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1、2525.抗心律失常药抗心律失常药 正常心律是心脏协调而有规律地收缩、正常心律是心脏协调而有规律地收缩、舒张，从而保证顺利完成泵血功能。舒张，从而保证顺利完成泵血功能。心脏舒缩活动节律异常即为心律失常心脏舒缩活动节律异常即为心律失常（cardiac arrhythmias）心律失常心律失常缓慢型缓慢型快速型快速型窦性过缓窦性过缓传导阻滞传导阻滞房性心动过快房性心动过快室性心动过快室性心动过快阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素早搏早搏过速过速颤动颤动25.抗心律失常药抗心律失常药心肌细胞心肌细胞工作细胞工作细胞自律细胞自律细胞快快反应细胞反应细胞慢慢反应细胞反应细胞25.抗心律失常药抗心律失常
2、药 251 心肌电生理心肌电生理 2511心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位 1.心肌细胞的心肌细胞的AP:(1)快反应细胞快反应细胞;由由Na+内流所致内流所致;去极迅去极迅速，传导速度快，静息电位高速，传导速度快，静息电位高(-80一一-95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。反应电位。25.抗心律失常药抗心律失常药(2)慢反应细胞慢反应细胞:由由Ca2+内流而致内流而致，去极速度慢，传导，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低速度亦慢，静息电位低(-50-70mV)，属，其动属，其动作电位称为慢反应电位作电位称为慢反应电位(图图25-1A)。2.心肌细胞
3、心肌细胞RP:心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。化状态，所测的电位差为静息膜电位。3.AP分为分为5期期 即即0、1、2、3、4期。期。0期为去极过程，期为去极过程，1、2、3期为复极过程。期为复极过程。25.抗心律失常药抗心律失常药 0期期快快Na通道被激活：大量通道被激活：大量Na 内流内流 0期上升最大速度期上升最大速度(Vmax)表示兴奋传导速度。表示兴奋传导速度。1期期(复极早期复极早期)短暂短暂K外流外流。2期期(平台期平台期)L型型Ca2+内流内流；Na慢慢通道内流；通道内流；钾外流钾外流；Na-
4、Ca2+交换。交换。3期期(复极末期复极末期)K 外流外流增多。增多。4期期 (静息期静息期)此期心肌细胞膜上此期心肌细胞膜上Na-K 泵泵工工作。作。25.抗心律失常药抗心律失常药图图25-1A心室肌和窦房结的动作电位心室肌和窦房结的动作电位25.抗心律失常药抗心律失常药 2512膜反应性膜反应性 膜反应性膜反应性(membrane responsiveness)是是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。现的去极反应。膜反应性是决定传导速度膜反应性是决定传导速度的重要因素的重要因素(图图25-2)。25.抗心律失常药抗心律失常药 图图25-2膜
5、反应曲线膜反应曲线 正正常常奎奎尼尼丁丁6003001007550mVv/s25.抗心律失常药抗心律失常药25.1.3 有效不应期有效不应期 心肌去极后，必需复极到心肌去极后，必需复极到-60mV，受到刺激能受到刺激能发生传播性兴奋，发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期段时间间隔称有效不应期(effective refractory period,ERP)有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不应期的不一致，均易形成折返激动。应期的不一致，均易形成折返激动。抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，抗心律失
6、常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。使冲动落入有效不应期。25.抗心律失常药抗心律失常药心律失常心律失常发生机制发生机制连续折返（心动过速）连续折返（心动过速）冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常正常自律正常自律机制改变机制改变异常自律异常自律机制形成机制形成单纯传导障碍（减慢、阻滞）单纯传导障碍（减慢、阻滞）折返激动折返激动并行心律并行心律自律自律细胞细胞4期期除极速度除极速度RP阈电位阈电位 非自律细胞非自律细胞（RP90）。但对房性早搏稍差。）。但对房性早搏稍差。不良反应不良反应1.安全范围较大。安全范围较大。2.长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响长期用药
7、可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。视力，停药后逐渐消失。25.抗心律失常药抗心律失常药3.长期用药有引起甲亢趋向，长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲也可引起甲状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化。状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化。4.近来发现此药能近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室颤。过速或室颤。25.抗心律失常抗心律失常药药九、索他洛尔（九、索他洛尔（sotalol）非选择性非选择性受体阻断剂；抑制受体阻断剂；抑制K通道通道1.对正常和缺血心肌均有对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值提
8、高室颤阈值的作用。的作用。2.QRS间期无明显变化。但间期无明显变化。但Q-Tc间期显著延长间期显著延长。3.口服几乎完全吸收，口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应无肝脏首关效应，生物利用度，生物利用度90%一一100%。4.治疗快速室性心律失常治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有，对房性心律失常如房颤亦有效。效。25.抗心律失常药抗心律失常药5.不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此更更适用安置自动复律除颤器适用安置自动复律除颤器(lCD)后的辅助后的辅助治疗。治疗。6.过量使用可引起早后除极和触发活动，过量使用可引起早后除极和触发活动，并导并导致
9、尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易发生。其他不良反应见笫不全者易发生。其他不良反应见笫11章抗肾章抗肾上腺素药。上腺素药。25.抗心律失常药抗心律失常药十、维拉帕米十、维拉帕米(verapamil)窄谱抗心律失常药（窄谱抗心律失常药（阻滞慢钙通道阻滞慢钙通道）药理作用药理作用1.减慢窦房结、房室结传导性减慢窦房结、房室结传导性，终止房室结的折返，终止房室结的折返激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快。激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快。2.降低其自律性降低其自律性3.延长延长ERP（抑制平台期钙内流）抑制平台期钙内流）25.抗心律失常药抗心律失常
10、药 应应 用用1.治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好效果好。亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类。亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的室性早搏有效。药物中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上阵发性室上性心动过速应首选此药性心动过速应首选此药，静脉注射后，数分，静脉注射后，数分钟内即可停止发作。钟内即可停止发作。2.治疗治疗房颤仅减慢心室率房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。，难以恢复窦性心律。25.抗心律失常药抗心律失常药不良反应不良反应 1.口服较安全口服较安全，静脉给药还可能引起血压降低，静脉给药还可能引起血压降低，暂时窦性停搏，合用普萘洛小更
11、易发生。暂时窦性停搏，合用普萘洛小更易发生。2.病窦综合征，病窦综合征，一一度房室传导阻滞、心功度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人能不全、心源性休克病人禁用禁用。3.老年人，肾功能不良者慎用。老年人，肾功能不良者慎用。25.抗心律失常药抗心律失常药254 抗心律失常药的临床选用抗心律失常药的临床选用 临床上心律失常主要分为缓慢型和快速临床上心律失常主要分为缓慢型和快速型两类，前者选用阿托品、异丙肾上腺素型两类，前者选用阿托品、异丙肾上腺素等治疗。快速型心律失常的用药应根据心等治疗。快速型心律失常的用药应根据心律失常的类型、病人不同的病理生理状态律失常的类型、病人不同的病理生理状态选用选
12、用。25.抗心律失常抗心律失常药药1.窦性心动过速窦性心动过速：需要治疔时可采用：需要治疔时可采用受体阻断剂或受体阻断剂或维拉帕米。维拉帕米。2.房早房早:一般不需要药物治疗一般不需要药物治疗3.阵发性房速阵发性房速：可采用：可采用受体阻断剂或维拉帕米等。受体阻断剂或维拉帕米等。4.房扑、房颤房扑、房颤（1）转律用奎尼丁、胺碘酮；转律用奎尼丁、胺碘酮；（2）减慢室率用）减慢室率用受体阻断剂、维拉帕米；受体阻断剂、维拉帕米；（3）防止复发用奎尼丁、丙吡胺。）防止复发用奎尼丁、丙吡胺。25.抗心律失常药抗心律失常药5.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:用具有延长房室结不应期的药物，终止用具
13、有延长房室结不应期的药物，终止心律失常的发作。心律失常的发作。（1 1）急性发作首选维拉帕米急性发作首选维拉帕米，受体阻断剂等。受体阻断剂等。（2 2）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。25.抗心律失常药抗心律失常药6.6.室性早搏室性早搏:可选用任何一种可选用任何一种 l l类抗心律失常药、类抗心律失常药、如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因。心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因。7.7.非持续性室性心动过速非持续性室
14、性心动过速:可选用任何一种可选用任何一种 I I类类抗心律失常药。特别是抗心律失常药。特别是 ICIC类很有效。类很有效。8.8.室颤室颤:转律可选用转律可选用 I I类抗心律失常药利多卡因、类抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺和普鲁卡因胺和类抗心律失常药如胺碘酮。类抗心律失常药如胺碘酮。25.抗心律失常药抗心律失常药抗抗心律失常的致心律失常作用心律失常的致心律失常作用 抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用，最抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用，最常见室速，最严重常见室速，最严重Tdp。世界多中心临床试验结果表明：世界多中心临床试验结果表明：1.IA类奎尼丁治疗房颤，可致奎尼丁晕厥，故一般类奎尼丁治疗房颤，可致奎尼丁晕厥，故一般心律失常已少用心律失常已少用IA类。类。2.Ic类抗类抗心律失常药治疗心梗恢复期有症状的频发心律失常药治疗心梗恢复期有症状的频发室早，其总病死率比安慰剂组高室早，其总病死率比安慰剂组高2.3倍。倍。3.某些某些类抗心律失常药（索他洛尔）因过度延长类抗心律失常药（索他洛尔）因过度延长APD易诱发触发活动，甚至易诱发触发活动，甚至Tdp，应严格掌握适应证应严格掌握适应证并慎用。并慎用。