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1、查对制度（一）临床科室（一）临床科室1 1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号姓名、性别、床号、住院号(门诊号门诊号)。应做到。应做到班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。2 2执行医嘱时要记录处理时间，签全名，要执行医嘱时要记录处理时间，签全名，要进行进行“三查七对三查七对”：操作前查、操作中查、操：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、作后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。时间、用法。3 3清点药品时和使用药品前，要检查质量、清点药品时和使用药品前，要检查
2、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。用。查对制度n n4 4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。n n5 5抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行
3、者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。去。n n6 6输血前，需经两人查对，做好输血前，需经两人查对，做好“三查八对三查八对”：查血的：查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好。对床号、姓名、有效期、血的质量、输血装置是否良好。对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量。住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量。无误后，方可输入；输入时须注意观察，保证安全。无误后，方可输入；输入时须注意观察，保证安全。查对制度n n（二）手术室（二）手术室n n1 1在科室接病员和入手术室时，要查对
4、科别、床号、姓在科室接病员和入手术室时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位标识、术前用药。名、性别、诊断、手术名称、手术部位标识、术前用药。n n2 2手术前，执行手术安全核查制度，按规定填写手术前，执行手术安全核查制度，按规定填写手术手术安全核查表安全核查表。n n3 3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。所有敷料和器械数。n n4 4对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。有效期进行逐一核查。n n5 5查对无菌包内灭菌指示剂
5、以及手术器械是否齐全。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。n n6 6手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。填写病理检验单送检。查对制度n n（三）药房n n1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。n n2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。查对制度n n（四）血库n n1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。n n2发血时，要与取血人共同查对科别、
6、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。查对制度n n（五）检验科n n1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。n n2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。n n3检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。n n4检验后，查对目的、结果。n n5发报告时，查对科别、病房。查对制度n n（六）病理科n nl收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。n n2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。n n3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。n n4发报告时，查对单位。查对制度n n（七）影像科n n1检查时，查
7、对科别、住院号、姓名、年龄、片号、部位、目的。n n2治疗时，查对科别、住院号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。n n3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。n n4发报告时，查对科别、住院号、姓名。查对制度n n（八）理疗科及针灸室n n1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。n n2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。n n3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。n n4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。查对制度n n（九）特殊检查室（九）特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等心电图、脑电图、超声波等)n nl l检查时，查对科别、住院
8、号、姓名、性别、检检查时，查对科别、住院号、姓名、性别、检查目的。查目的。n n2 2诊断时，查对科别、住院号、姓名、编号、临诊断时，查对科别、住院号、姓名、编号、临床诊断、检查结果。床诊断、检查结果。n n3 3发报告时，查对科别、住院号、姓名。发报告时，查对科别、住院号、姓名。n n其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。作的查对制度。n n 死亡病例讨论制度n n1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。n n2、讨论由科主任或副主任医师主持，医护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难
9、问题，可请医务处派人参加。死亡病例讨论制度n n3 3、主要讨论内容：、主要讨论内容：n n（1 1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；n n（2 2）检查及治疗是否及时和适当；）检查及治疗是否及时和适当；n n（3 3）死亡原因或性质；）死亡原因或性质；n n（4 4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；的问题；n n（5 5）总结意见。）总结意见。n n4 4、主管医师按规范做好讨论记录，内容包括讨论、主管医师按规范做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、日期、主持人及参加人员
10、姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。等。分级护理制度n n分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。分级护理制度n n一、分级护理原则一、分级护理原则n n（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。并根据患者的情况变化进行动态调整。n n（二）具备以下情况之一
11、的患者，可以确定为特级护理：（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：n n1 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；n n2 2、重症监护患者；、重症监护患者；n n3 3、各种复杂或者大手术后的患者；、各种复杂或者大手术后的患者；n n4 4、严重创伤或大面积烧伤的患者；、严重创伤或大面积烧伤的患者；n n5 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；n n6 6、实施连续性肾脏替代治疗（、实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要严密监护生命体征的）
12、，并需要严密监护生命体征的患者；患者；n n7 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。分级护理制度n n（三）（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理n n1 1、病情趋向稳定的重症患者；、病情趋向稳定的重症患者；n n2 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；n n3 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；n n4 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
13、n n（四）（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:n n1 1、病情稳定，仍需卧床的患者；、病情稳定，仍需卧床的患者；n n2 2、生活部分自理的患者。、生活部分自理的患者。n n（五）（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：n n 1 1、生活完全自理且病情稳定的患者；、生活完全自理且病情稳定的患者；n n2 2、生活完全自理且处于康复期的患者。、生活完全自理且处于康复期的患者。分级护理制度n n二、分级护理要点二、分级护理要点n n（一）（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护护士
14、应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。疗计划，按照护理程序开展护理工作。n n护士实施的护理工作包括：护士实施的护理工作包括：n n1 1、密切观察患者的生命体征和病情变化；、密切观察患者的生命体征和病情变化；n n2 2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；解患者的反应；n n3 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；n n4 4、提供护理相关的健康指导。、提供护理相关的
15、健康指导。分级护理制度n n（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：n n1 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；、严密观察患者病情变化，监测生命体征；n n2 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n3 3、根据医嘱，准确测量出入量；、根据医嘱，准确测量出入量；n n4 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；实施安全措施；n n5 5、保持患者的舒适和功能体
16、位；、保持患者的舒适和功能体位；n n6 6、实施床旁交接班。、实施床旁交接班。分级护理制度n n（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：n n1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；n n2、根据患者病情，测量生命体征；n n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n n5、提供护理相关的健康指导。分级护理制度n n（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：n n1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；n n2、根据患者病情，测量生命体征；n n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n
17、4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；n n5、提供护理相关的健康指导。分级护理制度n n（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：n n1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；n n2、根据患者病情，测量生命体征；n n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n4、提供护理相关的健康指导。n n（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。质量管理质量管理 n n（一）（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保
18、证护理服务质量。操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。n n（二）（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。理工作。n n（三）（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。量持续改进。新技术准入制度n n一、新医疗技术分为以下三类：一、新医疗技术分为以下三类：n n1 1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的、探索使用技术，指医疗机
19、构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。在国内尚未使用的新技术。n n2 2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。大、技术要求高的医疗技术。n n3 3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。新技术准入制度n n二、新技术应按国家有关
20、规定办理相关手续后方可实施。n n审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术，必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。新技术准入制度n n三、实施者提出书面申请，填写三、实施者提出书面申请，填写新技术、新项新技术、新项目申请表目申请表，提供理论依据和具体实施细则、结，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报处。报处。n n四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报
21、主管院长批准后方可开展实施。提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。n n五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应知五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应知情告知同意书，并应履行相应告知义务。情告知同意书，并应履行相应告知义务。新技术准入制度n n六、新业务、新技术实施过程中由医务处负责组六、新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。n n七、
22、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召开医疗技术委员会会议，讨论决定新业务、新技开医疗技术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。术的是否在临床全面开展。n n八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。积极妥善处
23、理，做好记录。新技术准入制度n n九、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应九、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报医务处和院领导：（试）用并上报医务处和院领导：n n该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。n n发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。n n该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患，该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患，可能引起严重不良后果的。可能引起严重不良后果的。n n技术支撑条件发生变化或者消失的。技术支撑条件发生变化或者消失的。n n该项医疗技术存在伦理缺陷。该项医疗技术存
24、在伦理缺陷。n n该项医疗技术临床应用效果不确切。该项医疗技术临床应用效果不确切。n n卫生行政部门规定的其它情形。卫生行政部门规定的其它情形。病历书写规范及病历管理制度 n n 病历书写规范（按照病历书写规范（按照病历书写规范（按照病历书写规范（按照20102010版要求书写）版要求书写）版要求书写）版要求书写）n n一、病历书写规范严格按中华人民共和国卫生部一、病历书写规范严格按中华人民共和国卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范，甘肃省卫生厅，甘肃省卫生厅病历书病历书写规范写规范20102010年修订版执行。年修订版执行。n n二、我院执行基于电子病历系统（远腾公司电子二、我院执行基于电
25、子病历系统（远腾公司电子病历系统）的打印病历，执行中华人民共和国卫病历系统）的打印病历，执行中华人民共和国卫生部生部电子病历书写基本规范（试行）电子病历书写基本规范（试行）、甘肃、甘肃省卫生厅省卫生厅病历书写规范病历书写规范20102010年修订版中年修订版中打打印病历内容及要求印病历内容及要求规范，以纸质打印，相关责规范，以纸质打印，相关责任人手写签名确认为标准。任人手写签名确认为标准。病历书写规范及病历管理制度n n1 1打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时
26、打印，由相应的医务人员手写签名。并及时打印，由相应的医务人员手写签名。n n2 2医疗机构打印病历应当统一纸张（医疗机构打印病历应当统一纸张（A3A3）、字体）、字体（一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小（一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小四号字、项目标题加粗）及排版格式。打印字迹四号字、项目标题加粗）及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。n n3 3打印编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写规范及病历管理
27、制度n n4 4具体要求如下：具体要求如下：n n计算机打印病历须按照本计算机打印病历须按照本病历书写基本规范病历书写基本规范内容及内容及格式要求打印。格式要求打印。n n打印字体颜色不得过浅、必要时应及时更换打印机色带。打印字体颜色不得过浅、必要时应及时更换打印机色带。n n计算机打印病历不得随意拷贝。计算机打印病历不得随意拷贝。n n计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外须同时有手写签名。须同时有手写签名。n n长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名确认。长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名确认。n n各类计算机打印的报告
28、单必须有检查者手写的签名。各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。n n每页打印病历须有手写签名。每页打印病历须有手写签名。病历书写规范及病历管理制度n n三、病历管理制度三、病历管理制度n n（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院医院“四级四级”病历质量控制体系并定期开展工作。病历质量控制体系并定期开展工作。n n四级病历质量监控体系：四级病历质量监控体系：n n1 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或
29、本病区病历质量检查。或本病区病历质量检查。n n2 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。人员综合目标考评内容，进行量化管理。病历书写规范及病历管理制度n n3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。n n4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季
30、度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。病历书写规范及病历管理制度n n（二）、贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。n n（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。病历书写规范及病历管理制度n n1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。病历书写规范及病历管理制度n n2、平诊
31、患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写规范及病历管理制度n n3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。n n4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。病历书写规范及病历管理制度
32、n n5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，存于本院住院病历中。病历书写规范及病历管理制度n n四、出院病历一般应在四、出院病历一般应在3 3天内归档，特殊病历（如天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1 1周，周，并及时报病案室登记备案。并及时报病案室登记备案。n n五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人
33、员护送，由病案室等，复印病历时，应由医护人员护送，由病案室专人复印。专人复印。n n六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。写质量评价通报制度和奖罚机制。n n七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。印件。病历书写规范及病历管理制度n n八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医八、除涉及对患者实施医疗活动
34、的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。n n九、本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及九、本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。n n十、住院病历至少保存十、住院病历至少保存30 30 年，涉及患者个人隐私年，涉及患者个人隐私的内容应按照的内容应按照保密法保密法予以保密。予以保密。我院病历管理我院病
35、历管理n n病历列入科室考核，未归病历一份扣50元。对每月所抽查10的住院病历、门诊病历、门诊处方、各种医技报告单的合格率计算出当月全部各类医疗文书不合格率的份数，每份扣除30元，累计扣发。临床用血管理制度n n1 1临床输血技术规范临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。是临床输血管理的重要依据。n n2 2 病人输血前应做血型、输血系列病人输血前应做血型、输血系列(又称输血前检查又称输血前检查)：ALTALT、HBsAgHBsAg、HBsAbHBsAb、HBeAgHBeAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb、anti-anti-HCVHCV、anti-HIVanti-HIV、R
36、PRRPR，下同，下同)。报告单贴在病历上，作为。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。n n3 3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单临床输血申请单，由，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。血量，
37、电话及口头申请预约不予受理。临床用血管理制度n n4 4预定计划预定计划3 3天内有效，如需改期需重新预定。天内有效，如需改期需重新预定。n n5 5严格掌握输血适应症和成份输血，决定输血治严格掌握输血适应症和成份输血，决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书输血治疗同意书上签字。上签字。输血治疗同意书输血治疗同意书入病历。无家属签入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能字的无自
38、主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。部门或主管领导同意、备案，并记入病历。临床用血管理制度n n6 6ABAB型血、血小板、型血、血小板、RH(D)RH(D)阴性等其他稀有血型的血制阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。成血制品报废，
39、血费从预订科室收入中扣除。n n7 7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、配血单配血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时血者或其家属、陪人作
40、好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。费中扣除。临床用血管理制度n n8 8严格执行用血申请制度：同一患者一天用血量超过严格执行用血申请制度：同一患者一天用血量超过16001600毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补办手续。办手续。n n9 9确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当
41、面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。n n1010输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者复查受血者和供血者ABOABO血型血型(正、反定型正、反定型)，并常规检查，并常规
42、检查病人的病人的RH(D)RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。血型，准确无误时可进行交叉配血。n n1111两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。临床用血管理制度n n1212凡遇有下例情况必须按凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作全国临床检验操作规程规程有关规定作抗体筛选试验：有关规定作抗体筛选试验：1.1.交叉配血不交叉配血不合时；合时；2.2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。多次输血者。n
43、n1313配血合格后，由医护人员到输血科配血合格后，由医护人员到输血科(血库血库)取血。取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。陪人和家属、实习生不能取血。临床用血管理制度n n1414血液发出后，受血者和供血者的血样保存于血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2
44、26 6冰箱，至少冰箱，至少7 7天，以便对输血不良反应追查天，以便对输血不良反应追查原因。原因。n n1515输血时，至少由两名医护人员核对病人姓名、输血时，至少由两名医护人员核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。并在临床输血核对登记本上签字器进行输血。并在临床输血核对登记本上签字n n1616取回的血应尽快输用，不得自行储血。应严取回的血应尽快输用，不得自行
45、储血。应严格按格按临床输血技术规范临床输血技术规范操作。操作。临床用血管理制度n n1717严密观察受血者有无输血不良反应，如出现严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，减慢或停止输血，用静脉异常情况应及时处理，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。查找原因，做好记录。n n1818输血科接到有关输血异常情况的通知时，输输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起血科医技
46、人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部门出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。临床用血管理制度n n1919输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。天，集中处理。n n2020用血后，医师应及时填写输血不良反应反馈用血后，医师应及时填写输血不良反应反
47、馈单，对发生输血反应的病例及时上报输血科。不单，对发生输血反应的病例及时上报输血科。不良反应反馈单一式两份，一份上交输血科、一份良反应反馈单一式两份，一份上交输血科、一份留存于病历中。留存于病历中。n n2121输血申请单、输血同意书、临床用血记录单、输血申请单、输血同意书、临床用血记录单、不良反应反馈单均应保留在病历中。不良反应反馈单均应保留在病历中。n n22.22.输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。和库存血量账目清楚，保管十年以上。医患沟通制度 n n为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理
48、解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。医患沟通制度n n一、医患沟通的涵义一、医患沟通的涵义n n医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、
49、平等的新型医患关系，中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。n n沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。n n二、医患沟通的时间二、医患沟通的时间n n1 1、门诊接诊沟
50、通、门诊接诊沟通n n门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。门诊病志及门诊病历上履行签字互认。医患沟通制度n n2 2、