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1、十五项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医医师查房房制度三、疑难病病例讨论论制度四、会诊制制度五、危重患患者抢救救制度六、手术分分级管理理制度七、术前讨讨论制度度八、查对制制度九、死亡病病例讨论论制度十、医生交交接班制制度十一、护理分分级制度度十二、新技术术准入制制度十三、病历书书写规范范及病历历管理制制度十四、临床用用血审核核制度十五、医患沟沟通制度度一、首诊负负责制度度（一）第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记
2、录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行
3、为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副
4、主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师
5、查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度（一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主
6、任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原
7、则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同
8、协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和
9、相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救
10、规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类
11、手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在
12、上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班
13、汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。七、术前讨论制度（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三） 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意
14、外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四） 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、查对制制度一、临床科科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药
15、的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动，裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。二、手术室室病人查查对制度度（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。
16、（2）手术术人员手手术前在在次核对对科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方可通知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗漏体体腔内。三、药房查查对制度度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容
17、容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。四、输血科科查对制制度（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、
18、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。五、检验科科查对制制度（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报告，查查对科别别、病房房。六、放射（CCT）科科查对制制度（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、
19、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、科科别、病病房。七、针灸科科及理疗疗科查对对制度（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时时，检查查体表体体内有金金属异物物。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。八、供应室室查对制制度（1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清
20、洁处理理情况。九、特检科科室（心心电图、脑脑电图、超超声波）查查对制度度（1）检查查时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。其他科室应应根据上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查对制制度。九、死亡病病例讨论论制度1、凡住院院死亡病病例，必必须在死死亡后11周内进进行讨论论；特殊殊病例应应及时组组织讨论论。2、讨论由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，医医、护及
21、及有关人人员参加加（主管管医师、上上级医师师必须参参加），如如遇疑难难问题，可可请医务务科派人人参加。3、主要讨讨论内容容：（1）诊断断是否正正确、有有无延误误诊断或或漏诊；（2）检查查及治疗疗是否及及时和适适当；（3）死亡亡原因或或性质；（4）从中中应吸取取的经验验教训和和今后工工作中应应注意的的问题；（5）总结结意见。4、主管医医师做好好讨论记记录，内内容包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、记记录者的的签名等等。十、医生交交接班制制度一、 病区值值班需有有一、二二线和三三线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格
22、的住院院医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。二、 病区均均实行小时时值班制制。值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。三、 对于急急、危、重重病患者者，必须须做好床床前交接接班。值值班医师师应将急急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。四四、 值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理
23、，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医政（务务）科。五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师
24、可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十一、分级级护理制制度分级护理是是指患者者在住院院期间，医医护人员员根据患患者病情情和生活活自理能能力，确确定并实实施不同同级别的的护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。护护理人员员要在病病人床头头牌内加加放护理理等级标标记。一、分级护护理原则则（一）确定定患者的的护理
25、级级别，应应当以患患者病情情和生活活自理能能力为依依据，并并根据患患者的情情况变化化进行动动态调整整。（二）具备备以下情情况之一一的患者者，可以以确定为为特级护护理：1、病情危危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；2、重症监监护患者者；3、各种复复杂或者者大手术术后的患患者；4、严重创创伤或大大面积烧烧伤的患患者；5、使用呼呼吸机辅辅助呼吸吸，并需需要严密密监护病病情的患患者；6、实施连连续性肾肾脏替代代治疗（CCRRTT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者；7、其他有有生命危危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。（三） 具具备以下下情况之之一的患患者，可可以
26、确定定为一级级护理：1、病情趋趋向稳定定的重症症患者；2、手术后后或者治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者；3、生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者；4、生活部部分自理理，病情情随时可可能发生生变化的的患者。（四） 具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为二级级护理:1、病情稳稳定，仍仍需卧床床的患者者；2、生活部部分自理理的患者者。（五） 具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为三级级护理：1、生生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；2、生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。二、分级护护理要点点（一） 护护士应当当遵守临临床护理理技术规规范和疾疾病护理理常规，并并根据
27、患患者的护护理级别别和医师师制订的的诊疗计计划，按按照护理理程序开开展护理理工作。护士实施的的护理工工作包括括：1、密切观观察患者者的生命命体征和和病情变变化；2、正确实实施治疗疗、给药药及护理理措施，并并观察、了了解患者者的反应应；3、根据患患者病情情和生活活自理能能力提供供照顾和和帮助；4、提供护护理相关关的健康康指导。（二）对特特级护理理患者的的护理包包括以下下要点：1、严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征；2、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；3、根据医医嘱，准准确测量量出入量量；4、根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、
28、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5、保持患患者的舒舒适和功功能体位位；6、实施床床旁交接接班。（三）对对一级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1、每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化；2、根据患患者病情情，测量量生命体体征；3、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4、根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5、提供护护理相关关的健康康指导。（四） 对对二级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1、每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；2、根据患患者病情情，测量量生命
29、体体征；3、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4、根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施；5、提供护护理相关关的健康康指导。（五）对对三级护护理患者者的护理理包括以以下要点点：1、每3小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；2、根据患患者病情情，测量量生命体体征；3、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4、提供护护理相关关的健康康指导。（六） 护护士在工工作中应应当关心心和爱护护患者，发发现患者者病情变变化，应应当及时时与医师师沟通。三、质量管管理（一）医院应应当建立立健全各各项护理理规章制制度、护护士岗位位职责和和行为规规范，严严格遵守守执行护护理技术术操作
30、规规范、疾疾病护理理常规，保保证护理理服务质质量。（二）医院应应当及时时调查了了解患者者、家属属对护理理工作的的意见和和建议，及及时分析析处理，不不断改进进护理工工作。（三）医院应应当加强强对护理理不良事事件的报报告，及及时调查查分析，防防范不良良事件的的发生，促促进护理理质量持持续改进进。十二、新技技术准入入制度一、新医疗疗技术分分为以下下三类：1、探索使使用技术术，指医医疗机构构引进或或自主开开发的在在国内尚尚未使用用的新技技术。2、限制度度使用技技术（高高难、高高新技术术），指指需要在在限定范范围和具具备一定定条件方方可使用用的技术术难度大大、技术术要求高高的医疗疗技术。3、一般诊诊疗技
31、术术，指除除国家或或省卫生生行政部部门规定定限制度度使用外外的常用用诊疗项项目，具具体是指指在国内内已开展展且基本本成熟或或完全成成熟的医医疗技术术。二、新新技术应应按国家家有关规规定办理理相关手手续后方方可实施施。审核准入部部门：根根据相关关法律法法规规定定，对医医院的医医疗技术术实行三三类管理理，二类类新技术术、三类类新技术术（具体体目录附附后）必必须按照照相关规规定经过过卫生部部或卫生生厅规定定的有关关部门审审核准入入，一类类新技术术由医院院医务处处组织审审核准入入。三、实实施者提提出书面面申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险
32、预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医政（务务）科。四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作
33、好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历书写规范及病历管理制度病历书写规规范（按按照20010版版要求书书写）病历管理制制度一、建建立健全全医院病病历质量量管理组组织，完完善医院院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级级病历质质量监控控体系：1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主主治医师师以上职职称的医医师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入
34、医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。二、 贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重
35、要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录
36、一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、各医院的临床科室应建立科
37、室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。八、除涉及及对患者者实施医医疗活动动的医务务人员及及医疗服服务质量量监控人人员外，其其他人员员均不得得擅自借借阅该患患者的病病历，借借阅病历历要办理理借阅手手续。九、本院医医师经医医务科批批准后，方方可借阅阅死亡及及有医疗疗争议等等特定范范围内的的病历，但但不得借借阅本人人亲属及及与本人人存在利利益关系系的患者者病历。十、住院病病历至少少保存330年，涉涉及患者者个人隐隐私的内内容应按按照保保密法予予以保密密。十四四、临
38、床床用血审审核制度度一、临临床用血血审核制制度是执执行医疗疗质量和和医疗安安全的核核心制度度，严格格执行临临床用血血审核制制度确保保患者安安全规范范用血。二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写输血申请单，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对
39、，无误后双方登记签字，将标本收下备血。六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说
40、明情况，并与血站一并查明原因。十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。十五、医患患沟通制制度为提高医疗疗服务质质量，构构建和谐谐的医患患关系，把把对病人人的尊重重、理解解和人文文关怀体体现在从从患者入入院到出出院的医医疗服务务全过程程中，进进一步保保障患者者的知情情同意权权，与患患者建立立相互尊尊重、理理解、信信任的新新型医患患关系，维维护患者者切身利利益，增增强医护护人员的的责任意意识和法法律意识识，提高高医疗服服务质量量，确保保医疗安安全，各各医院要要建立健健全医患患沟通制制度,加加强医患患沟通工工作。一、医患沟沟通的涵涵义医患沟通是是医患双双向的互
41、互动，是是一种交交流，是是一种默默契。医医患沟通通制是指指为改善善医疗服服务质量量，实现现医务人人员同病病人及其其家属在在医疗服服务中的的主动合合作，构构筑相互互尊重、理理解、信信任、平平等的新新型医患患关系，而而总结出出的比较较系统的的医患交交流方法法，并形形成制度度在医院院实行。沟通是无限限的，可可以不限限时间、不不拘形式式。要根根据患者者的文化化背景、知知识层次次、年龄龄结构、心心理特征征、性格格脾气、疾疾病状况况等因人人而异。沟沟通的内内涵探索索也永无无止境，要要持续改改进，不不断完善善。二、医患沟沟通的时时间1、门诊接接诊沟通通门诊医师在在接诊患患者时，应应根据患患者的既既往病史史、
42、现病病史、体体格检查查、辅助助检查等等对疾病病作出初初步诊断断，并安安排在门门诊治疗疗，对符符合入院院指征的的可收入入院治疗疗。在此此期间门门诊医师师应与患患者沟通通，征求求患者的的意见，争争取患者者对各项项医疗处处置的理理解。必必要时，应应将沟通通内容记记录在门门诊病志志及门诊诊病历上上履行签签字互认认。2、入院时时沟通病房医务人人员在接接收新患患者入院院时，应应首先向向患者作作自我介介绍，在在完成病病史采集集及入院院体检后后，应按按医院就就医须知知内容容及要求求与患者者或其亲亲属进行行必要的的沟通交交流，并并适当地地进行卫卫生宣教教。接诊（主管管）医生生在做出出初步诊诊断、制制定治疗疗方案
43、后后，应将将患者目目前病情情、拟采采取的治治疗方案案、医学学界目前前对此病病的认识识及诊疗疗现状、本本院对此此病的诊诊治水平平向患者者或其亲亲属做详详细讲解解及充分分的告知知，并记记录在首首次病程程记录中中，对于于病情危危重的患患者，应应履行告告知签字字手续。3、住院期期间沟通通医护人员在在诊疗过过程中，对对所采取取的各项项诊疗措措施及其其相应风风险与副副作用均均应向患患者或其其亲属进进行解释释说明；患者病病情变化化或变更更治疗方方案时应应让患者者充分了了解相关关原因及及理由，病病情恶化化至病重重、病危危者应有有书面告告知及签签字手续续；对于于欲实施施手术、麻麻醉、输输血、化化疗、放放疗、植植
44、入医用用器材、有有创诊查查、试验验性检查查和治疗疗、会造造成较大大经济负负担的检检查和治治疗等高高风险诊诊疗活动动者，应应征求患患者（原原则上为为患者本本人，特特殊情况况下为其其亲属或或授权代代理人）同同意并履履行签字字手续；对特殊殊情况下下变更诊诊疗措施施（如术术中改变变术式）、患患方拒绝绝、放弃弃诊疗者者，务必必告知其其原因及及可能的的后果，争争取患方方签字，同同时做好好记录。4、出院时时沟通患者出院时时，医务务人员应应向患者者或亲属属说明患患者在院院期间的的总体治治疗情况况及疾病病恢复、治治愈状况况，并详详细交待待出院医医嘱及出出院后注注意事项项。以下几种病病人在出出院时必必须向患患方充
45、分分告知相相关情况况，并履履行签字字手续：（1）对于于临床治治疗尚在在进行，而而因各种种原因患患者自动动要求出出院者；（2）本次次住院实实施了各各种医疗疗器械植植入（置置）入性性手术治治疗者；（3）患者者出院后后必须进进行后续续治疗或或定期监监测复查查，否则则可能出出现严重重后果者者；（4）出院院后需严严格按规规范要求求进行活活动及功功能锻炼炼者。5、出院回回访沟通通对已出院的的患者，医医护人员员应采取取电话回回访或登登门拜访访的方式式进行回回访沟通通，对病病人出院院后病情情恢复、用用药、生生活情况况等方面面进行详详细了解解和康复复指导，并并在出院院患者登登记本中中做好必必要登记记。三、医患沟
46、沟通的内内容、诊疗方方案的沟沟通(1)、既既往史、现现病史；(2)体格检检查；(3)辅辅助检查查；(4)初步步诊断、确确定诊断断；(55)诊断断依据；(6)鉴别诊诊断；(7)拟行行治疗方方案，可可提供22种以上上治疗方方案，并并说明利利弊以供供选择；(8)初期预预后判断断等。2、诊疗过过程的沟沟通医护人员应应向患者者或家属属介绍患患者的疾疾病诊断断情况、主主要治疗疗措施、重重要检查查的目的的及结果果、患者者的病情情及预后后、某些些治疗可可能引起起的严重重后果、药药物不良良反应、手手术方式式、手术术并发症症及防范范措施、医医疗药费费情况等等，并听听取患者者或家属属的意见见和建议议，回答答患者或或家属提提出的问问题，增增强患者者和家属属对疾病病治疗的的信心。医医护人员员要加强强对目前前医学技技术局限限性、风风险性的的了解，有有的放矢矢的介绍绍给患者者或家属属，使患患者和家家属心中中有数，从从而争取取他们的的理解、支支持和配配合，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行。患者者住院期期间，责责任医师必必须对病病人的诊诊断情况况、主要要治疗手手段、重重要检查查目的及及结果、某某些治疗疗可能引引起的严严重后果果、药物物不良反反应、手手术方式式、手术术并发症症及防治治措施、医医疗费用用等情况况进行经经常性沟沟通，并并将沟通通内容记记载在病病程记录录、护理理记录单单