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1、社区高血压及2型糖尿病病例管理规范-设计思路-Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望高血压控制现状高血压控制现状全国高血压控制情况全国高血压控制情况 2002 199118岁以上居民患病率岁以上居民患病率 18.8%12.2%知晓率知晓率 30.2 26.6%治疗率治疗率 24.7 12.2%控制率控制率 6.1 2.9%中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压
2、=140/90 mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资岁人群，中国资料为料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%问问 题题为什么控制效果不好？为什么控制效果不好？能不能做好？能不能做好？如何做？如何做？慢性病控制面临的主要问题慢性病控制面临的主要问
3、题理理想想化化的的防防治治理理念念与与社社会会优优先先需需求求发发生生严严重冲突。重冲突。由于筹资机制不完善，在条条管理、条块由于筹资机制不完善，在条条管理、条块分割的管理服务体制下分割的管理服务体制下,部门利益和公共责部门利益和公共责任发生严重冲突任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病降低了疾病控制效率和效力。控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题慢性病控制面临的主要问题专专科科化化的的、防防治治脱脱节节的的控控制制模模式式，防防治治效效果有限。果有限。缺缺乏乏相相应应的的社社区区卫卫生生服服务务适适宜宜技
4、技术术和和相相关关的技术标准，医疗质量得不到保障。的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本以人为本”的理念停留在管理者和服务的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动者口头上，没有转化为实际行动只有责任，没有有效激励。只有责任，没有有效激励。规范应回答的问题规范应回答的问题专科医生和社区医生如何分工？专科医生和社区医生如何分工？确定社区医生的培养方向是什么？确定社区医生的培养方向是什么？如何实现慢性病的目标管理？如何实现慢性病的目标管理？如何实现综合防治，提高综合防治效果？如何实现综合防治，提高综合防治效果？如如何何实实现现社社区区慢慢性性病病管管理理实实现现可可持持续续发发展展？
5、为什么选择高血压为什么选择高血压&糖尿病糖尿病发病率高发病率高增长速度快增长速度快并发症多并发症多致残致死率高致残致死率高主动控制效果突出主动控制效果突出先期探索，积累经验先期探索，积累经验争论的问题争论的问题一个城市的社区慢性病管理规范：一个城市的社区慢性病管理规范：发现社区的高血压病人发现社区的高血压病人为高血压患者建立健康档案为高血压患者建立健康档案将有关信息上报区将有关信息上报区CDC对患者进行健康教育对患者进行健康教育要达到什么目标？要达到什么目标？基本原则基本原则 突出以人为本的思想，关注服务对象和服务的提供者的根突出以人为本的思想，关注服务对象和服务的提供者的根本利益。本利益。贯
6、彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量。性和普遍性的结合，提高服务质量。根据优先权原则，依需求重点控制根据优先权原则，依需求重点控制充分利用社区卫生服务平台。充分利用社区卫生服务平台。问问 题题概念问题概念问题慢性病管理慢性病病例管理？慢性病管理慢性病病例管理？何谓卫生服务中以人为本的思想？何谓卫生服务中以人为本的思想？看人看病看人看病成功先决条件是什么？成功先决条件是什么？走好第一步制定一个好的计划。走好第一步制定一
7、个好的计划。策略分析策略分析医院做什么？医院做什么？诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗医院的优势是什么？医院的优势是什么？专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高医院的劣势是什么？医院的劣势是什么？病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离者不方便，费用高，防治分离策略分析策略分析CHSCHS优势是什么？优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生庭医生CHSCHS的劣势是什么？的劣势是什么？费用也不低，科室
8、不全，设备差，技术威信低。费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHSCHS做什么？做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？如何实施差异化战略？设计原则设计原则抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标血压控制率为目标切入点：提高患者的治疗依从性。切入点：提高患者的治疗依从性。充分考虑到社区卫生服务机构的现状充分考虑到社区卫生服务机构的现状人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟的要求的要求设计原则设计原则分清社区医务人员和专科医院医生的职责分清
9、社区医务人员和专科医院医生的职责社区病例管理社区病例管理专科确诊，高危病例和疑难病例诊治专科确诊，高危病例和疑难病例诊治不以将全科医生培养成高血压专科医生为不以将全科医生培养成高血压专科医生为目的。目的。设计原则设计原则强调优先需求，以现患病例个案的管理为强调优先需求，以现患病例个案的管理为主要手段。主要手段。提供基本的医疗卫生服务，促进高血压的提供基本的医疗卫生服务，促进高血压的综合管理综合管理提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用社区高血压病例管理基本条件社区高血压病例管理基本条件确定适度目标确定适度目标提高治疗率和控制率。提高治疗率和控制率。利用
10、现有工作资源，组利用现有工作资源，组织高效的团队织高效的团队建立全科医生，社区护士建立全科医生，社区护士团队团队设计一个合理的流程、设计一个合理的流程、明确分工明确分工病例管理流程病例管理流程建立成功激励机制建立成功激励机制服务量、服务质量、患者服务量、服务质量、患者满意度满意度能实现目标吗？能实现目标吗？适度的目标（社会目标和适度的目标（社会目标和经济目标有机结合）经济目标有机结合）能获得所需的资源吗？能获得所需的资源吗？满足不同部门需求满足不同部门需求满足不同条件机构和人员满足不同条件机构和人员的工作条件的工作条件能保证质量吗？能保证质量吗？技术流程、规范科学合理技术流程、规范科学合理医生
11、护士会满意吗？医生护士会满意吗？有利于机构和人员能力建有利于机构和人员能力建设、自我价值的实现和社区设、自我价值的实现和社区健康促进健康促进社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图方案既往实施效果方案既往实施效果管理人群血压下降显著管理人群血压下降显著方案既往实施效果方案既往实施效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33250.3424P0.0001 服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)方案既往实施效果方案既往实施效果患者药品购买情况与血压控制的关系患者药
12、品购买情况与血压控制的关系(中关中关村社区村社区)人数血压控制人数控制率(%)全程足量购药20515776.59未全程足量购药1078175.70未在中心购药24515764.0829.9307P 0.0070方案既往实施效果方案既往实施效果不同高血压预防和控制适宜技术的患者控不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（制率和医疗费用比较（2002年）年）门诊组月坛社区中关村社区玉林社区患者例数617603567257控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用（元/人/年）1890868560234管理前后血压控制情况管理前后血压控制情况（成都，（成都，2004）方案既往
13、实施效果方案既往实施效果例数管理前血压控制率管理后血压控制率P值女13344.3672.93P0.001男9442.5569.15P0.001在在CHS实施病例管理成功的要点实施病例管理成功的要点运用差异化战略运用差异化战略 病例管理病例管理 VS 疾病诊疗疾病诊疗 服务规范化服务规范化 VS 服务自主化服务自主化主动服务主动服务 VS 被动服务被动服务一对一服务模式一对一服务模式 VS 陌生服务模式陌生服务模式随访随访 VS 一次性一次性服务服务成功激励机制成功激励机制 VS 自主激励自主激励影响中关村社区患者高血压控制的多因素影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果回归
14、结果参数估计值标准误P值OR值95%可信区间年龄 0.38590.19540.0483 1.471(1.0032.157)基线血压1.28330.24890.0001 3.609(2.2165.877)遵医行为0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170)饮食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)饮酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)随访1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)随访(玉林）2.62690.45590.000113.831(5.65933.804)能不能可持
15、续发展？能不能可持续发展？一万人口的社区有多少高血压病人。一万人口的社区有多少高血压病人。一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名患者多少元？20的利润的利润55000元（不含检查费等）元（不含检查费等）1000名患者带来的间接效应？名患者带来的间接效应？提高利用率？提高利用率？患其他病的时候？患其他病的时候？亲戚朋友患病？亲戚朋友患病？管理管理1000名患者困难吗？名患者困难吗？能不能可持续发展？能不能可持续发展？玉林社区卫生服务中心现在的情况：玉林社区卫生服务中心现在的情况：管理高血压患者管理高血压患者1630人人 糖尿病患者糖尿病患者410人人参与高血压、糖尿病病例管理工作
16、参与高血压、糖尿病病例管理工作医生医生6人人 护士护士8人人规范化管理率规范化管理率 65 规范化管理人群中，高血压控制率规范化管理人群中，高血压控制率74.59 糖尿病糖尿病82.86常住人口常住人口 47000人，成都市高人，成都市高血压患病率血压患病率4.63 糖尿病糖尿病1.09推算患病人数管理率（管理的病例数/推算的患病人数）控制满意人数（管理的人数控制率）控制率(管理病例中控制满意的人数/推算的患病人数)高血压217674.979036糖尿病51280.022043社区高血压病例管理的管理机制社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例发现和随访患者路
17、径发现和随访患者路径 契约制契约制激励机制激励机制患者俱乐部患者俱乐部社区参与社区参与 为什么要有激励机制？为什么要有激励机制？人力资本的所有权的自我属性人力资本的所有权的自我属性 公有组织中私产特征公有组织中私产特征美国黑奴的自我赎买（自由身）美国黑奴的自我赎买（自由身）-激励契约与降低管制成本和提高效率激励契约与降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科学属性与社会科（疾病控制中的自然科学属性与社会科学属性结合）学属性结合）目录目录图：高血压病例管理流程图图：高血压病例管理流程图第一章第一章 社区高血压病例管理流程图及说明社区高血压病例管理流程图及说明第一节第一节 评估评估 第二节第二节
18、分类分类第三节第三节 处理处理第二章第二章 社区高血压防治适宜技术社区高血压防治适宜技术第一节第一节 高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗第二节第二节 高血压的药物治疗高血压的药物治疗第三节第三节 合并其它疾病的处理原则合并其它疾病的处理原则第四节第四节 双向转诊原则双向转诊原则第五节第五节 血压的测量血压的测量第三章第三章 社区慢性病病例管理工作方法社区慢性病病例管理工作方法第一节第一节 人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法第二节第二节 计算机软件系统管理方法计算机软件系统管理方法第三节第三节 病例管理的经验和建议病例管理的经验和建议附录一：记录表附录一：记录表附录二：常用单位换算附录二
19、：常用单位换算社区卫生服务机构任务社区卫生服务机构任务高血压高血压/糖尿病筛查。糖尿病筛查。发现可疑患者转诊到上级医院就诊。发现可疑患者转诊到上级医院就诊。实施专科医生的治疗方案，并对患者进行实施专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。及时发现并发症、药物副作用。及时发现并发症、药物副作用。发现特殊问题及时转诊。发现特殊问题及时转诊。随访方式随访方式患者到社区卫生服务机构就诊患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊社区医生到患者家中出诊电话随访电话随访重点：主动与患者取得联系重点：主动与患者取得联系随访时间随访时间紧急
20、转诊紧急转诊一周内随访一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访两周内随访血压血压/血糖控制不满意或出现药物副作用血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访两周时随访若情况未改善，转诊两周内随访若情况未改善，转诊两周内随访控制满意控制满意一个月时随访一个月时随访人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的：针对有些地区没有配置计算机电子病历管针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对
21、病人进行有压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。效地管理，我们提供下列措施以供参考。管理工作流程管理工作流程准备工作准备工作:文件袋文件袋 每人一个每人一个患者基本情况表患者基本情况表 每人一份每人一份 高血压或糖尿病患者年检表高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一每人每年一份份高血压或糖尿病患者随访表高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一每人每月一份份有有31个小格子的开口文件盒，并按个小格子的开口文件盒，并按131标标明日期明日期 管理工作流程管理工作流程健康档案颜色分类健康档案颜色分类 患者基本情况表患者基本情况表 粉红色粉红色高血压年检表高血压年检表 蓝色
22、蓝色高血压随访表高血压随访表 绿绿色色糖尿病年检表糖尿病年检表 橙色橙色糖尿病随访表糖尿病随访表 黄色黄色管理工作步骤管理工作步骤初次就诊：初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。向患者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。者健康档案。填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中。件袋中。与病人约定下一次就诊
23、时间，并准备一张随访表与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。文件柜格子里。管理工作步骤管理工作步骤随访：随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。格子中。注意：注意：每天医生要完成的就诊病例都存放于文件每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。动随访病人，保证病人治疗的连续性。谢谢 谢谢!