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1、第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药 南京医科大学药理学系 心律失常分类心律失常分类 缓慢型缓慢型(100(100次次次次/分）分）分）分）房性早搏、心动过速、房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性早搏、室性心动过速、室性心动过速、心室颤动心室颤动。一、正常心肌的电生理基础一、正常心肌的电生理基础K+,Cl-Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance-85mV01234快反应细胞快反应细胞心房
2、肌、心室肌、希普细胞心房肌、心室肌、希普细胞慢反应细胞0340-40-80窦房结、房室结窦房结、房室结膜内-膜外+K+Ca2+Na+K+IfCa2+心律失常发生的机制心律失常发生的机制（一）冲动形成（一）冲动形成异常异常 1自律性自律性升高升高 异位起搏点自律性增加异位起搏点自律性增加 4相自相自动动除极除极 最大舒张电位最大舒张电位 阈电位阈电位 2后除极与触发活动后除极与触发活动 后除极后除极A.早后除极早后除极(early afterdepolarization,EAD)2或或3相相 Ca2+内流增多内流增多B.滞滞后除极后除极(delayed afterdepolarization,D
3、AD)4相相 Ca2+过多诱发过多诱发Na+短暂内流短暂内流 触发活动（触发活动（triggered activity）一个一个AP中继中继0相除极后所发生的除极相除极后所发生的除极后除极后除极引起引起的的异常冲动发放异常冲动发放A 早后除极与触发活动早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动 070/min80/minAB早后除极早后除极Ca2+超载超载滞滞后除极后除极（二）冲动传导（二）冲动传导异常异常1折返激动折返激动（reentry）一次一次冲动冲动下传后，又可顺着另一环行通路下传后，又可顺着另一环行通路折折回回再次兴奋原已兴奋过的心肌再次兴奋原已兴奋过的心肌折返激动
4、折返激动形成条件形成条件 A.解剖学环路解剖学环路 B.环路中各部位环路中各部位RP不一致不一致 C.环路中有传导性下降的部位环路中有传导性下降的部位折返激动（折返激动（reentryreentry）发生机制）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成抗心律失常药基本药理作用抗心律失常药基本药理作用（一）降低自律性（一）降低自律性 降低降低AP4相斜率相斜率 R拮抗药拮抗药 提高提高AP发生阈值发生阈值 钠通道、钙通道阻滞药钠通道、钙通道阻滞药 增加静息膜电位绝对值增加静息膜电位绝对值 腺苷和乙酰胆碱腺苷和乙酰胆碱 延长延长APD 钾通道阻滞药钾通道阻滞药2.减少后除极减少后除极 减少滞减少滞后除极
5、后除极 钠通道、钙通道阻滞药钠通道、钙通道阻滞药 减少早后除极减少早后除极 缩短缩短APD药药3.消除折返消除折返（1）改变传导性）改变传导性 钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和R拮抗药拮抗药（2）延长）延长ERP 钠通道、钾通道阻滞药钠通道、钾通道阻滞药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药（三）延长复极过程（三）延长复极过程 APD及及ERP（四）阻滞钙通道（四）阻滞钙通道作用机制作用机制及分类及分类二、二、类类受体阻断药受体阻断药 代表药：普萘洛尔代表药：普萘洛尔 三、三、类类钾通道阻滞钾通道阻滞药药代表药：胺碘酮代表药：胺碘酮 四、四、类类钙拮抗药钙拮抗药代表药：维拉帕米代表药：维拉帕米 一、一、类类钠
6、通道阻滞药钠通道阻滞药1.A类类 适度：适度：110s奎尼丁等奎尼丁等2.B类类 轻度：轻度：10s氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮（一）阻滞钠通道（一）阻滞钠通道（二）阻断心脏（二）阻断心脏受体受体常用抗心律失常药常用抗心律失常药一、一、A类药类药适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道适度减少除极时适度减少除极时Na+内流内流降低降低0相相Vmax延长复极过程，以延长复极过程，以延长延长ERP更显著更显著奎尼丁（奎尼丁（quinidine）药理作用药理作用 普肯野纤维普肯野纤维/工作肌工作肌1降低自律性降低自律性 减少减少Na+内流内流 2减慢传导速度减慢传导速度 降低降低0相相Vmax 3延长不应期
7、延长不应期 减少减少K+外流外流 延长延长ERP和和APD 4对植物神经的影响对植物神经的影响 抗抗M胆碱受体和抗胆碱受体和抗受体受体5.减少减少a+内流内流 临床应用临床应用广谱广谱：房扑、房颤：房扑、房颤最重要的转律药最重要的转律药转律前转律前:+强心强心苷苷减慢心室频率减慢心室频率转律后转律后:维持窦性节律维持窦性节律不良反应不良反应1.金鸡纳反应金鸡纳反应胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、视觉障中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、晕厥及谵妄碍、晕厥及谵妄2.心脏毒性：低血压、室内传导阻滞心脏毒性：低血压、室内传导阻滞3.抗
8、胆碱：抗胆碱：加快房室传导加快房室传导+强心苷、强心苷、R阻断药等阻断药等 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）药理作用特点：药理作用特点：对心肌的直接作用对心肌的直接作用奎尼丁奎尼丁红斑狼疮综合征红斑狼疮综合征B类药类药轻度阻滞钠通道药轻度阻滞钠通道药轻度阻滞钠通道（激活和失活态）轻度阻滞钠通道（激活和失活态）轻度降低轻度降低0相相Vmax抑制抑制4相相Na+内流内流促促K+外流，缩短复极过程，以外流，缩短复极过程，以缩短缩短APD更更显著显著 降低降低自律性自律性利多卡因利多卡因lidocaine药理作用药理作用 作用于希作用于希-普系统普系统抑制抑制Na+内流，促进内流，促
9、进K+外流外流 1.降低自律性降低自律性 普肯野纤维普肯野纤维2.传导速度传导速度 细胞外高细胞外高K+时减慢传导时减慢传导3.缩短不应期缩短不应期 相对延长相对延长ERP 临床应用临床应用窄谱：室性心律失常窄谱：室性心律失常首选药：急性心梗致室性心律失常首选药：急性心梗致室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常特别适用于危急病例特别适用于危急病例苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium）仅作用于希仅作用于希-普系统普系统阻滞失活态钠通道阻滞失活态钠通道与强心苷竞争与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，抑制强心苷酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极中
10、毒所致的迟后除极首选药：强心苷中毒所致心律失常首选药：强心苷中毒所致心律失常（三）（三）C类药物类药物重度阻滞钠通道重度阻滞钠通道明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道显著降低显著降低0相相Vmax，减慢传导速度明显，减慢传导速度明显对复极过程影响很少对复极过程影响很少普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone,心律平）心律平）明显降低自律性，减慢传导明显降低自律性，减慢传导 奎尼丁奎尼丁延长延长APDAPD、ERPERP 延长延长ERPERP临床应用临床应用限用于危及生命的心律失常限用于危及生命的心律失常二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药阻断阻断受体受体膜稳定膜稳定普萘洛尔普萘洛尔药
11、理作用药理作用1降低自律性降低自律性 降低儿茶酚胺所致的迟后除极降低儿茶酚胺所致的迟后除极2传导速度传导速度 减慢房室结减慢房室结3.不应期不应期 延长房室结延长房室结ERP临床应用临床应用与交感神经兴奋有关的各种窦性心律失常与交感神经兴奋有关的各种窦性心律失常室上性心律失常：室上性心律失常：+强心苷强心苷:减慢房颤、房扑及阵发性室上性心动减慢房颤、房扑及阵发性室上性心动过速的心室率过速的心室率不良反应不良反应致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭影响脂代谢和糖代谢影响脂代谢和糖代谢反跳反跳阿替洛尔阿替洛尔 阻断阻断1受体受体 长效长效 糖尿病和哮喘患者糖
12、尿病和哮喘患者艾司洛尔艾司洛尔 阻断阻断1受体受体 短效短效 三、三、III类药类药延长延长APD的药物的药物延长延长APD和和ERP:不依赖于心率的快慢不依赖于心率的快慢无翻转使用依赖性无翻转使用依赖性 心率快心率快,延长延长APD作用不明显作用不明显;心率慢心率慢,延长延长APD作用明显作用明显非竞争性拮抗非竞争性拮抗、受体，扩张血管平滑肌受体，扩张血管平滑肌胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）药理作用药理作用1自律性自律性 阻滞阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗通道及拮抗、受体受体 2传导速度传导速度 减慢房室结和普肯野纤维减慢房室结和普肯野纤维3.不应期不应期 明显明显 阻滞阻滞N
13、a+、K+、Ca2+通道通道 临床应用临床应用各种室上性和室性心律失常各种室上性和室性心律失常 不良反应不良反应心血管反应：窦性心动过缓心血管反应：窦性心动过缓褐色微粒沉着褐色微粒沉着甲亢或甲减甲亢或甲减引起间质性肺炎，形成肺纤维化引起间质性肺炎，形成肺纤维化索他洛尔（索他洛尔（sotalol）选择性阻断选择性阻断Ikr，强效，强效受体阻断药受体阻断药降低自律性，减慢房室结传导：阻断降低自律性，减慢房室结传导：阻断R明显延长明显延长APD及及ERP：阻断：阻断Ikr各种严重室性心律失常各种严重室性心律失常四、四、类药类药 钙拮抗药钙拮抗药 阻滞阻滞L-钙通道（激活和失活态）钙通道（激活和失活态
14、）抑制依赖于抑制依赖于Ca2+的动作电位的动作电位减慢房室结的传导速度减慢房室结的传导速度维拉帕米维拉帕米 1自律性自律性2传导速度传导速度 房室结房室结 3.不应期不应期 延长延长ERP临床应用临床应用首选药物：静注治疗阵发性室上性心动过速首选药物：静注治疗阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者尤其是伴高血压、冠心病者药物相互作用药物相互作用不与不与受体阻断药合用受体阻断药合用+地高辛：增加其血药浓度地高辛：增加其血药浓度 快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的药物选用 1窦性心动过速：窦性心动过速：R 阻断药或阻断药或Ver2房颤或房扑：房颤或房扑：转律用奎尼丁，预防复转律用奎尼丁，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。3房早：普萘洛尔房早：普萘洛尔4阵发性室上性心动过速：维拉帕米阵发性室上性心动过速：维拉帕米5室早：普鲁卡因胺、丙吡胺、急性心梗室早：普鲁卡因胺、丙吡胺、急性心梗宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠要点回顾要点回顾掌握抗心律失常药物的分类掌握抗心律失常药物的分类掌掌握握利利多多卡卡因因、普普萘萘洛洛尔尔、胺胺碘碘酮酮的的药药理理作用和临床应用作用和临床应用掌握维拉帕米的临床应用掌握维拉帕米的临床应用