急性缺血性卒中溶栓相关文件.docx

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1、急性缺血性卒中治疗路径1 .发病时间及各诊疗流程时间患者发病时间（最后看起来正常的时间）：年月日时一分（24小时制） 到达我院急诊科时间：年一月一日时分（24小时制） 急诊科医生接诊时间：年一月一日一时一分（24小时制） 神经科医生接到通知时间：年一月一日时一分（24小时制） 神经科医生到达时间：年一月一日一时一分（24小时制） CT扫描开始时间：年一月一日时一分（24小时制）CT结果判读完毕时间：年一月一日时一分（24小时制） 实验室检查回报时间：年一月一日时一分（24小时制） 知情同意书签署时间：年一月一日时一分（24小时制） 溶栓开始时间：年一月一日时分（24小时制）.评估溶栓适应症及禁

2、忌症适应症（同时符合以下标准） 口不口不口不口1诊断为急性缺血性卒中，并有可测量的神经功能缺损是口2发病到溶栓开始时间185mmHg或DBP110mmHg是口7)有活动性内出血是口8)血糖 v2.7mmol/L是口 否否否否否否否否t-PA后出血的处理 怀疑t-PA治疗后出血 停止输注t-PA直到脑CT检查完毕并除外出血 除外其他原因导致的神经功能恶化或急性血流动力学不稳定 如有颅内出血 请神经外科会诊 急查：血常规、PT/aPTT、Fbg、D-二聚体 如果有低纤维蛋白原血症，给予抗纤溶药或冷沉淀（或二者都用）氨基己酸581丫（大于153001时 如Fbgvlg/L,给冷沉淀0.15U/kg。

3、1小时后如仍有出血，并且 Fbglh） 最后的手段。t-PA溶栓期间颅内出血的征象原有神经功能恶化 新出现神经功能缺损突然血压增高 恶心、呕吐、新出现头痛痫性发作t-PA血管源性水肿的处理 发生率：1-2%,服用ACEI者更常见更长见于输注t-PA 45分钟后 鉴别诊断：舌根出血一一CT观察及处理 输注t-PA 40分钟后经常观察舌有无肿胀 如果怀疑血管源性水肿，立即做以下操作停止输注t-PA 苯海拉明50mg IV法莫替丁 20mg IV如果舌仍然肿胀 甲基强的松龙80-100 mg IV.仍然有血管源性水肿 0.K肾上腺素0. 3 ml皮下注射9）出血倾向（包括但不限于）a） 血小板15s

4、或INR1.7d）正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，并且凝血 异常或血小板异常10） CT提示ICH、SAH、大面积脑梗死（低密度灶大于1/3大 脑半球面积） 口 口口是是是是是相对禁忌症（不是绝对禁忌症，但应权衡利弊）1）病症轻微（NIHSSv4）或迅速缓解2孕妇3发病时有痫性发作，并且有剩余的神经功能缺损4发病前14天有大手术或严重创伤5发病前21天内有消化道或泌尿道出血6发病前3月内有急性心肌梗死 口是是是对于3-4. 5小时时间窗，以下是相对禁忌症1年龄80周岁2） 严重卒中（NIHSS25）3有口服抗凝药41既往糖尿病合并缺血性卒中 口是是是 口否否 口不口不口不口3.如符合溶栓

5、适应症，且无发现禁忌症者（灰色除外），请完成以下各项：1）开放肘静脉通道（IV0.9%NS）,留置套管针是口否口2）留取如下标本并送检a血常规是口b） PT/INR/aPTT是口c）肾功能四项是口3）申请颅脑CT平扫是口4）完成12导心电图是口5）通知神经内科医生是口 否否否否否否4.神经内科医生评估是否适合静脉溶栓是口否口5 .患者及家属是否已经签署知情同意书是口否口t-PA静脉溶栓知情同意书根据病人病史及所进行相应检查，并按如下描述向病人/家属/监护人解释目 前病人的病情、治疗手段、溶栓治疗带来的获益及风险：目前考虑病人的诊断是急性缺血性卒中。该情况通常是由于任何原因引起的 脑供血动脉闭塞

6、等导致脑血流中断或严重缺乏所致。大量临床研究发现类似病人 目前这种情况静脉给予溶栓药物（阿替普酶）病人有更大机会恢复正常或减轻损 害，改善预后。虽然溶栓治疗会增加出血风险，但获益的机会依然高于溶栓带来 的风险。阿替普酶被国家食品药品监督管理局（SFDA）批准用于急性缺血性卒中发 病3小时内的溶栓治疗，这是目前有指征病人的标准治疗方案，对于局部病人可 延长到4.5小时（但获益较3小时内溶栓者小，并且出血风险可能增加）。在溶栓 治疗前我们将对病人进行辅助检查，包括神经科检查、抽血检查以及CT扫描等， 我们会在最短的时间内尽快完成这些检查。我们也已经说明溶栓治疗有（但不限于）以下主要危害或并发症：肢

7、体功能 障碍、出血（甚至需要输血）、过敏反响（如血管神经性水肿）、脑损害并导致肢 体功能障碍、甚至危及生命。我们同时已经解释任何医疗措施都有可能出现无法 预料的并发症。其他需要说明的情况：医生已经向我/家属解释为什么我被诊断为急性脑梗死， 以及目前对我获益可能性最大的医疗措施（即t-PA静脉溶栓）。医生已经解释溶 栓治疗的风险、可能的获益以及目前的其他治疗手段。我同意接受t-PA静脉溶 栓治疗。溶栓的风险包括：1 .死亡、卒中或永久神经功能障碍（如瘫痪、昏迷等）.脑水肿或出血导致卒中病症加重2 .其他部位出血.可能需要输血纠正凝血功能障碍3 . 过敏反响.其他无法预料并发症病人姓名：病人签字：

8、日期：亲属/法定代表：我同意上述患者接受t-PA静脉溶栓治疗。亲属/法定代表姓名：签字：亲属/法定代表与患者关系：日期：我已经对上述姓名患者解释了 t-PA静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的益处及风险。 医生姓名：医生签字：日期：阿替普酶相关信息告知书什么是阿替普酶（tPA） ?阿替普酶是一种血栓溶栓药，也叫“组织纤溶酶原激活剂*可以选择性地 激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶，而使已形成的血栓溶解。通常通 过静脉注入体内。阿替普酶用于什么样的中风病人？阿替普酶被国家食品药品监督管理局（SFDA）批准治疗急性缺血性卒中。 大约有70%以上的卒中都是缺血性卒中，通常由于血栓等堵塞血管导致血流中

9、断，进而导致脑组织死亡。阿替普酶可以帮助迅速溶解血栓、恢复血流。另一种 常见中风叫出血性卒中，由于血管破裂引起。阿替普酶对出血性卒中不仅没有帮 助，反而会加重出血。所以用阿替普酶前一定要检查脑CT以排除出血性卒中。什么时候能用阿替普酶？阿替普酶被国家食品药品监督管理局（SFDA）批准用于急性缺血性卒中发 病3小时内的溶栓治疗，这是目前有指征病人的标准治疗方案，对于局部病人可 延长到45小时。阿替普酶的获益及风险是什么？（参见图解）1/3在发病3小时内接受阿替普酶治疗的病人病症完全缓解或明显改善。而 和不溶栓相比，3-4.5小时内接受阿替普酶治疗病人，14个中增加1个完全缓解 的机会。t-PA主

10、要风险是出血，脑出血或其他部位出血是阿替普酶最主要的风险。 100个3小时内给药的病人中有6个会出现病症性脑出血，这6个病人中有1 个会造成长期严重残疾或死亡。3-4.5小时给药者出血风险可能高于比3小时内 给药者。是不是每个人都应该接受阿替普酶治疗？当然不是。不能在发病4.5小时内用上阿替普酶者以及有某些特殊情况者不 适合应用阿替普酶。如果有以下情况请告知医生：近期心脏病发作3个月内有严重头部外伤 21天内有消化道出血或泌尿道出血14天内有重大手术 以前有过脑出血、颅内动脉瘤、血管畸形或颅内肿瘤病史出血性疾病或活动性出血 使用口服抗凝药，如华法令怀孕 未控制的高血压急性缺血性卒中3小时内t-

11、PA3小时内溶栓获益及风险TPAfor Cerebral Ischemia within 3 Hours of Onset-Changes in Outcome Due to Treatment脚聊物嘛IWWChanges in final outcome as a result of treatment:Normal or nearly normalCD BetterNo major changeIB WorseSeverely disabled or deadEarly course:No early worsening with brain bleedingEarly worsening

12、 with brain bleeding弓I 自：Gadhia J et aL Stroke 2010;41:300-3063-4. 5小时时间窗内溶栓获益及风险如下:深绿：7个浅绿：9个红色：不少于3个tPA剂量表体重(Kg)总剂量(mg)首剂量(mg)丢弃剂量 (mg)滴注剂量 (mg)用 2 支 50mgt-PA + 100ml NS10090910819585.58.614.576.990818.11972.98576.57.723.568.880727.22864.8用 1 支 50mgt-PA + 1 支 20mgt-PA + 70ml NS7567.56.82.560.77063

13、6.3755.76558.55.911.552.660545.41648.6用 1 支 50mgt-PA + 50ml NS5549.550.544.550454.5540.54540.54.19.536.440363.61432.4NIHSS评分记录表 年月日（0-2小时）NIHSS评分记录表年月_日（2-8小时）工程评分标准前1530456075901051201a意识水 平0二清醒 1二嗜睡2二昏睡或反 应迟钝3二仅有反射活动或自 发反响，或完全无反响1b意识水 平提问0二正确 1二正确回答一个2二两个都不正确或不能说1c意识水 平指令0=正确 1:正确完成一个 2 = 都不正确2凝视0

14、二正常 1二局部凝视障碍 2 = 被动凝视或完全凝视障碍3视野0二无视野缺失 1二局部偏盲2二完全偏盲3二双侧偏盲（全盲，包括皮质盲D4面瘫0=正常1二最小2二局部3= 完全5 上 肢运 动左0二上肢于要求位置坚持10秒1二上肢能抬起，不能维持10秒2二能对抗一些重力3二不能抗重力，上肢快速下落4二无运动9二截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢右6 下 肢运 动左0二于要求位置坚持5秒 1=5秒末卜落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4二无运动9二截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢右7共济失 调0=没有共济失调1 = 一侧肢体有 2二两侧肢体均有8感觉0二正常 1

15、二轻到中度 2二严重到完全感觉缺失9语言0二正常 1二轻到中度 2二严重 失语3二哑或完全失语10构音障 碍0二正常 1二轻到中度 2二言语 不清3二气管插管或其他物理障 碍11忽视症0二没有忽视症 1二视触听空间感或个人的忽视2二严重的偏身忽视，总分工程评分标准2.533.544.555.566.577.581a意识水平0=清醒1=嗜睡2=昏唾或反 应迟钝3二仅有反射活动或自 发反响，或完全无反响1b意识水 平提问0二正确 1二正确回答一个2二两个都不正确或不能说1c意识水 平指令0二正确1二正确完成一个2 =都不正确2凝视0=正常占局部凝视障碍 2 = 被动凝视或完全凝视障碍3视野0二无视

16、野缺失 1二局部偏盲2二完全偏盲3二双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫0二正常 1二最小 2二局部 3= 完全5上肢 运动左0=上肢于要求位置坚持10秒1二上肢能抬起，不能维持10秒2二能对抗一些重力3二不能抗重力，上肢快速下落4二无运动9二截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢右6下肢 运动左0二于要求位置坚持5秒 1=5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3二快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢右7共济失 调0二没有共济失调1二一侧肢体有 2=两侧肢体均有8感觉0二正常 1二轻到中度 2二严重 到完全感觉缺失9语言0二正常 1二轻到中度 2二严重

17、失语3二哑或完全失语10构音障 碍0二正常 1二轻到中度 2二言语 不清3二气管插管或其他物理障 碍11忽视症0=没有忽视症 1=视触听空间感或个人的忽视2二严重的偏身忽视，总分血压管理方案适合t-PA溶栓患者的血压管理 治疗前 收缩压185或舒张压110mmHg 拉贝洛尔10-20mgIV（大于1-2分钟）如血压控制不满意可以每10分钟重复1次或加倍药量给药（每次不 超过50mg,最大剂量不超过300 mg） 如拉贝洛尔控制不满意考虑用硝普钠或除外其他原因导致的急性 血压增高 治疗中或治疗后监测血压：ql5min X 2h - q30min X 6h - qh X 16h 如舒张压140mm

18、Hg用硝普钠静脉泵入 如收缩压180mmHg或舍予张压105mmHg拉贝洛尔10-20 mg IV, 1-2分钟给完 如血压控制不满意可以每10分钟重复1次或加倍药量给药（每次不 超过50mg,最大剂量不超过300 mg）如血压控制不满意考虑用硝普钠令 硝普钠用法起始剂量：0.5 ug/kg/min,逐渐加量并将血压控制到理想血压 NS 50ml +硝普钠 体重（Kg）mg泵入，这样速度3ml/h等于lug/kg/min 例如：60Kg患者,NS 50ml +硝普钠60mg泵入,l.5ml/h起始等于0.5 ug/kg/minA 如血压控制不满意可每5分钟调整1次，每次0.5 ug/kg/min,直至满意令 拉贝洛尔连续输注用法：起始量2mg/min,如果血压控制不好，每10分 钟上调2mg/min（最大量8mg/min）,直到血压控制满意或HR60bpm,血 压控制满意或HR60bpm后停用。