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1、北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital1 1急性缺血性卒中溶栓策略急性缺血性卒中溶栓策略李小刚李小刚北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital2纲要纲要急性缺血性卒中的临床试验急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中缺血性卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗的方法和技静脉溶栓治疗的方法和技巧巧北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital3纲要纲要急
2、急性缺血性卒中的临床试验性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中缺血性卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗的方法和技静脉溶栓治疗的方法和技巧巧北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital4卒中临床实践模式的变迁卒中临床实践模式的变迁影像技术影像技术临床试验技临床试验技术术分子技术分子技术系统生物学系统生物学技术技术疾病中心疾病中心数字化医疗数字化医疗远程医疗远程医疗疾病管理疾病管理北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital5急性卒中试验急性卒中试验临床临
3、床rt-PArt-PANINDSNINDSECASS-3ECASS-3IST-3IST-3以以MRIMRI为标准为标准DIAS(DesmoteplaseDIAS(Desmoteplase去氨普酶去氨普酶)DEFUSEDEFUSEEPITHEREPITHERGP b/aGP b/a抑制剂和其他血小板抑制剂抑制剂和其他血小板抑制剂AbESTT&(Reopro)AbESTT&(Reopro)FASTER,ATARI(Clopidogrel)FASTER,ATARI(Clopidogrel)联合治疗联合治疗ROSIE&ROSIE&,CLEAR,FAST,CLEAR,FAST神经保护神经保护mERCT;
4、SAINT&mERCT;SAINT&北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital6包括包括NINDSNINDS的六个试验汇总分析，包括的六个试验汇总分析，包括27752775个接受溶栓治疗的缺个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人血性卒中病人,研究显示在如果研究显示在如果3 34.54.5小时应用小时应用rt-PArt-PA溶栓治疗，溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OROR值为值为1.41.4。1.5hOR 2.83hOR 1.54.5hOR 1.46hOR 1.20.00.51.01.52.02.53.
5、03.54.060120240300180360汇总分析证实汇总分析证实静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高Lancet 2004,363:768-774北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital7超过超过3h3h的溶栓试验的溶栓试验PROACTPROACT：0-6hrs,0-6hrs,动脉内溶栓动脉内溶栓ECASS-3ECASS-3：3-4.5hrs3-4.5hrsIST-3IST-3：0-6 hrs0-6 hrsDEFUSEDEFUSE：3-6hrs3-6hrsEPITHETEPITHET：3
6、-6hrs3-6hrsDIAS DIAS：3-9hrs3-9hrsROSIEROSIE：3-24hrs3-24hrs第二期合用第二期合用GP GP b/ab/a北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital8北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital9rt-PArt-PA静脉溶栓：静脉溶栓：每获得每获得1 1个预后良好结果的个预后良好结果的NNTNNT3 h =73 h =73 34.5 h=144.5 h=14北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third
7、Hospital10溶栓荟萃分析（溶栓荟萃分析（20132013年）年）北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital11北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital12急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的rt-PArt-PA随机对照试验、设计特征和其他关键因素随机对照试验、设计特征和其他关键因素试验设计试验设计患者患者病病例例数数随机随机方法方法剂量剂量对照对照组组抗栓药物的使用抗栓药物的使用入选入选年龄年龄卒中亚型卒中亚型CTCT确定确定的排除的排除标准标准时时间间窗窗随随访访期期随访方随访方
8、法（独法（独立）立）MoriMori等等,1992,19923131盲法盲法随机随机06 mg/kg(34 mg)or 09 mg/kg(51 mg)安慰安慰剂剂24h24h内不用内不用18-18-8080血管造影血管造影中颈内动中颈内动脉系统，脉系统，ICAICA或或MCAMCA闭塞闭塞可见的可见的梗死梗死6h4 4周周门诊门诊（未说（未说明）明）JTSGJTSG，199319939898盲法盲法随机随机06 mg/kg(34 mg)安慰安慰剂剂24h24h内不用内不用18-18-8080血管造影血管造影中颈内动中颈内动脉系统，脉系统，ICAICA或或MCAMCA闭塞闭塞可见的可见的梗死梗死
9、6h4 4周周门诊门诊（未说（未说明）明）HaleyHaley等等199319932525盲法盲法随机随机085 mg/kg 安慰安慰剂剂数小时内不用静数小时内不用静脉肝素脉肝素18-18-8080任何类型任何类型卒中卒中无无3h3 3个个月月门诊门诊（未说（未说明）明）ECASS,ECASS,19951995620620盲法盲法随机随机11 mg/kg,最大剂量最大剂量100mg 安慰安慰剂剂阿司匹林和静脉阿司匹林和静脉肝素不用。皮下肝素不用。皮下肝素可在肝素可在24h24h内内用，此后，可用用，此后，可用任何抗栓药任何抗栓药18-18-8080颈内动脉颈内动脉系统系统可见超可见超过过1/3
10、MCA1/3MCA供血区供血区梗死梗死6h3 3个个月月门诊门诊（未说（未说明）明）北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital13试验设计试验设计患者患者病病例例数数随机随机方法方法剂量剂量对照对照组组抗栓药物的抗栓药物的使用使用入选入选年龄年龄卒中亚卒中亚型型CTCT确定确定的排除的排除标准标准时时间间窗窗随随访访期期随访方法随访方法（独立）（独立）NINDSNINDS，19951995624624盲法盲法随机随机09 mg/kg(最大最大90 mg)安慰安慰剂剂24h24h内不用内不用18-8018-80太轻或太轻或太重的太重的排除排除
11、无无3h3 3个个月月门诊（隐门诊（隐匿的独立匿的独立门诊大夫）门诊大夫）ECASSECASS,1998800800盲法盲法随机随机09 mg/kg(最大剂量最大剂量90 mg)安慰安慰剂剂24h24h内不用内不用阿司匹林或阿司匹林或静脉肝素，静脉肝素，可以用皮下可以用皮下肝素。肝素。18-8018-80颈内动颈内动脉系统脉系统可见超可见超过过1/3MCA1/3MCA供血区供血区梗死梗死6h3 3个个月月门诊（未门诊（未说明）说明）ATLANTIATLANTIS-S-A,2000A,2000142142盲法盲法随机随机09 mg/kg(最大剂量最大剂量90 mg)安慰安慰剂剂2424小时内不小
12、时内不用用18-8018-80与与NINDSNINDS相同相同无无6h3 3个个月月门诊（隐门诊（隐匿的独立匿的独立门诊大夫）门诊大夫）ATLANTIATLANTIS-S-B,1999B,1999613613盲法盲法随机随机09 mg/kg(最大剂量最大剂量90 mg)安慰安慰剂剂2424小时内不小时内不用用18-8018-80与与NINDSNINDS相同相同可见超可见超过过1/3MCA1/3MCA供血区供血区梗死梗死6h3 3个个月月门诊（隐门诊（隐匿的独立匿的独立门诊大夫）门诊大夫）北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital14试验设计
13、试验设计患者患者病例病例数数随机随机方法方法剂量剂量对照组对照组抗栓药物的抗栓药物的使用使用入选入选年龄年龄卒中亚卒中亚型型CTCT确定的排确定的排除标准除标准时间时间窗窗随随访访期期随访方随访方法（独法（独立）立）ECASSECASS，2008821821中心中心电话电话或网或网络基络基础础09 mg/kg(最大最大90 mg)安慰剂安慰剂24h24h内不用内不用18-18-8080与与NINDSNINDS相同相同可见超过可见超过1/3MCA1/3MCA供血供血区梗死区梗死3.0-4.5h3 3个个月月门诊门诊（隐匿（隐匿的独立的独立门诊大门诊大夫）夫）王等王等,2003100100盲法盲法
14、随机随机09 mg/kg(最大剂最大剂量量90 mg)开放对开放对照照24h24h内不用内不用18-18-8080与与NINDSNINDS相同相同任何可见的任何可见的梗死梗死6h3 3个个月月门诊门诊（未说（未说明）明）EPITHEEPITHET,2008T,2008101101盲法盲法随机随机09 mg/kg(最大剂最大剂量量90 mg)安慰剂安慰剂2424小时内不小时内不用用18-18-8080与与NINDSNINDS相同相同可见超过可见超过1/3MCA1/3MCA供血供血区梗死区梗死3-6h3 3个个月月门诊门诊（隐匿（隐匿的独立的独立门诊大门诊大夫）夫）IST-IST-3,20123,
15、201230353035中心中心电话电话或网或网络基络基础础09 mg/kg(最大剂最大剂量量90 mg)初期安初期安慰剂、慰剂、276276例患例患者；此者；此后，开后，开放对照放对照2424小时内不小时内不用；用；24h24h开开始用阿司匹始用阿司匹林（除非有林（除非有禁忌症）禁忌症）1818所有亚所有亚型型卒中后只有卒中后只有超过超过6h6h可见可见的梗死；即的梗死；即超过规定的超过规定的时间时间6h6 6个个月月中心电中心电话或邮话或邮政调查政调查北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital15rt-PArt-PA的早期效果的早期效果
16、(7(7天天)北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital16rt-PArt-PA的最终随访的效果的最终随访的效果 7天和最终随访的死亡天和最终随访的死亡所有的死亡所有的死亡mRS 02mRS 01北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital17根据溶栓时间，最终随访对神经功能根据溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS 02)(mRS 02)和死亡的效果以及和死亡的效果以及7 7天内天内sICHsICHmRS 02sICH死亡死亡北京大学第三医院北京大学第三医院Peking Universit
17、y Third Hospital18最终随访的生存和独立功能最终随访的生存和独立功能,年龄和时间窗亚组年龄和时间窗亚组北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital19提示提示1.1.静脉静脉rt-PArt-PA溶栓增加了良好结果的比例和溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能最终随访中的存活率和独立功能2.2.数据加强了以前的循证医学证据数据加强了以前的循证医学证据3.3.虽然有些病人在卒中后长达虽然有些病人在卒中后长达6 h6 h可能会受可能会受益，但证据表明尽可能早地治疗是最大的益，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益获益北
18、京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital20中国溶栓治疗中国溶栓治疗“九五九五”公关课题协作组公关课题协作组5252个医疗单位观察个医疗单位观察UKUK治疗急性脑治疗急性脑梗死（发病梗死（发病6 6小时内）。小时内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A A组组155155例，接受例，接受UK150UK150万万IUIU；B B组组162162例，接受例，接受UK100UK100万万IUIU；C C组组148148例，接受安慰剂。例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（采用欧洲卒中量表（ESSESS）、）、Barth
19、elBarthel指数（指数（BIBI）及改良）及改良RankinRankin量表量表（MRSMRS）评价神经功能状况。）评价神经功能状况。9090天的致残率及恢复率天的致残率及恢复率3 3组有明显差异，组有明显差异，A A组、组、B B组优于组优于C C组，组，A A组与组与B B组之间无明显差异，总死亡率组之间无明显差异，总死亡率3 3组之间无明显差异，组之间无明显差异，脑内出血发生脑内出血发生率无明显差异率无明显差异?结论认为静脉应用结论认为静脉应用UKUK对急性脑梗死有效且相对安全对急性脑梗死有效且相对安全?国家”九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志
20、 2002,35:210-213北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital21纲要纲要急性急性缺血性卒中的临床试验缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中缺血性卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗的方法和技静脉溶栓治疗的方法和技巧巧北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital22北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital23筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略北京大学第三医院北京大学第三医院Pe
21、king University Third Hospital24卒中生存链（卒中生存链（8Ds)8Ds)D Detectionetection-发现：识别卒中的症状和体发现：识别卒中的症状和体D Dispatchispatch-派遣：拨打急救电话，派遣：拨打急救电话，EMSEMS优先派遣优先派遣D Deliveryelivery-转运：迅速运输，院前通知医院转运：迅速运输，院前通知医院D Dooroor-到院：立即急诊分诊到院：立即急诊分诊D Dataata-数据：急诊评估，迅速进行实验室和数据：急诊评估，迅速进行实验室和CTCT检查检查D Decisionecision-决策：诊断和决定适合
22、的治疗决策：诊断和决定适合的治疗D Drugrug-用药：给予适当的药物和其他干预措施用药：给予适当的药物和其他干预措施D Disposition-isposition-安置：及时收入卒中单元、重症监安置：及时收入卒中单元、重症监护室或转诊护室或转诊北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital25急诊室处理急诊室处理 行动行动到院至医生接诊到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至卒中团队接诊到院至开始到院至开始CTCT检查检查到院至到院至CTCT报告报告到院至用药（依从性到院至用药（依从性80%80%）到院至入住卒中单元到院至入住卒中单元时间时
23、间10min10min15min15min25min25min45min45min60min60min3h3h北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital26早期诊断：脑和血管成像早期诊断：脑和血管成像A.A.脑实质影像学脑实质影像学1.1.脑平扫脑平扫CTCT和增强和增强CTCT2.2.脑脑MRIMRIB.B.颅内血管影像学颅内血管影像学1.1.CTACTA2.2.MRAMRA3.3.TCDTCD4.4.DSADSAC.C.颅外血管影像学颅外血管影像学1.1.颈动脉多普勒超声颈动脉多普勒超声2.2.CTACTA3.3.MRAMRA4.4.D
24、SADSAD.D.灌注灌注CTCT和和MRIMRI北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital27急性卒中患者急诊诊断项目急性卒中患者急诊诊断项目1.1.脑的影像学：脑的影像学：CTCT或或MRIMRI2.2.ECGECG3.3.实验室检查实验室检查血常规血常规凝血功能（包括凝血功能（包括INR)INR)血电解质、血糖血电解质、血糖肝肾功能肝肾功能C-C-反应蛋白、血沉等。反应蛋白、血沉等。北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital28卒中的鉴别诊断要点卒中的鉴别诊断要点u心因性疾病心因性
25、疾病u痫性发作痫性发作u低血糖低血糖u有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）（复杂性偏头痛）u高血压脑病高血压脑病uWernickeWernicke脑病脑病u中枢神经系统脓肿中枢神经系统脓肿u中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤u药物中毒药物中毒没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符查体不符痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期糖尿病史，血糖低，意识水平下降糖尿病史，血糖低，意识水平下降类似事件的病史，前驱先兆，头痛类似事件的病史，前驱先兆，头痛头痛，展望，血压显著升高，脑水肿，痫性发作头痛，展望，血
26、压显著升高，脑水肿，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病作起病锂盐、苯妥英、卡马西平锂盐、苯妥英、卡马西平北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital29未未缓缓解解患患者者脑影像学脑影像学CT/MRI排除脑出血，并明确是排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的否存在缺血导致的CTCT低低密度或密度或MRIMRI高信号高信号动脉溶栓动脉
27、溶栓/机械取栓机械取栓静脉溶栓静脉溶栓非侵袭的颅内血管非侵袭的颅内血管检查检查(MRA/CTA)超出静脉溶栓时间窗超出静脉溶栓时间窗CTCT灌注灌注MRIMRI灌注灌注弥散成像测定梗死核心和半暗带弥散成像测定梗死核心和半暗带选择适合急性再灌注治疗的患者选择适合急性再灌注治疗的患者北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital30已已缓缓解解患患者者疑似疑似TIATIACTA/MRA颅内血管狭窄颅内血管狭窄-闭塞病变闭塞病变DSA确诊颅内血管狭窄的存在和程度确诊颅内血管狭窄的存在和程度24h内内神经影像学评估神经影像学评估MRI/DWI无法做无法
28、做MRIMRI检查，应做头检查，应做头CTCT检查检查北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital31发病后发病后3h3h内可以用内可以用rtPArtPA治疗的缺血性卒治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件中患者入选和排除条件l入选标准入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在开始治疗之前症状发生3h3h年龄年龄1818岁岁l排除标准排除标准最近最近3 3个月内有明显的头部创伤或卒中个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示症状提示SAHSAH最近最近7 7天内有不可压迫部位的动脉穿刺天
29、内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压血压高（收缩压185mmHg185mmHg或舒张压或舒张压110mmHg 110mmHg）活动性内出血活动性内出血急性出血素质，包括但不限于急性出血素质，包括但不限于血小板计数血小板计数100000/mm3(100X10100000/mm3(100X109 9/L)/L)最近最近48h48h内接受肝素治疗，内接受肝素治疗，aPTTaPTT高于正常范围的上限高于正常范围的上限正在口服抗凝剂：正在口服抗凝剂：INRINR1.51.5或或PT
30、PT1515秒秒正在使用直接凝血酶正在使用直接凝血酶 抑制剂或直接因子抑制剂或直接因子aa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTTaPTT、INRINR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECTECT）；凝血酶时间（）；凝血酶时间（TTTT）；或适当的因子）；或适当的因子aa测定测定北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital32血糖浓度血糖浓度50mg/dL50mg/dL（2.7mmol/L2.7mmol/L）CTCT提示多脑叶梗死（低密度范围提示多脑叶梗死（低密度范围1/31
31、/3大脑半球）大脑半球）l相对排除标准相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下疗，尽管具有以下1 1个或多个相对禁忌症。当这些相对个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPArtPA的风险与获益的风险与获益神经系统症状轻微或快速自发缓解神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠妊娠痫性发作有遗留神经功能缺损痫性发作有遗留神经功能缺损最近最近1414天内大手术或严重创伤天内大手术或严重创伤最近最近2121天内胃肠道或尿道出血天内胃肠道或尿道出血最近最近3 3个月内心肌梗塞个月
32、内心肌梗塞北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital33发病后发病后4.5h4.5h内可以用内可以用rtPArtPA治疗的缺血性治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件卒中患者入选和排除条件l入选标准入选标准诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在在开始治疗之前症状发生在3-4.5h3-4.5h之间之间l相对排除标准相对排除标准年龄年龄8080岁岁严重卒中（严重卒中（NIHSSNIHSS2525）口服抗凝剂，无论口服抗凝剂，无论INRINR数值为何数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史同
33、时具有糖尿病史和缺血性卒中史JAMA NeurolJAMA Neurol：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效 轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSSNIHSS）评分为）评分为5 5分或更低分或更低包含近包含近3400034000例接受例接受tPAtPA治疗病人的回顾性治疗病人的回顾性分析分析轻度卒中患者在接受静脉溶栓治疗后出现轻度卒中患者在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低并发症的概率较低轻度卒中患者队列中，约轻度卒中患者队列中，约1/51/5的患者接受的患者接受tPAtPA治疗治疗34Stroke Rounds
34、:Thrombolysis Safe in Mild Stroke.Medpagetoday.04.14.2015近近1/31/3的人有卒中残疾的人有卒中残疾这项研究包括美国心脏协会这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走跟着指南走”（GWTGGWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于中患者，于20102010年年5 5月月1 1日至日至20122012年年1010月月1 1日日入医院急诊科就诊入医院急诊科就诊短期预后评估短期预后评估：院内死亡率、出院回家、院内死亡率、出院回家、出院独立行走以及住院时间出院独立行走以及住院时间治疗并发症治疗并发症：症状性颅内出血、严
35、重的全症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等定的并发症等35登记表中登记表中3399533995例患者在症状发生例患者在症状发生4.54.5小时小时到达医院急诊科并接受静脉到达医院急诊科并接受静脉tPAtPA治疗，其中治疗，其中76217621（22.4%22.4%）例）例NIHSSNIHSS评分为评分为5 5分或更低，分或更低，59105910例患者被入组轻度卒中亚组分析中例患者被入组轻度卒中亚组分析中36治疗并发症的发生率较低：治疗并发症的发生率较低：1.8%1.8%出现颅内出血出现颅内出血 0.2%0.2%出现致命性或
36、严重全身性出血出现致命性或严重全身性出血 1.8%1.8%出现其他严重并发症出现其他严重并发症 2.4%2.4%出现不明原因的并发症出现不明原因的并发症仅仅1.3%1.3%的患者死亡，但出院时近的患者死亡，但出院时近1/31/3的患者有卒中相关的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（残疾，包括独立行走障碍（30.3%30.3%）。）。29.4%29.4%的患者不的患者不能在出院后直接回家。但由于没有对照组，目前还不能在出院后直接回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响清楚溶栓对这一预后是否有影响37年长、糖尿病和黑人患者的预后更差年长、糖尿病和黑人患者的预后更差年长、糖尿病
37、和非洲裔美国人与更差的短年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性期预后具有相关性轻度卒中患者功能预后较差的解释轻度卒中患者功能预后较差的解释NIHSSNIHSS得分较低并没有排除残疾症状：孤立性失得分较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSSNIHSS评分较低，评分较低，但这些症状可能具有致残性但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响症状早期进展和梗死扩大可能影响9%9%至至10%10%的轻的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关38以往有很多研究表明以往有很多研究表明
38、：扩大扩大tPAtPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响者和人群的影响鉴于轻度卒中患者治疗的显著比例以及真实世界鉴于轻度卒中患者治疗的显著比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSSNIHSS得分患得分患者接受静脉重组者接受静脉重组tPAtPA治疗的安全性提供了保障治疗的安全性提供了保障39北京大学第三医院北京大学第三医院P
39、eking University Third Hospital40纲要纲要急急性缺血性卒中的临床试验性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中缺血性卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗的方法和技静脉溶栓治疗的方法和技巧巧北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital41诊断和临床表现诊断和临床表现诊断卒中所需信息诊断卒中所需信息1.1.发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？2.2.定位：病变的解剖部位在哪里？定位：病变的解剖部位在哪里？最有价值的信息：最有价值的信息：1
40、.1.生物学信息生物学信息-既往病史、现病史、个人史及家族史既往病史、现病史、个人史及家族史2.2.既往卒中或既往卒中或TIATIA的表现及性质的表现及性质3.3.卒中发生时患者的状态卒中发生时患者的状态4.4.急性期病程变化及进展（卒中是否突然发生，且在短急性期病程变化及进展（卒中是否突然发生，且在短时间内症状达到高峰？在卒中发生后症状是好转、加时间内症状达到高峰？在卒中发生后症状是好转、加重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）5.5.伴随症状：如头痛
41、、呕吐及意识水平下降等伴随症状：如头痛、呕吐及意识水平下降等北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital42疾病早期进展过程疾病早期进展过程12345小时小时20406080100剩剩余余功功能能的的百百分分比比(%)1234520406080100剩剩余余功功能能的的百百分分比比(%)1234520406080100剩剩余余功功能能的的百百分分比比(%)北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital43影像学和实验室检查影像学和实验室检查1.脑部病灶是出血性还是缺血性？是否与非血管脑部病灶是
42、出血性还是缺血性？是否与非血管性卒中样疾病有关？性卒中样疾病有关？2.脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何？3.血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血管病变及脑灌注异常与病灶有何关系？管病变及脑灌注异常与病灶有何关系？4.脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起？5.患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患有癫痫？有癫痫？北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital44发病时间发
43、病时间患者最后被看到正常的时间患者最后被看到正常的时间需仔细询问判别需仔细询问判别北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital45缺血的早期征象缺血的早期征象von Kummer et al.Radiology 1997;205(2):327333.von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195脑沟消失脑沟消失高密征高密征豆状核模糊豆状核模糊岛叶带消失岛叶带消失北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital46静脉静脉rt-PArt-PA溶栓治
44、疗的出血并发症的结果溶栓治疗的出血并发症的结果研究项目研究项目时间窗（小时间窗（小时）时）症状性脑出血症状性脑出血（sICHsICH）3 3个月的死亡个月的死亡率率3 3个月的独立个月的独立生活率生活率NINDSNINDS3 310.9%10.9%17%17%47.247.2SITS-MOSTSITS-MOST3 3 7.3%7.3%11.3%11.3%54.8%54.8%ECASS IECASS I6 624.9%24.9%22.3%22.3%41.6%41.6%ECASS IIECASS II6 68.5%8.5%10%10%40.3%40.3%ATLANTISATLANTIS35356.
45、9%6.9%17.3%17.3%34%34%ECASS IIIECASS III34.534.52.4%2.4%7.7%7.7%52.4%52.4%IST-3IST-36 67%7%北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital47急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素险因素临床因素临床因素生化标记物生化标记物影像学改变影像学改变溶栓剂溶栓剂(剂量、用剂量、用药途径、时间窗、药途径、时间窗、不同的溶栓剂不同的溶栓剂)血糖升高血糖升高CTCT上早期缺血改变上早期缺血改变卒中严重度、联合卒中严重度、联合抗
46、血小板的使用抗血小板的使用红细胞增多、血小板红细胞增多、血小板计数低计数低基线基线CTCT上大面积梗塞、水肿、上大面积梗塞、水肿、占位效应占位效应男性、肥胖、年龄男性、肥胖、年龄基质金属蛋白酶升高基质金属蛋白酶升高腔梗的存在、治疗前腔梗的存在、治疗前DWIDWI病病灶体积灶体积糖尿病、既往卒中糖尿病、既往卒中钙结合蛋白升高钙结合蛋白升高PWIPWI上血流灌注少上血流灌注少血压高血压高早期纤维蛋白原降解早期纤维蛋白原降解凝血病凝血病血脑屏障破坏血脑屏障破坏房颤、充血性心脏房颤、充血性心脏衰竭衰竭MRIMRI上有微出血或白质疏松上有微出血或白质疏松北京大学第三医院北京大学第三医院Peking Un
47、iversity Third Hospital48溶栓前评价溶栓前评价ABCABC确证发病时间确证发病时间评价意识水平、神经功能缺损评价意识水平、神经功能缺损NIHSSNIHSS评价卒中发病前残疾状况评价卒中发病前残疾状况尽快预约急诊尽快预约急诊CTCT开放肘正中开放肘正中IVIV通道通道血化验（排除低血糖）血化验（排除低血糖）,CBC,CBC(Plts),Lytes,BUN,Glucose,INR,PTT(Plts),Lytes,BUN,Glucose,INR,PTT有无特殊药物治疗有无特殊药物治疗如华法林如华法林患者体重患者体重(实测实测/估计估计)启动溶栓路径启动溶栓路径北京大学第三医院
48、北京大学第三医院Peking University Third Hospital49溶栓前评价及处理溶栓前评价及处理开放肘正中开放肘正中IVIV两条通道两条通道#1:“tPA#1:“tPA专用线专用线”注射后盐水封管，同时用于抽血化验注射后盐水封管，同时用于抽血化验#2:“#2:“生命线生命线”IVIV给药给药/液体液体血压管理血压管理维持维持SBP 185 mmHg&/or DBP 110 mmHgSBP 185 mmHg&/or DBP 4 points4 points）BP 185/110 mm Hg BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神持续存在或伴随神经功能恶化经功能恶化
49、严重的全身出血严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等胃肠道或腹腔内出血等北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital55溶栓过程中症状恶化的处理溶栓过程中症状恶化的处理出血性转化出血性转化病情好转后又加重至溶栓前、甚至更重病情好转后又加重至溶栓前、甚至更重病情无好转，反而进行性加重病情无好转，反而进行性加重其他并发症：其他并发症：癫痫发作癫痫发作血压管理血压管理脑水肿脑水肿血糖管理血糖管理北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital56更快的治疗，甚至在入院前更快的治疗，甚至在入院前延长治疗时间窗，采用更先进的延长治疗时间窗，采用更先进的CTCT、MRIMRI和超声技和超声技术，包括血管成像来更好地选择病人术，包括血管成像来更好地选择病人与卒中中心远程联系与卒中中心远程联系更新的溶栓剂更新的溶栓剂联合策略联合策略-静脉内和随后选择性动脉内溶栓静脉内和随后选择性动脉内溶栓使用使用TCDTCD相关技术提高溶栓水平相关技术提高溶栓水平再灌注和神经保护多重结合再灌注和神经保护多重结合机械性再通与溶栓相配合机械性再通与溶栓相配合溶栓新策略溶栓新策略北京大学第三医院北京大学第三医院Peking University Third Hospital5757谢谢！