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1、北京大学第三医院Peking University Third Hospital1 1急性(jxng)缺血性卒中溶栓策略李小刚北京大学第三医院神经内科第一页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital2纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验 筛选溶栓治疗患者的策略(cl)缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第二页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital3纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验 筛选溶栓治疗(zhlio)患者的策略 缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第
2、三页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital4卒中临床实践模式(msh)的变迁影像技术临床试验技术分子技术系统生物学技术疾病中心数字化医疗远程医疗疾病管理第四页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital5急性(jxng)卒中试验 临床rt-PA NINDS ECASS-3 IST-3 以MRI为标准(biozhn)DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSE EPITHER GP b/a抑制剂和其他血小板抑制剂 AbESTT&(Reopro)FASTER,ATARI(Clopi
3、dogrel)联合治疗 ROSIE&,CLEAR,FAST 神经保护 mERCT;SAINT&第五页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital6包括NINDS的六个试验汇总(huzng)分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果34.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。1.5hOR 2.83hOR 1.54.5hOR 1.46hOR 1.20.00.51.01.52.02.53.03.54.060 120 240300180360汇总分析证实(zhngsh)静脉溶栓治疗时间越早
4、，患者获益的可能越高Lancet 2004,363:768-774第六页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital7超过(chogu)3h的溶栓试验 PROACT：0-6hrs,动脉(dngmi)内溶栓 ECASS-3：3-4.5hrs IST-3：0-6 hrs DEFUSE：3-6hrs EPITHET：3-6hrs DIAS：3-9hrs ROSIE：3-24hrs第二期合用GP b/a第七页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital8第八页，共五十八页。北京大学第三医院Peking
5、University Third Hospital9 rt-PA静脉溶栓：每获得(hud)1个预后良好结果的NNT3 h=734.5 h=14第九页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital10溶栓荟萃(hucu)分析（2013年）第十页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital11第十一页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital12急性缺血性卒中的rt-PA随机对照试验(shyn)、设计特征和其他关键因素试验设计 患者病例数随机方法剂量
6、 对照组抗栓药物的使用 入选年龄卒中亚型 CT确定的排除标准时间窗随访期随访方法（独立）Mori等,199231 盲法随机06 mg/kg(34 mg)or 09 mg/kg(51 mg)安慰剂24h内不用 18-80血管造影中颈内动脉系统，ICA或MCA闭塞可见的梗死6h4周 门诊（未说明）JTSG，199398 盲法随机06 mg/kg(34 mg)安慰剂24h内不用 18-80血管造影中颈内动脉系统，ICA或MCA闭塞可见的梗死6h4周 门诊（未说明）Haley等199325盲法随机085 mg/kg 安慰剂数小时内不用静脉肝素18-80任何类型卒中无 3h3个月门诊（未说明）ECASS
7、,1995620盲法随机11 mg/kg,最大剂量100mg 安慰剂阿司匹林和静脉肝素不用。皮下肝素可在24h内用，此后，可用任何抗栓药18-80颈内动脉系统可见超过1/3MCA供血区梗死6h3个月门诊（未说明）第十二页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital13试验设计 患者病例数随机方法剂量 对照组抗栓药物的使用入选年龄卒中亚型CT确定的排除标准时间窗随访期随访方法（独立）NINDS，1995624 盲法随机09 mg/kg(最大90 mg)安慰剂24h内不用 18-80 太轻或太重的排除无3h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）ECASS
8、,1998800 盲法随机09 mg/kg(最大剂量90 mg)安慰剂24h内不用阿司匹林或静脉肝素，可以用皮下肝素。18-80 颈内动脉系统可见超过1/3MCA供血区梗死6h3个月门诊（未说明）ATLANTIS-A,2000142盲法随机09 mg/kg(最大剂量90 mg)安慰剂24小时内不用18-80 与NINDS相同无6h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）ATLANTIS-B,1999613盲法随机09 mg/kg(最大剂量90 mg)安慰剂24小时内不用18-80 与NINDS相同可见超过1/3MCA供血区梗死6h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）第十三页，共五十八页。北京大学第三医院P
9、eking University Third Hospital14试验设计 患者病例数随机方法剂量 对照组 抗栓药物的使用入选年龄卒中亚型CT确定的排除标准时间窗随访期随访方法（独立）ECASS，2008821 中心电话或网络基础09 mg/kg(最大90 mg)安慰剂 24h内不用 18-80与NINDS相同可见超过1/3MCA供血区梗死3.0-4.5h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）王等,2003100 盲法随机09 mg/kg(最大剂量90 mg)开放对照24h内不用 18-80与NINDS相同任何可见的梗死6h3个月门诊（未说明）EPITHET,2008101盲法随机09 mg/kg(
10、最大剂量90 mg)安慰剂 24小时内不用18-80与NINDS相同可见超过1/3MCA供血区梗死3-6h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）IST-3,20123035中心电话或网络基础09 mg/kg(最大剂量90 mg)初期安慰剂、276例患者；此后，开放对照24小时内不用；24h开始用阿司匹林（除非有禁忌症）18所有亚型卒中后只有超过6h可见的梗死；即超过规定的时间6h6个月中心电话或邮政调查第十四页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital15rt-PA的早期(zoq)效果(7天)第十五页，共五十八页。北京大学第三医院Peking Un
11、iversity Third Hospital16rt-PA的最终(zu zhn)随访的效果 7天和最终随访(su fn)的死亡所有(suyu)的死亡mRS 02mRS 01第十六页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital17根据(gnj)溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS 02)和死亡的效果以及7天内sICHmRS 02sICH死亡(swng)第十七页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital18最终(zu zhn)随访的生存和独立功能,年龄和时间窗亚组第十八页，共五十八页。北京大学第
12、三医院Peking University Third Hospital19提示(tsh)1.静脉rt-PA溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能2.数据加强了以前的循证医学证据3.虽然有些病人在卒中后长达6 h可能会受益(shuy)，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益第十九页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital20中国(zhn u)溶栓治疗“九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑梗死（发病6小时(xiosh)内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究 A组155例，接受UK150万IU；B组162例，接受UK
13、100万IU；C组148例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表（MRS）评价神经功能状况。90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组，A组与B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异?结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全?国家”九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉(jngmi)溶栓治疗.中华神经科杂志 2002,35:210-213第二十页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital21纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试
14、验 筛选溶栓治疗患者的策略(cl)缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第二十一页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital22第二十二页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital23筛选溶栓治疗患者(hunzh)的策略第二十三页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital24卒中生存链（8Ds)Detection-发现：识别卒中的症状和体 Dispatch-派遣：拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery-转运：迅速运输，院前通知医
15、院Door-到院：立即(lj)急诊分诊Data-数据：急诊评估，迅速进行实验室和CT检查 Decision-决策：诊断和决定适合的治疗 Drug-用药：给予适当的药物和其他干预措施 Disposition-安置：及时收入卒中单元、重症监护室或转诊第二十四页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital25急诊室处理(chl)行动到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至开始CT检查(jinch)到院至CT报告到院至用药（依从性80%）到院至入住卒中单元时间(shjin)10min15min25min45min60min3h第二十五页，共五十八页。北京
16、大学第三医院Peking University Third Hospital26早期(zoq)诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学1.脑平扫CT和增强(zngqing)CT2.脑MRIB.颅内血管影像学1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.颅外血管(xugun)影像学1.颈动脉多普勒超声2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI第二十六页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital27急性(jxng)卒中患者急诊诊断项目1.脑的影像学：CT或MRI2.ECG3.实验室检查 血常规 凝血功能（包括INR)血电解质、血糖 肝肾(n sh
17、n)功能 C-反应蛋白、血沉等。第二十七页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital28卒中的鉴别诊断(zhndun)要点u 心因性疾病u 痫性发作u 低血糖u 有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）u 高血压脑病u Wernicke脑病u 中枢神经(zhngshshnjng)系统脓肿u 中枢神经系统肿瘤u 药物中毒 没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符 痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期 糖尿病史，血糖(xutng)低，意识水平下降 类似事件的病史，前驱先兆，头痛 头痛，展望，血压显著升高，脑水肿，痫性发作 酗酒史，共济失调，眼肌
18、麻痹，意识模糊 药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热 症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病 锂盐、苯妥英、卡马西平第二十八页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital29未缓解(hun ji)患者脑影像学CT/MRI排除脑出血，并明确是否存在(cnzi)缺血导致的CT低密度或MRI高信号动脉(dngmi)溶栓/机械取栓静脉溶栓非侵袭的颅内血管检查(MRA/CTA)超出静脉溶栓时间窗CT灌注MRI灌注弥散成像测定梗死核心和半暗带选择适合急性再灌注治疗的患者第二十九页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University
19、 Third Hospital30已缓解(hun ji)患者疑似(y s)TIACTA/MRA颅内血管(xugun)狭窄-闭塞病变DSA确诊颅内血管狭窄的存在和程度24h内神经影像学评估MRI/DWI无法做MRI检查，应做头CT检查第三十页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital31发病后3h内可以用rtPA治疗(zhlio)的缺血性卒中患者入选和排除条件l 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生3h 年龄18岁l 排除标准 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中 症状提示SAH 最近7天内有不可压迫部位的动脉
20、穿刺 有颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100000/mm3(100X109/L)最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限 正在口服抗凝剂：INR1.5或PT15秒 正在使用(shyng)直接凝血酶 抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定第三十一页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital
21、32 血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）l相对(xingdu)排除标准 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益 神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作有遗留神经功能缺损 最近14天内大手术或严重创伤 最近21天内胃肠道或尿道出血 最近3个月内心肌梗塞第三十二页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital33发病后4.5h内可以(ky)用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件l
22、入选标准 诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间l相对(xingdu)排除标准 年龄80岁 严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史第三十三页，共五十八页。JAMA Neurol：轻度(qn d)卒中患者接受溶栓治疗安全有效 轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低 包含近34000例接受tPA治疗病人的回顾性分析 轻度卒中患者(hunzh)在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低 轻度卒中患者队列中，约1/5的患者接受tPA治疗34Stroke Rounds:Thromboly
23、sis Safe in Mild Stroke.Medpagetoday.04.14.2015第三十四页，共五十八页。近1/3的人有卒中残疾(cn j)这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”（GWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年10月1日入医院急诊科就诊 短期预后评估：院内死亡率、出院(ch yun)回家、出院(ch yun)独立行走以及住院时间 治疗并发症：症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等35第三十五页，共五十八页。登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院(yyun)急诊科并接受静脉tPA治疗，其中
24、7621（22.4%）例NIHSS评分为5分或更低，5910例患者被入组轻度卒中亚组分析中36第三十六页，共五十八页。治疗并发症的发生率较低：1.8%出现颅内出血 0.2%出现致命性或严重全身性出血 1.8%出现其他严重并发症 2.4%出现不明原因的并发症 仅1.3%的患者死亡，但出院时近1/3的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接(zhji)回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响37第三十七页，共五十八页。年长、糖尿病和黑人患者(hunzh)的预后更差 年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性 轻度卒中患者功能
25、预后较差的解释NIHSS得分(d fn)较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSS评分较低，但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关38第三十八页，共五十八页。以往有很多研究表明：扩大tPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元 尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响 鉴于轻度卒中患者治疗的显著(xinzh)比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSS得分患者接受静脉重组tPA治疗的安全性提供了保障39第三十九页，共五十八
26、页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital40纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验 筛选溶栓治疗(zhlio)患者的策略 缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第四十页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital41诊断(zhndun)和临床表现 诊断卒中所需信息1.发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？2.定位：病变的解剖部位在哪里？最有价值的信息：1.生物学信息-既往病史、现病史、个人史及家族史2.既往卒中或TIA的表现及性质3.卒中发生时患者的状态(zhungti)4.急性期病程变化
27、及进展（卒中是否突然发生，且在短时间内症状达到高峰？在卒中发生后症状是好转、加重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）5.伴随症状：如头痛、呕吐及意识水平下降等第四十一页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital42疾病早期(zoq)进展过程123 4 5小时(xiosh)20406080100剩余(shngy)功能的百分比(%)1 2 3 4520406080100剩余功能的百分比(%)1 234 520406080100剩余功能的百分比(%)第四十二页，共五十八页。北京大学第三医院Peki
28、ng University Third Hospital43影像学和实验室检查(jinch)1.脑部病灶(bngzo)是出血性还是缺血性？是否与非血管性卒中样疾病有关？2.脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何？3.血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血管病变及脑灌注异常与病灶有何关系？4.脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起？5.患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患有癫痫？第四十三页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital44发病(f bng)时间 患者最后被看到正常的时间 需仔细询问(xnwn)判别第四十四页，共五十八页。北
29、京大学第三医院Peking University Third Hospital45缺血的早期(zoq)征象von Kummer et al.Radiology 1997;205(2):327333.von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195脑沟消失(xiosh)高密(o m)征豆状核模糊岛叶带消失第四十五页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital46静脉rt-PA溶栓治疗(zhlio)的出血并发症的结果研究项目 时间窗（小时）症状性脑出血（sICH）3个月的死亡率3个月的独立生活率NIN
30、DS 3 10.9%17%47.2SITS-MOST 3 7.3%11.3%54.8%ECASS I 6 24.9%22.3%41.6%ECASS II 6 8.5%10%40.3%ATLANTIS 35 6.9%17.3%34%ECASS III 34.5 2.4%7.7%52.4%IST-3 6 7%第四十六页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital47急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险(wixin)因素临床因素 生化标记物 影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高 CT上早期缺血改变卒中严重度、联合抗血小
31、板的使用红细胞增多、血小板计数低基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应男性、肥胖、年龄 基质金属蛋白酶升高 腔梗的存在、治疗前DWI病灶体积糖尿病、既往卒中 钙结合蛋白升高 PWI上血流灌注少血压高 早期纤维蛋白原降解凝血病血脑屏障破坏房颤、充血性心脏衰竭MRI上有微出血或白质疏松第四十七页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital48溶栓前评价(pngji)ABC 确证发病时间 评价意识水平、神经功能缺损NIHSS 评价卒中发病前残疾状况 尽快预约急诊CT 开放肘正中IV通道血化验（排除低血糖）,CBC(Plts),Lytes,BUN,Glu
32、cose,INR,PTT 有无特殊药物治疗如华法林 患者(hunzh)体重(实测/估计)启动溶栓路径第四十八页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital49溶栓前评价(pngji)及处理 开放肘正中IV两条通道#1:“tPA专用线”注射后盐水封管，同时用于抽血化验#2:“生命线”IV给药/液体 血压管理(gunl)维持SBP 185 mmHg&/or DBP 110 mmHg 患者家属教育、知情同意签署第四十九页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital50给药 rt-PA使用剂量为0.9
33、mg/kg，最大剂量为90mg;(0.6mg/kg，最大剂量为60mg).将总剂量的10，在注射器内混匀，缓慢静推，持续1 2分钟。将剩余的90，输液泵静点，持续1小时。记录输注开始(kish)及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。第五十页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital51配药(pi yo)及用药注意事项 勿将rt-PA与其他药物混合 勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管 所有患者必须在心脏监护下用药(yn yo)rt-PA溶解后需在常温下8h内应用，冰箱保存下24h内应用。第五十一页，共五十八页。北京大学第三医院Pekin
34、g University Third Hospital52一般(ybn)处理 密切监测BP 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h不使用阿司匹林(s p ln)或抗凝制剂第五十二页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital53溶栓监测(jin c)溶栓期间密切监测神经功能状态,BP,HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 卒中小组或值班
35、医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血(ch xi)或全身出血(ch xi)征象 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT第五十三页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital54rt-PA输注过程(guchng)中注意事项 出现下列情况，停止输注:神经功能恶化：意识(y sh)水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加4 points）BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等第五十四页，共五十八页。北京大学第三医院Peking Universit
36、y Third Hospital55溶栓过程中症状恶化(hu)的处理 出血性转化 病情好转后又加重(jizhng)至溶栓前、甚至更重 病情无好转，反而进行性加重 其他并发症：癫痫发作 血压管理 脑水肿 血糖管理第五十五页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital56 更快的治疗，甚至在入院前 延长治疗时间窗，采用更先进的CT、MRI和超声技术，包括血管成像来更好地选择病人 与卒中中心远程联系 更新的溶栓剂 联合策略-静脉内和随后选择性动脉(dngmi)内溶栓 使用TCD相关技术提高溶栓水平 再灌注和神经保护多重结合 机械性再通与溶栓相配合溶栓
37、新策略第五十六页，共五十八页。北京大学第三医院Peking University Third Hospital5757谢谢(xi xie)！第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结1。GP b/a 抑制剂和其他血小板抑制剂。门诊（隐匿的独立门诊大夫）。24h 内不用阿司匹林或静脉肝素，可以用皮下肝素。脑平扫CT 和增强CT。无法做MRI 检查，应做头CT 检查。血压高（收缩压185mmHg 或舒张压110mmHg）。正在口服抗凝剂：INR 1.5 或PT 15 秒。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。症状早期进展和梗死扩大(kud)可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关。谢谢第五十八页，共五十八页。