至上升至7.207.207.307.30 碳酸氢钠最为常用，而碳酸氢钠最为常用，而THAMTHAM和乳酸钠较少使用和乳酸钠较少使用 补碱量的估计可参考下列公式：补碱量的估计可参考下列公式：补碱量补碱量(mmol)(mmol)(预期预期HCOHCO3 3-测得测得HCOHCO3 3-)WBWB0.30.3 或或 5 5NaHCONaHCO3 3量量(ml)(ml)HCO3HCO3-WBWB0.50.5 代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、低钙、高代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、低钙、高钠等电解质紊乱钠等电解质紊乱代谢性碱中毒的治疗代谢性碱中毒的治疗 以病因治疗为根本以病因治疗为根本 氯敏

18、感性代碱可补充氯敏感性代碱可补充NaClNaCl、KClKCl、NHNH4 4ClCl，重者可补酸，重者可补酸 氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿剂、乙酰唑胺等，甚至透析剂、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性药物：常用酸性药物：4盐酸精氨酸盐酸精氨酸(10g HCl 48mmol)4稀盐酸稀盐酸(50200mmol/L)4氯化铵氯化铵 碱血症致抽搐者，可补钙剂碱血症致抽搐者，可补钙剂呼吸性酸中毒的治疗呼吸性酸中毒的治疗 病因治疗是根本，改善通气是关键病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物，但在出现危原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无

19、机械通气条件及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱时可补碱 宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸呼吸呼吸性碱中毒的治疗呼吸性碱中毒的治疗 解除病因解除病因 重复呼吸法重复呼吸法 适当镇静适当镇静 纠正低钾、高氯纠正低钾、高氯混合型酸碱失衡治疗原则混合型酸碱失衡治疗原则 重在对因处理重在对因处理 抓主要矛盾，注意抓主要矛盾，注意pHpH值恢复值恢复pHpH基本正常可仅用输液治疗基本正常可仅用输液治疗以增加尿量，促进排泄以增加尿量，促进排泄 一般先处理呼吸性酸碱失衡一般先处理呼吸性酸碱失衡处理酸碱平衡失调的处理酸碱平衡失调的临床思维临床思维有无酸碱失衡？有无酸碱失

20、衡？为哪一种失衡类型？为哪一种失衡类型？代偿情况代偿情况(急慢性、严重性）如何？急慢性、严重性）如何？是否需要酸碱药物纠治？是否需要酸碱药物纠治？补碱（酸）量多少？补碱（酸）量多少？处理以后情况怎样？处理以后情况怎样？补液原则补液原则 周密计划，统筹安排周密计划，统筹安排 缺多少，补多少缺多少，补多少 缺什么，补什么缺什么，补什么 边治疗、边观察、边调整边治疗、边观察、边调整补液计划补液计划补液通式补液通式 当日基础需要量当日基础需要量 当日额外丢失量当日额外丢失量 )已丢失量已丢失量 1/21/2 当日补液总量当日补液总量4水水 200020003000ml3000ml4氯化钠氯化钠 4 4

21、5g5g4氯化钾氯化钾 3 34g4g4葡萄糖葡萄糖 100100150g150g4其他其他补液计划补液计划 不同消化液丢失的补液比例不同消化液丢失的补液比例消化液消化液 等渗盐水等渗盐水 糖水糖水 等渗碱性液等渗碱性液胃胃 液液 2 12 1胆胆 汁汁 2 1 2 1 胰胰 液液 1 1 1 1 肠肠 液液 2 12 1 1 1 补液总量的组成补液总量的组成日基础需要量日基础需要量 胃肠道丢失胃肠道丢失 温度失水温度失水 呼吸道失水呼吸道失水 体表失液体表失液 体腔失液体腔失液当日额外丢失量当日额外丢失量已丢失量已丢失量补液实施补液实施 补液速度补液速度补液途径补液途径补液种类补液种类 补充

22、血容量补充血容量 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 补钠补钠 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补钾补钾 补充其他电解质补充其他电解质 补充热量和氮质补充热量和氮质补液顺序补液顺序常用治疗溶液成份表常用治疗溶液成份表液体名称液体名称 渗透压渗透压 NaNa+K+K+CaCa2+2+MgMg2+2+ClCl-HCOHCO3 3-血浆血浆 等渗等渗 142142 5.05.0 2.52.5 1.01.0 103103 2525 6%6%右旋糖酐右旋糖酐 等渗等渗 154154 154154 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 等渗等渗 154154 154154 5%5%氯化钠氯化钠 高渗高渗 855 855 85

23、5855 复方氯化钠复方氯化钠 等渗等渗 146 146 4.04.0 2.52.5 155155 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 高渗高渗 595 595 595595 平衡液平衡液 等渗等渗 152152 102102 5050 10%10%氯化钾氯化钾10ml10ml 13.413.4 13.413.4 10%10%氯化钙氯化钙10ml10ml 9.09.0 1818 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml 10ml 2.52.5 25%25%硫酸镁硫酸镁10ml 10ml 10.210.2 SUMMARYHomeostasisWater,Electrolyte and Acid-base ImbalanceDehydration,Hypokalemia,Hyperkalemia,Metabolic acidosis,Metabolic alkalosis,Respiratory acidosis,Respiratory alkalosisVolume,Concentration,Composition,Distribution History,Manifestations,Hemotokrit,Serum electrolyte,Plasma osmotic pressure,Blood gas analysis,ElectrocardiogramFluid therapy