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1、社区高血压和糖尿病社区高血压和糖尿病病例管理手册病例管理手册目 录1.总论总论2.流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论全科医生的要求业务要求：临床医学 预防医学素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力医生工作的内容有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰美国著名医生特鲁多行医的目的帮助别人医生最大的敌人：冷漠转变观念完成六位一体的功能防：预防计：计划生育保：保健（妇女、儿童、老人）康：康复（慢性病和残疾人康复）教：健康教育基本医疗中老年人年龄界定中老年人：45-59岁老年人：60-79岁高龄期：80岁以上长寿期：90岁以上白发老人：100岁以上什么是
2、人口老龄化？60岁以上老人大于10%65岁以上人口大于7%总人口年龄中位数超过30岁0-14岁的少儿人口低于30%流程图及说明对象对象社区社区4545岁的中老年人岁的中老年人5050岁每年健康查体一次岁每年健康查体一次45-5045-50岁每岁每1-21-2年健康查体一次年健康查体一次流程流程评估评估分类分类处理处理 健康评估危险情况发现危险情况发现三方面三方面生理评估生理评估认知心理评估认知心理评估生活质量评估生活质量评估发现慢性疾病发现慢性疾病高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、冠、冠心病、骨关节炎、贫血等心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等慢性乙型肝炎、肺结核等早期
3、发现肿瘤早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等社区中老年人健康管理规范评估评估评估一般资料与妇女健康状况一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病生活习惯与既往疾病健康查体健康查体认知功能：粗筛认知功能：粗筛简易智力状态检查简易智力状态检查情感心理：粗情感心理：粗筛筛老年人抑郁评分老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：生活质量评估：SF36SF36一般查体：发现常见疾病一般查体：发现常见疾病辅助检查辅助检查分类既往确诊的慢性病患者既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者可疑疾病
4、患者慢性疾病慢性疾病慢性传染性疾病慢性传染性疾病肿瘤肿瘤可疑抑郁状态可疑抑郁状态存在疾病危险因素存在疾病危险因素无异常发现无异常发现处理慢病管理慢病管理发现问题转诊并随访发现问题转诊并随访健康教育健康教育疾病预防（危险因素干预）疾病预防（危险因素干预）随访随访目 录1.总总 论论2.流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊评估技能症状问诊：常见疾病典型症状症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕头痛、头晕心悸、胸闷、
5、胸痛心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降多饮、多尿、体重下降乏力乏力关节疼痛关节疼痛评估技能一般状况一般状况体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围身高、体重、腰围认知功能认知功能筛查老年痴呆（粗筛筛查老年痴呆（粗筛MMSEMMSE）情感状态情感状态筛查抑郁症（粗筛筛查抑郁症（粗筛 老年人抑郁老年人抑郁评分）评分）生活质量：生活质量：SF36SF36如何测量腰围站立位，双脚分开与肩同宽站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中
6、点平面测量面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 认知功能粗筛粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过立刻重复，过1 1分钟后再次重复。分钟后再次重复。粗筛阳性粗筛阳性无法立即重复或无法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（进一步行简易智力状态检查（MMSEMMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查如时间紧张，可约患者改日行此项检查简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标
7、准化智力状态检查工具之一最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆筛查老年痴呆简单易行，只需简单易行，只需5-105-10分钟分钟注意点注意点向被试者直接询问向被试者直接询问给予适当鼓励给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关正常与不正常的分界值与受教育程度有关 日期和星期差一天可算正确日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试遍；不要求受试者按物品次序回答。为第者按物品次序回答。为第5题题“回忆回忆”做准做准备，可让受试者重复学习最多备，可让受试者重复学习最多5次。次。不能用笔算。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清只许说一遍，只有正
8、确、咬字清楚才记楚才记1分。分。操作要求次序正确。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意句子必须有主语、谓语，且有意义。义。要求绘出两个五要求绘出两个五边形的图案，交边形的图案，交叉处形成叉处形成1个小四个小四边形。边形。情感状态粗筛粗筛我想了解一下您最近我想了解一下您最近2 2周左右的心情。周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？你的情绪怎么样？粗筛阳性粗筛阳性回答回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查如时间紧张可约患者改日行此项检查老年抑郁中国已经成为老龄化社
9、会中国已经成为老龄化社会人均期望寿命人均期望寿命7070岁岁20002000年老龄人口的比例年老龄人口的比例10%10%国外研究国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%5%左右左右10%-20%10%-20%的老年人存在抑郁症状的老年人存在抑郁症状国内研究国内研究患病率为患病率为1.57%,1.57%,其中女性其中女性2.23%,2.23%,明显高于男性明显高于男性(0.58%)(0.58%)老年抑郁特点疑病症状疑病症状躯体症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想妄想认知损害认知损害自杀倾向自杀倾向躯体症状食欲
10、下降，体重下降食欲下降，体重下降睡眠障碍睡眠障碍入睡困难入睡困难早醒早醒非特异性躯体症状非特异性躯体症状胸闷胸痛胸闷胸痛头痛头晕头痛头晕周身不适周身不适 老年抑郁危害老年人的自杀和自杀企图老年人的自杀和自杀企图50-7050-70继发于抑继发于抑郁症郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低率很低老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常见的心理疾病老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表老年人抑郁量表
11、3030个问题，自评个问题，自评根据根据1 1周内情况回答周内情况回答评分评分 自评表自评表最近一周情况回答最近一周情况回答SF36国际通用的评估健康相关的生活质量的工国际通用的评估健康相关的生活质量的工具具简单易行简单易行3636个问题个问题专用软件评分专用软件评分(生活质量问卷)SF363636个问题涉及个问题涉及8 8个方面个方面生理功能（生理功能（physical functioningphysical functioning）生理问题对功能的限制（生理问题对功能的限制（role-role-physicalphysical）疼痛（疼痛（bodily painbodily pain）总体
12、评价（总体评价（general healthgeneral health）心理问题对功能的限制（心理问题对功能的限制（role-role-emotionalemotional）心理健康（心理健康（mental healthmental health）活力（活力（vitalityvitality）社会功能（社会功能（social functioningsocial functioning）例：生理功能限制很大有限制毫无限制重体力活动适度活动手提日用品上几层楼梯上一层楼梯弯腰、屈膝、下蹲步行1600米以上的路程步行800米的路程步行100米的路程自己洗澡、穿衣例：在过去4周内，你的工作和日常活动是
13、否因为身体健康的原因出现以下这些问题是不是减少了工作或其他活动的时间本来想做的事情只能完成一部分想要干的工作和活动的种类受到限制完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）评估技能脏器功能脏器功能视力视力听力听力运动功能运动功能评估技能体格检查体格检查黄疸黄疸淋巴结淋巴结乳腺乳腺心肺心肺腹部腹部肛诊肛诊眼底眼底宫颈刮片宫颈刮片内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊发现异常怎么办？是否需急诊转诊？是否需急诊转诊？是否需转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经转哪里？（内科？
14、外科？传染病院？神经科？）科？）交待转诊注意事项交待转诊注意事项转诊后随访转诊后随访2 2周内周内联系是否转诊及诊治情况联系是否转诊及诊治情况举例1男性，男性，7070岁，高血压病史岁，高血压病史1010年年查体发现查体发现BP120/85mmHgBP120/85mmHg，心率，心率4545次次/分分ECGECG示窦缓示窦缓怎么办？怎么办？询问询问v既往心率既往心率v有无晕厥、一过性黑朦有无晕厥、一过性黑朦v用药史用药史判断判断v立即转诊？立即转诊？v尽快转诊？尽快转诊？v社区处理社区处理交待注意事项交待注意事项转回后纳入转回后纳入”高血压病例管理规范高血压病例管理规范”管理管理举例2女性，女
15、性，6565岁岁最近有口干最近有口干查体肥胖，查体肥胖，BMI 29kg/mBMI 29kg/m2 2血糖：血糖：10mmol/L10mmol/L（正常值（正常值3.90-6.103.90-6.10）怎么办？怎么办？怀疑怀疑2型糖尿病型糖尿病询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖针对性健康教育，建议转上级医院针对性健康教育，建议转上级医院明确诊断明确诊断制定治疗计划制定治疗计划2周内随访是否转诊周内随访是否转诊上级医院处理后随访上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现年检时注意糖
16、尿病并发症的早期发现举例3男性，男性，5050岁，无不适主诉岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染查体发现巩膜轻度黄染辅助检查辅助检查ALTALT（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶):110U/L):110U/L（正常值（正常值0-400-40）TBILTBIL（总胆红素（总胆红素):30):30mol/Lmol/L（正常值（正常值1.70-17.21.70-17.2）DBIL(DBIL(直接胆红素直接胆红素):20mol/L):20mol/L（正常值（正常值0.85-6.8)0.85-6.8)HBsAg(HBsAg(乙肝表面抗原乙肝表面抗原):):（）（）怎么办？怎么办？慢性乙型肝炎可能性大慢性乙型肝炎可
17、能性大报传染病卡报传染病卡转传染病院或综合医院传染科诊治转传染病院或综合医院传染科诊治内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊肿瘤筛查乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）规范）乳腺自检乳腺自检宫颈癌（见社区育龄期和更年期宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）妇女管理规范）宫颈刮片宫颈刮片结直肠癌（大肠癌）结直肠癌（大肠癌）肛门指诊肛门指诊大便潜血大便潜血乳腺的检查方法被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用指
18、腹进行触诊。右 左大肠癌临床表现临床表现便血便血大便习惯改变大便习惯改变大便形状改变大便形状改变腹泻、腹痛腹泻、腹痛乏力、贫血乏力、贫血大便大便OB检查，肛门指诊检查，肛门指诊大肠癌50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查门指诊检查对于存在以下危险因素的居民，建议对于存在以下危险因素的居民，建议40岁岁或更早开始筛查或更早开始筛查父母在父母在6060岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史溃疡性结肠炎病史50岁人群
19、每年筛查大便潜血试验岁人群每年筛查大便潜血试验大便潜血阳性大便潜血阳性没有贫血没有贫血有贫血有贫血上级医院进一步检查上级医院进一步检查肛诊发现肿物或存肛诊发现肿物或存在危险因素（见下在危险因素（见下文）文）治疗后复查治疗后复查肛诊无异常发现肛诊无异常发现每周复查大便潜每周复查大便潜血试验血试验3次次仍阳性仍阳性阴性阴性每每3月复查大便潜血试验月复查大便潜血试验有有痔痔疮疮病病史史或或肛诊发现痔疮肛诊发现痔疮内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊健康教育是社区医生的优势医患距离医患距离v
20、近近医患关系医患关系v朋友朋友服务服务v人性化人性化v个人愿望个人愿望什么叫健康健康是指人的身体、心理和社会适应能力上都处于良好的状态。健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡健康教育健康饮食健康饮食戒烟戒烟戒酒戒酒控制体重控制体重运动运动心理健康心理健康 健康饮食健康饮食中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔油脂25g奶类100g豆制品50g鱼虾50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g蔬菜400-500g，水果100-200g谷类食物300-500g高血压防治指南建议：饮酒：男性每天不超过30g 女性每天不超过20g WHO：建议食盐控制在每天6g为宜控制体重控制
21、体重体重指数(正常值18.523)：BMI=体重（kg）/身高的平方（）目标：BMI24 男性腰围85cm 女性腰围4040岁；绝经后女性岁；绝经后女性家族史家族史吸烟吸烟缺乏运动缺乏运动超重或肥胖超重或肥胖高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常干预措施和目标干预措施和目标建议建议吸烟吸烟目标：戒烟目标：戒烟见健康指导部分见健康指导部分高血压管理高血压管理目目标标：140/90mmHg140/90mmHg；有有糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病者者130/80mmHg 风险。风险。血脂管理血脂管理目标：见表目标：见表1414高脂血症管理规范（待建立）高脂血症管理规范（待建
22、立）运动运动目标：每天目标：每天3030分钟以上中等强度体育活动分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。运动应循序渐进，量力而行。适适宜宜的的运运动动有有快快走走、慢慢跑跑、跳跳舞舞、太太极极拳拳等等。适适宜宜的的运运动动强强度度可可用用运运动动时时心心率率评评价价，健健康康人人运运动动时时的的适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式来来推推算算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率170170年龄。年龄。体重管理体重管理目标：目标：BMI24BMI24；男性腰围男性腰围8585厘米，女性腰围厘米，女性腰围8080厘米厘米见健康指导肥胖部分。见健康指导肥胖部分。糖尿病管理糖尿病管理目
23、标：空腹血糖目标：空腹血糖7mmol/l7mmol/l见糖尿病管理规范见糖尿病管理规范预防心血管事件阿司匹林预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳经济效益比最佳10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention:insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防
24、一一例例心心血血管管事事件件费费用用（1000 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4近近 2020 多年来，美国心肌梗死入院患多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-2680204060801001975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997前十年前十年 90%中国阿司匹林使用率中国阿司匹林使用率低得令人忧心低得令人忧心中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38%*14.38%*卒中：卒中：1
25、4%*65岁居民筛查骨岁居民筛查骨质疏松致骨折危险质疏松致骨折危险因素因素转诊转诊预防（预防跌倒！）预防（预防跌倒！）骨折危险因素成年骨折史成年骨折史父母骨折史父母骨折史痴呆痴呆低体重（低体重（BMI19）早绝经（早绝经（1年的闭经年的闭经吸烟吸烟摄入钙不足（不吃摄入钙不足（不吃奶制品）奶制品）饮酒饮酒经常摔倒经常摔倒缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼生活不能自理生活不能自理规范要求绝经后妇女和绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查院治疗或行骨密度检查措施措施建议建议补充钙质补充钙质推推荐荐
26、钙钙摄摄取取量量1000mg/1000mg/日日，绝绝经经后后妇女为妇女为1500mg/1500mg/日日低低脂脂饮饮食食，多多吃吃奶奶制制品品、鱼鱼肉肉和和新新鲜蔬菜。鲜蔬菜。必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）维生素维生素D D推荐推荐400-800U/400-800U/日日锻炼锻炼推荐每日负重锻炼推荐每日负重锻炼3030分钟分钟负负重重锻锻炼炼如如跑跑步步、跳跳舞舞、爬爬楼楼、打打球球等等。（游游泳泳、骑骑自自行行车车等等不不属属于于负重锻炼）负重锻炼）戒酒戒酒见健康指导见健康指导戒烟戒烟见健康指导见健康指导安全的家庭环境安全的家庭环境防止摔倒防止摔倒浴室有防
27、滑措施，卧室有夜灯等浴室有防滑措施，卧室有夜灯等内容评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理异常发现的处理肿瘤筛查肿瘤筛查健康教育健康教育疾病预防疾病预防双向转诊双向转诊转出（社区卫生服务机构转向上级医院）社区的转诊分为两种情况社区的转诊分为两种情况立即转诊立即转诊可能存在危险可能存在危险如：如：HR40HR40次次/分、分、ECGECG怀疑心梗等怀疑心梗等交待注意事项交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊提出转诊建议并协助患者转诊在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访转入（上级医院转向社区卫生服务机构）社区医生对慢病患者进行长期监测、随访社区医
28、生对慢病患者进行长期监测、随访和管理和管理诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定临床症状已控制稳定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项并交待注意事项健康查体工作流程 准备工作了解人数了解人数准备表格、文件袋等准备表格、文件袋等预约登记预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为推荐：护士、医生、居民比例为1 1：1 1：1010工作流程完成整个健康评估内容，居民需来社区卫完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次生服务机构两次 第一次：第一次：
29、1小时左右小时左右查体查体留取相应辅助检查标本留取相应辅助检查标本第二次：第二次：15-30分钟分钟v健康评估结果健康评估结果v处理：是否转诊、健康教育、随访时间等处理：是否转诊、健康教育、随访时间等第一次护士的工作护士的工作协助居民填写表格及问卷协助居民填写表格及问卷取血，指导留取尿便标本取血，指导留取尿便标本测快速血糖测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围围 ECGECG最后检查各项是否完成，预约下次时间最后检查各项是否完成，预约下次时间第一次医生的工作医生的工作复测血压复测血压全面查体，填写年检表全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖
30、、检查各种表格及血糖、ECGECG结果，判断是否需结果，判断是否需立刻转诊立刻转诊第二次医生的工作医生的工作完成健康年检表完成健康年检表健康评价健康评价是否转诊、转诊注意是否转诊、转诊注意健康教育健康教育预约下次评估时间预约下次评估时间目 录1.总论总论2.流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4.病历讨论病历讨论讨论1男性，男性，5252岁，高血压病岁，高血压病2 2年，服降压零号年，服降压零号父亲有冠心病父亲有冠心病吸烟吸烟1 1包包/日，偶尔饮酒，半斤白酒日，偶尔饮酒，半斤白酒/次次办公室工作，不喜运动办公室工作，不喜运动PE:BMI 30kg/mPE:BMI 30kg
31、/m2 2，BP135/85mmHgBP135/85mmHg辅助检查：高脂血症辅助检查：高脂血症高血压明确（高血压规范）高血压明确（高血压规范）健康教育健康教育戒烟戒烟健康饮酒健康饮酒控制体重控制体重运动运动冠心病预防冠心病预防阿斯匹林阿斯匹林控制血脂控制血脂 每年查体每年查体讨论2男性，男性，7575岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病1010年，平静时无明显呼吸困难年，平静时无明显呼吸困难吸烟吸烟4040年，年，10-2010-20支支/年年PEPE：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音量干鸣音空腹指测血糖空腹指测血糖 8mmol/l 8mmol/l情绪低落，老年人抑郁评分情绪低落，老年人抑郁评分1212分分怎么办？怎么办？COPDCOPD明确明确高血压？高血压？糖尿病？糖尿病？转诊转诊健康教育健康教育戒烟戒烟心理健康教育心理健康教育疫苗接种疫苗接种心血管病预防心血管病预防骨质疏松预防骨质疏松预防随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）让让我們做得更好我們做得更好!