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1、社区高血压及社区高血压及2型糖尿病型糖尿病病例管理规范病例管理规范设计思路高血压控制现状高血压控制现状全国高血全国高血压控制情况控制情况 2002 199118岁以上居民患病率以上居民患病率 18.8%12.2%知知晓率率 30.2 26.6%治治疗率率 24.7 12.2%控制率控制率 6.1 2.9%问问 题题为什么控制效果不好？什么控制效果不好？能不能做好？能不能做好？如何做？如何做？慢性病控制面临的主要问题慢性病控制面临的主要问题理理想想化化的的防防治治理理念念与与社社会会优先先需需求求发生生严重冲突。重冲突。由于筹由于筹资机制不完善，在条条管理、条机制不完善，在条条管理、条块分割的管
2、理服分割的管理服务体制下体制下,部部门利益和公共利益和公共责任任发生生严重冲突重冲突,使使许多公共多公共卫生任生任务不能不能有效利用社区有效利用社区卫生服生服务平台。平台。降低了疾病降低了疾病控制效率和效力。控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题慢性病控制面临的主要问题专科科化化的的、防防治治脱脱节的的控控制制模模式式，防防治治效效果有限。果有限。缺缺乏乏相相应的的社社区区卫生生服服务适适宜宜技技术和和相相关关的技的技术标准，医准，医疗质量得不到保障。量得不到保障。“以人以人为本本”的理念停留在管理者和服的理念停留在管理者和服务者口者口头上，没有上，没有转化化为实际行行动只有只有责任，没有有
3、效激励。任，没有有效激励。规范应回答的问题规范应回答的问题专科医生和社区医生如何分工？科医生和社区医生如何分工？确定社区医生的培养方向是什么？确定社区医生的培养方向是什么？如何如何实现慢性病的目慢性病的目标管理？管理？如何如何实现综合防治，提高合防治，提高综合防治效果？合防治效果？如如何何实现社社区区慢慢性性病病管管理理实现可可持持续发展展？为什么选择高血压为什么选择高血压&糖尿病糖尿病发病率高病率高增增长速度快速度快并并发症多症多致残致死率高致残致死率高主主动控制效果突出控制效果突出先期探索，先期探索，积累累经验争论的问题争论的问题一个城市的社区慢性病管理一个城市的社区慢性病管理规范：范：发
4、现社区的高血社区的高血压病人病人为高血高血压患者建立健康档案患者建立健康档案将有关信息上将有关信息上报区区CDC对患者患者进行健康教育行健康教育要达到什么目要达到什么目标？基本原则基本原则 突出以人突出以人为本的思想，关注服本的思想，关注服务对象和服象和服务的提供者的根的提供者的根本利益。本利益。贯彻预防防为主的方主的方针，注重防治，注重防治结合、医合、医护结合。合。注重注重规范化建范化建设，避免条，避免条块分割管理服分割管理服务模式，模式，强调特殊特殊性和普遍性的性和普遍性的结合，提高服合，提高服务质量。量。根据根据优先先权原原则，依需求重点控制，依需求重点控制充分利用社区充分利用社区卫生服
5、生服务平台。平台。问问 题题概念概念问题慢性病管理慢性病病例管理？慢性病管理慢性病病例管理？何何谓卫生服生服务中以人中以人为本的思想？本的思想？看人看病看人看病成功先决条件是什么？成功先决条件是什么？走好第一步制定一个好的走好第一步制定一个好的计划。划。策略分析策略分析医院做什么？医院做什么？诊断，治断，治疗方案制定，重症方案制定，重症抢救，治救，治疗医院的医院的优势是什么？是什么？专科医生，科室科医生，科室齐全，全，设备好，技好，技术威信高威信高医院的劣医院的劣势是什么？是什么？病人多，医患关系淡薄，病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患科化程度太高，患者不方便，者不方便，费用高，防治分离
6、用高，防治分离策略分析策略分析CHSCHS优势是什么？是什么？病人相病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生庭医生CHSCHS的劣的劣势是什么？是什么？费用也不低，科室不全，用也不低，科室不全，设备差，技差，技术威信低。威信低。CHSCHS做什么？做什么？诊断？治断？治疗方案制定？重症方案制定？重症抢救？治救？治疗？如何如何实施差异化施差异化战略？略？设计原则设计原则抓住血抓住血压值、血糖、血糖值是否正常是否正常这一主要矛一主要矛盾，提高血盾，提高血压、血糖控制率、血糖控制率为目目标切入点：提高患者的治切入点：提高患者的治疗依从性。依从性。充分考充分考虑到
7、社区到社区卫生服生服务机构的机构的现状状人人员素素质和医和医疗设备状况状况满足不了高血足不了高血压联盟、盟、糖尿病学会的要求糖尿病学会的要求设计原则设计原则分清社区医分清社区医务人人员和和专科医院医生的科医院医生的职责社区病例管理社区病例管理专科确科确诊，高危病例和疑，高危病例和疑难病例病例诊治治不以将全科医生培养成高血不以将全科医生培养成高血压、糖尿病、糖尿病专科医生科医生为目的。目的。设计原则设计原则强调优先需求，以先需求，以现患病例个案的管理患病例个案的管理为主要手段。主要手段。提供基本的医提供基本的医疗卫生服生服务，促，促进高血高血压和和糖尿病的糖尿病的综合管理合管理提高管理效力，降低
8、管理成本，控制医提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用用社区高血压病例管理基本条件社区高血压病例管理基本条件确定适度目确定适度目标提高治提高治疗率和控制率。率和控制率。利用利用现有工作有工作资源，源，组织高效的高效的团队建立全科医生，社区建立全科医生，社区护士士团队设计一个合理的流程、一个合理的流程、明确分工明确分工病例管理流程病例管理流程建立成功激励机制建立成功激励机制服服务量、服量、服务质量、患者量、患者满意度意度能实现目标吗？能实现目标吗？适度的目标（社会目标和适度的目标（社会目标和经济目标有机结合）经济目标有机结合）能获得所需的资源吗？能获得所需的资源吗？满足不同部门需求满足不同部门
9、需求满足不同条件机构和人员满足不同条件机构和人员的工作条件的工作条件能保证质量吗？能保证质量吗？技术流程、规范科学合理技术流程、规范科学合理医生护士会满意吗？医生护士会满意吗？有利于机构和人员能力建有利于机构和人员能力建设、自我价值的实现和社区设、自我价值的实现和社区健康促进健康促进社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图方案既往实施效果方案既往实施效果管理人群血压下降显著管理人群血压下降显著方案既往实施效果方案既往实施效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药8935
10、39.33250.3424P0.0001 服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)方案既往实施效果方案既往实施效果患者患者药品品购买情况与血情况与血压控制的关系控制的关系(中关中关村社区村社区)人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)全程足量购药全程足量购药20515776.59未全程足量购药未全程足量购药1078175.70未在中心购药未在中心购药24515764.0829.9307P 0.0070方案既往实施效果方案既往实施效果不同高血不同高血压预防和控制适宜技防和控制适宜技术的患者控的患者控制率和医制率和医疗费用比用比较（2002年）年）门诊组门
11、诊组月坛社区月坛社区中关村社区中关村社区玉林社区玉林社区患者例数患者例数617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用医疗费用（元（元/人人/年）年）1890868560234管理前后血压控制情况管理前后血压控制情况（成都，（成都，2004）方案既往实施效果方案既往实施效果例数例数管理前血管理前血压压控控制率制率管理后血管理后血压压控控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001在在CHS实施病例管理成功的要点实施病例管理成功的要点运用差异化运用差异化战略略 病例管理病例管理 VS 疾病疾病诊疗 服服务规范
12、化范化 VS 服服务自主化自主化主主动服服务 VS 被被动服服务一一对一服一服务模式模式 VS 陌生服陌生服务模式模式随随访 VS 一次性一次性服服务成功激励机制成功激励机制 VS 自主激励自主激励影响中关村社区患者高血压控制的多因素影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果回归结果参数参数估计值估计值标准误标准误P值值OR值值95%可信区间可信区间年龄年龄 0.38590.19540.0483 1.471(1.0032.157)基线血压基线血压1.28330.24890.0001 3.609(2.2165.877)遵医行为遵医行为0.69740.23280.00272.00
13、9(1.273 3.170)饮食饮食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)饮酒饮酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)随访随访1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)随访随访(玉玉林）林）2.62690.45590.000113.831(5.65933.804)能不能可持续发展？能不能可持续发展？一万人口的社区有多少高血一万人口的社区有多少高血压病人。病人。一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名患者多少元？20的利的利润55000元（不含元（不含检查费等）等）1000名患者名患者带来
14、的来的间接效接效应？提高利用率？提高利用率？患其他病的患其他病的时候？候？亲戚朋友患病？戚朋友患病？管理管理1000名患者困名患者困难吗？能不能可持续发展？能不能可持续发展？玉林社区玉林社区卫生服生服务中心中心现在的情况：在的情况：管理高血管理高血压患者患者1630人人 糖尿病患者糖尿病患者410人人参与高血参与高血压、糖尿病病例管理工作、糖尿病病例管理工作医生医生6人人 护士士8人人规范化管理率范化管理率 65 规范化管理人群中，高血范化管理人群中，高血压控制率控制率74.59 糖尿病糖尿病82.86常住人口常住人口 47000人，成都市高人，成都市高血压患病率血压患病率4.63 糖尿病糖尿
15、病1.09推算患推算患病人数病人数管理率管理率（管理的病例数（管理的病例数/推算的患病人数）推算的患病人数）控制满意人控制满意人数数（管理的人（管理的人数数控制率）控制率）控制率控制率(管理病例中控制管理病例中控制满意的人数满意的人数/推算推算的患病人数的患病人数)高血压高血压217674.979036糖尿病糖尿病51280.022043社区高血压病例管理的管理机制社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例发现和随和随访患者路径患者路径 契契约制制激励机制激励机制患者俱患者俱乐部部社区参与社区参与 为什么要有激励机制？为什么要有激励机制？人力人力资本的所有本的所
16、有权的自我属性的自我属性 公有公有组织中私中私产特征特征美国黑奴的自我美国黑奴的自我赎买（自由身）（自由身）-激励契激励契约与降低管制成本和提高效率与降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科学属性与社会科（疾病控制中的自然科学属性与社会科学属性学属性结合）合）目录目录图：高血：高血压病例管理流程病例管理流程图第一章第一章 社区高血社区高血压病例管理流程病例管理流程图及及说明明第一第一节 评估估 第二第二节 分分类第三第三节 处理理第二章第二章 社区高血社区高血压防治适宜技防治适宜技术第一第一节 高血高血压的非的非药物治物治疗第二第二节 高血高血压的的药物治物治疗第三第三节 合并其它疾病的合并
17、其它疾病的处理原理原则第四第四节 双向双向转诊原原则第五第五节 血血压的的测量量第三章第三章 社区慢性病病例管理工作方法社区慢性病病例管理工作方法第一第一节 人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法第二第二节 计算机算机软件系件系统管理方法管理方法第三第三节 病例管理的病例管理的经验和建和建议附附录一：一：记录表表附附录二：常用二：常用单位位换算算社区卫生服务机构任务社区卫生服务机构任务高血高血压/糖尿病糖尿病筛查。发现可疑患者可疑患者转诊到上到上级医院就医院就诊。实施施专科医生的治科医生的治疗方案，并方案，并对患者患者进行行随随访，提高，提高药物治物治疗及非及非药物治物治疗依从性。依从性。及
18、及时发现并并发症、症、药物副作用。物副作用。发现特殊特殊问题及及时转诊。随访方式随访方式患者到社区患者到社区卫生服生服务机构就机构就诊社区医生到患者家中出社区医生到患者家中出诊电话随随访重点：主重点：主动与患者取得与患者取得联系系随访时间随访时间紧急急转诊一周内随一周内随访出出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症加重症加重两周内随两周内随访血血压/血糖控制不血糖控制不满意或出意或出现药物副作用物副作用两周两周时随随访若情况未改善，若情况未改善，转诊两周内随两周内随访控制控制满意意一个月一个月时随随访人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的：针对有些地区没有配置有些地区没有
19、配置计算机算机电子病子病历管管理系理系统，为了弥了弥补这些地区没有些地区没有计算机系算机系统辅助的弱点，助的弱点，进而有效地按照社区高血而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，病例管理手册开展工作，对病人病人进行有行有效地管理，我效地管理，我们提供下列措施以供参考。提供下列措施以供参考。管理工作流程管理工作流程准准备工作工作:文件袋文件袋 每人一个每人一个患者基本情况表患者基本情况表 每人一份每人一份 高血高血压或糖尿病患者年或糖尿病患者年检表表 每人每年一每人每年一份份高血高血压或糖尿病患者随或糖尿病患者随访表表 每人每月一每人每月一份份有有31个小格子的开口文件盒，并按个小格子的开口文
20、件盒，并按131标明日期明日期 管理工作流程管理工作流程健康档案健康档案颜色分色分类 患者基本情况表患者基本情况表 粉粉红色色高血高血压年年检表表 蓝色色高血高血压随随访表表 绿色色糖尿病年糖尿病年检表表 橙色橙色糖尿病随糖尿病随访表表 黄色黄色管理工作步骤管理工作步骤初次就初次就诊：在患者初次来社区在患者初次来社区卫生服生服务中心（站）就中心（站）就诊时，向患者向患者发放家庭医生服放家庭医生服务卡。卡。为每位病人准每位病人准备文件文件夹/袋，在文件袋，在文件夹表面填写病表面填写病人的病人的病历号、姓名、性号、姓名、性别、住址等，用以存放患、住址等，用以存放患者健康档案。者健康档案。填写居民基
21、本情况表和年填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文表，填写好后放入文件袋中。件袋中。与病人与病人约定下一次就定下一次就诊时间，并准，并准备一一张随随访表表填上姓名等基本信息，放入下次就填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期日期对应的的文件柜格子里。文件柜格子里。管理工作步骤管理工作步骤随随访：从文件柜当天从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年的格子里拿出患者的年检表表或随或随访表。表。填写本次就填写本次就诊的信息（的信息（进行行评估估时填写年填写年检表，表，进行随行随访时填写随填写随访表），填写好后放入文件表），填写好后放入文件袋中。袋中。与患者与患者约定下次随定下次随访日期，准日期，准备一一
22、张新的随新的随访表，将表，将该日期和患者的病日期和患者的病历号、姓名等填入新号、姓名等填入新随随访表中，然后将表中，然后将该表放入文件柜相表放入文件柜相应日期的日期的格子中。格子中。注意：注意：每天医生要完成的就每天医生要完成的就诊病例都存放于文件病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血医生需要按照社区高血压病例管理手册主病例管理手册主动随随访病人，保病人，保证病人治病人治疗的的连续性。性。回去要做的工作回去要做的工作省内培省内培训：社区社区卫生服生服务中心：管理者和中心：管理者和业务骨干骨干社区社区卫生服生服务站：站：业务骨干骨
23、干技技术指指导各省培各省培训2006年年6月底前月底前开展高血开展高血压、糖尿病病例管理、糖尿病病例管理7月月12月月监测2个中心，个中心，2个站个站2006年年12月月完成项目的评估工作完成项目的评估工作高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用 具体目标具体目标2006年管理人数年管理人数控制率控制率中心中心站站高血压病例高血压病例400人人200人人30糖尿病病例糖尿病病例200人人100人人15省内培训省内培训培培训对象：象：（各省具体人数（各省具体人数见后）后）每个每个项目省至少目省至少50%的社区的社区卫生服生服务中心中心4名名
24、以上（其中一名管理人以上（其中一名管理人员）和）和20%的社区的社区卫生生服服务站站2名以上在全科医生名以上在全科医生岗位上工作的医生位上工作的医生甘甘肃、陕西、广西、江西、安徽、西、广西、江西、安徽、贵州州培培训比比例例为80%的社区的社区卫生服生服务中心和中心和40%的社区的社区卫生服生服务站；站；海南、宁夏、青海海南、宁夏、青海培培训比例比例为100%的社区的社区卫生服生服务中心和中心和60%的社区的社区卫生服生服务站；站；西藏西藏培培训人数人数为50人人适宜技术应用适宜技术应用各参加培各参加培训社区社区卫生服生服务机构要机构要应用用社区社区高血高血压、糖尿病防控适宜技、糖尿病防控适宜技
25、术开展社区高开展社区高血血压、糖尿病的病例管理工作。、糖尿病的病例管理工作。中央将在每省中央将在每省选择2个社区个社区卫生服生服务中心和中心和2个社区个社区卫生服生服务站站作作为监测评估估对象。象。各省各省负责组织有关有关师资专家家对开展相关工开展相关工作的所有社区作的所有社区卫生服生服务机构机构进行行现场指指导。2006年年12月月完成项目的评估工作完成项目的评估工作高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用高血压、糖尿病社区预防控制适宜技术得到推广和应用 具体目标具体目标2006年管理人数年管理人数控制率控制率中心中心站站高血压病例高血压病例400人人200人人30糖尿病病例糖尿病病例200人人100人人15谢谢 谢谢!