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1、水、电解质失衡水、电解质失衡治疗原则治疗原则 一一.概说概说全面掌握及分析患者整体情况：全面掌握及分析患者整体情况：w病史：病史：发病情况发病情况体液丢失情况体液丢失情况进食、进水情况进食、进水情况缺氧情况缺氧情况治疗用药过程治疗用药过程症征症征w初步实验室检查：初步实验室检查：血、尿、粪三大常规血、尿、粪三大常规血血Na+、K+、Cl-数值，数值，计算阴离子间隙、血糖、乳酸等计算阴离子间隙、血糖、乳酸等 例例1.心力衰竭、利尿治疗、心律不齐心力衰竭、利尿治疗、心律不齐 未询问利尿剂类型，予补钾治疗。未询问利尿剂类型，予补钾治疗。二二.水代谢失衡水代谢失衡w水平衡主要由抗利尿激素（水平衡主要由
2、抗利尿激素（ADH）调节调节wADH合成于下丘脑视上核，作用于合成于下丘脑视上核，作用于肾集合管，使水通透性增高，水回肾集合管，使水通透性增高，水回吸收增多吸收增多水代谢失衡及水代谢失衡及ADH分泌有关的几分泌有关的几个临床情况个临床情况w高渗和低渗综合征高渗和低渗综合征 体体液液渗渗透透压压取取决决于于其其中中的的晶晶体体颗颗粒粒数数量量、大小和水的比例关系。大小和水的比例关系。所所以以对对钠钠、水水失失衡衡引引起起的的水水、电电解解质质失失衡衡常常表表现现为为血血浆浆渗渗透透压压的的变变化化，这这在在危危重症中尤为突出。重症中尤为突出。血浆渗量血浆渗量 主要症状主要症状 （mOsm/kgH
3、2o）高渗状态高渗状态 294-298 口渴口渴 299-313 粘膜干燥粘膜干燥 314-329 虚脱、皮肤苍白虚脱、皮肤苍白 330 向力障碍、昏迷向力障碍、昏迷 低渗状态低渗状态 275-261 头痛头痛 260-251 昏睡、虚脱昏睡、虚脱 250-234 定向力障碍、痉挛定向力障碍、痉挛 233 惊厥、昏迷惊厥、昏迷 （一）低渗综合症（一）低渗综合症 1失钠失钠失水失水 细细胞胞外外液液低低渗渗，故故组组织织间间隙隙液液难难以以进进入入血血管管补充血容量。出现低血容量血症。补充血容量。出现低血容量血症。临床表现：临床表现：w起立性晕厥或休克起立性晕厥或休克w组织脱水征不明显组织脱水征
4、不明显w脑细胞水肿症征脑细胞水肿症征w血液呈低钠、低渗透压血液呈低钠、低渗透压 治疗可用高渗钠溶液，将组织间液迅速治疗可用高渗钠溶液，将组织间液迅速拉回到血管内，纠正低血容量；亦可应用拉回到血管内，纠正低血容量；亦可应用胶体液。胶体液。2水过多导致的稀释性低钠血症合并高血水过多导致的稀释性低钠血症合并高血 容容量量：治治疗疗原原则则为为尽尽快快排排除除过过多多水水分分。可可用用利利尿尿剂剂，若若无无效效可可用用血血滤滤或或血血透透超超滤滤或用腹膜透析或用腹膜透析 3有严重神经症状及严重低血钠者有严重神经症状及严重低血钠者 不不论论属属于于何何种种类类型型，均均应应尽尽快快将将血血钠钠水水平平提
5、提高高到到120-125mmol/L。在在输输注注高高渗渗 氯氯 化化 钠钠 的的 同同 时时，应应 用用 速速 尿尿（1mg/kg）不不但但可可提提高高血血钠钠浓浓度度，且且可避免发生肺水肿。可避免发生肺水肿。4.抗利尿激素分泌不适当综合征（抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH)（1）ADH分泌不受细胞外液渗透变化的影响分泌不受细胞外液渗透变化的影响（2）ADH异位分泌异位分泌 由由于于ADH持持续续分分泌泌，肾肾回回吸吸收收水水增增多多，细细胞胞 外外 液液 是是 低低 渗渗 状状 态态，而而 尿尿 钠钠 却却 不不 低低（20mmoL）（二）高渗综合征（二）高渗综合征 高渗综合征：高渗
6、综合征：细细胞胞内内脱脱水水，所所以以细细胞胞外外液液中中混混入入了了大大量量细细胞胞内内液液，进进入入细细胞胞外外液液中中的的钾钾可可造造成成一一过过性性高高钾钾血血症症，亦亦可可在在ALDALD的的作作用用下下，很很快快排排出出。故故治治疗疗原原则则为为适适当当纠纠正正细细胞胞外外液液后后，应应适适时时补充细胞内液。补充细胞内液。附：计算渗量间隙（附：计算渗量间隙（OG）w渗量间隙渗量间隙=实测血渗量实测血渗量计算血渗量计算血渗量93w计算血渗量计算血渗量=1.86Na+血糖血糖(mg%)18+血尿素氮血尿素氮(mg%)2.8wOG10 mOsm/Kg.H2为为OG增大增大w血中含有未测定
7、的可溶于水的物质（如血中含有未测定的可溶于水的物质（如药物）或血浆中血脂过高，使血浆中血药物）或血浆中血脂过高，使血浆中血含量减少含量减少w例：昏迷者血例：昏迷者血OG增大，增大，结果为服药自杀结果为服药自杀三三.钠、钾代谢失衡钠、钾代谢失衡w调节钠、钾平衡的内分泌主要是醛固酮调节钠、钾平衡的内分泌主要是醛固酮（ALD）wALD作用于肾集合管，保钠排钾。作用于肾集合管，保钠排钾。影响影响ALD分泌的因素分泌的因素w有有效效血血循循环环量量减减少少，血血压压下下降降时时，肾肾入入球球小小动脉压下降，刺激小球旁器分泌肾素。动脉压下降，刺激小球旁器分泌肾素。w肾肾小小球球滤滤过过率率（GFR）降降低
8、低时时，通通过过致致密密斑斑处的钠浓度降低，肾素分泌增多。处的钠浓度降低，肾素分泌增多。w交感神经兴奋时，肾素分泌增多。交感神经兴奋时，肾素分泌增多。w血血清清Na+升升高高，或或K+降降低低时时，ALD分分泌减少；泌减少；w血血清清Na+降降低低，或或K+降降低低时时，ALD分分泌增多；泌增多；w血清血清Na+和和K+均低时，均低时，ALD不起变化。不起变化。wADH分泌增多时，分泌增多时，ALD分泌减少。分泌减少。（一）低钠血症与高钠血症（一）低钠血症与高钠血症w因血清因血清Na浓度主要为血清钠含量与血清浓度主要为血清钠含量与血清水的比值水的比值w故血清钠浓度变化常反映为低渗和高渗故血清钠
9、浓度变化常反映为低渗和高渗综合征（已如前述）综合征（已如前述）（二）高钾血症与低钾血症（二）高钾血症与低钾血症1.钾代谢的几个特点钾代谢的几个特点w体内体内98%（30004000mmol）的钾在细）的钾在细胞内液，约胞内液，约2%（70mmol）在细胞外液）在细胞外液w健康人每日摄入钾约健康人每日摄入钾约100mmolw每日约从尿液中排出每日约从尿液中排出90mmolw不进钾时，肾每天排出钾不进钾时，肾每天排出钾2040mmol，2周后仍排钾周后仍排钾510mmol/日日w酸中毒时，钾从细胞内外逸，碱中毒时酸中毒时，钾从细胞内外逸，碱中毒时相反。血相反。血PH每升、降每升、降0.1，血钾相应
10、降、，血钾相应降、升升0.50.6mmol/Lw每合成或分解每合成或分解1克糖，则有克糖，则有0.15mmol K+移入或移出细胞。移出的移入或移出细胞。移出的K+常因常因ALD作作用，很快经肾排出，造成机体失钾。故用，很快经肾排出，造成机体失钾。故低钾常伴缺钾。低钾常伴缺钾。2.低钾血症的几个问题低钾血症的几个问题w低钾时，丙酮酸激酶和低钾时，丙酮酸激酶和ATP酶活性降低，酶活性降低，致能量产生障碍。致能量产生障碍。常见，精神萎靡、肌无力、胃肠运动常见，精神萎靡、肌无力、胃肠运动功能减弱等。功能减弱等。w低钾时，心肌兴奋性增高，传导性降低，低钾时，心肌兴奋性增高，传导性降低，易产生心率增快，
11、节律不齐。易产生心率增快，节律不齐。w胃液中含钾和氯量等于或高于血浆，因胃液中含钾和氯量等于或高于血浆，因此胃肠道减压等常致低钾及低钾低氯性此胃肠道减压等常致低钾及低钾低氯性碱中毒碱中毒w例：地震未进食多日，饮尿液者存活数例：地震未进食多日，饮尿液者存活数较高。较高。w例：术后，禁食水、腹胀、行胃肠减压例：术后，禁食水、腹胀、行胃肠减压3.高钾血症的几个问题高钾血症的几个问题w多见于肾功能损害、大量细胞损伤、快多见于肾功能损害、大量细胞损伤、快速和大量给钾、抗醛固酮制剂速和大量给钾、抗醛固酮制剂四四.高钾血症的心肌毒性高钾血症的心肌毒性w自律性降低、传导性降低、可致严重的自律性降低、传导性降低
12、、可致严重的传导阻滞、室颤和心搏骤停。传导阻滞、室颤和心搏骤停。w处理：处理：10%葡萄糖酸钙静注葡萄糖酸钙静注 纠正酸中毒纠正酸中毒 葡萄糖葡萄糖+胰岛素静滴胰岛素静滴 血液净化血液净化补液容量和溶质量的掌握补液容量和溶质量的掌握。根根据据患患者者肾肾排排水水、钠钠的的能能力力，掌掌握握输输液液容容量量和钠含量。和钠含量。（1 1）肾浓缩稀释功能正常者）肾浓缩稀释功能正常者w肾肾功功能能正正常常时时，最最大大可可使使尿尿渗渗量量维维持持在在1000-1000-1100mOsm/kg1100mOsm/kg范围内。范围内。w肾肾脏脏最最大大稀稀释释能能力力：每每经经尿尿排排出出1mOsm1mOs
13、m溶溶质质，最多排水量不超过最多排水量不超过10ml10ml。w肾肾脏脏最最大大溶溶缩缩能能力力：每每经经尿尿排排出出1mOsm1mOsm溶溶质质，最少排水量不低于最少排水量不低于1ml1ml。由由于于机机体体必必须须排排出出一一定定量量的的溶溶质质，所所以以就就必必须须排排出出一一定定量量的的水水，加加之之不不显显性性失失水水等等，故故正正常常人人处处于于不不断断失失水水过过程程，总总的的趋趋势势是是脱脱水。水。若若输输入入等等渗渗电电解解质质液液，则则相相对对于于细细胞胞外外液液来来说说是是输输入入了了高高盐盐溶溶液液。机机体体为为排排出出这这部部分分盐盐又又不不得得不不排排出出更更多多的
14、的水水，机机体体可可能能出出现现高渗状态；高渗状态；相相反反若若输输入入了了过过多多的的非非电电解解质质液液（如如葡葡萄萄糖糖），超超出出了了肾肾脏脏的的最最大大稀稀释释能能力力，又又会造成水过多所致的稀释性低渗状态。会造成水过多所致的稀释性低渗状态。实实验验证证明明：肾肾功功能能正正常常者者输输入入相相当当于于正正常常血血浆浆渗渗量量1/21/2或或1/31/3的的低低张张溶溶液液，更更为为安安全合理。全合理。（2 2）肾浓缩稀释功能有一定损害者。）肾浓缩稀释功能有一定损害者。肾功能损害越重，浓缩能力越差。排出一定肾功能损害越重，浓缩能力越差。排出一定量溶质所需要的水量越多。量溶质所需要的水
15、量越多。肾脏最大浓缩和最大稀释力：肾脏最大浓缩和最大稀释力：w健康人：健康人：1.0-10.0ml H1.0-10.0ml H2 20/mOsm/kg0/mOsm/kgw轻度肾功能不全：轻度肾功能不全：1.25-9.0ml H1.25-9.0ml H2 20/mOsm/kg0/mOsm/kgw中度肾功能不全：中度肾功能不全：1.5-8.0ml H1.5-8.0ml H2 20/mOsm/kg0/mOsm/kgw慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：2.5-5.0ml H2.5-5.0ml H2 20/mOsm/kg0/mOsm/kg 显然肾功能损害时，输液量及电解质量的安显然肾功能损害时，输液量及电解质量的安全范围明显缩小。参见下图。全范围明显缩小。参见下图。五五.期望期望w将现有输液药物注明将现有输液药物注明 XX mmol/100ml 如此有助于快速计算补给量如此有助于快速计算补给量w开发更加符合生理的生理溶液，如生开发更加符合生理的生理溶液，如生理盐水的钠、氯浓度都极不生理。理盐水的钠、氯浓度都极不生理。衷衷心心感感谢谢敬敬请请指指正正