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1、基本公共卫生服务疾控项目基本公共卫生服务疾控项目 (慢病管理，健康档案）慢病管理，健康档案）（6565岁以上老年人健康管理）岁以上老年人健康管理）郧西县疾病预防控制中心郧西县疾病预防控制中心 王永红王永红电话电话 :1597185131815971851318，QQ:609600158QQ:609600158 微信号：微信号：wyh6318 wyh6318公共卫生服务的目的和意义公共卫生服务的目的和意义 促进基本公共卫生服务逐步均等化，是一项惠及城乡居民的民生工程，关系到千家万户的健康幸福，从而也是构建社会主义和谐社会的一项重大任务。对于改善城乡居民卫生服务的公平性、坚持公共医疗卫生的公益性，
2、具有深远意义。基本公共卫生服务逐步均等化，是指无论性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，城乡居民都能平等地获得基本公共卫生服务。从保障国民健康权益的角度看，它意味着人人享有相同的权利。实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，最终使广大居民不得病、少得病、晚得病。促进基本公共卫生服务逐步均等化，体现了预防为主的卫生工作方针。公共卫生主要是对健康危险因素进行早期干预，从而达到预防疾病、促进健康、延长寿命的目的，是一种低投入、高效益的健康投资策略。我国人口众多，卫生资源相对匮乏，优先发展公共卫生事业，强调预防为主，将疾病预防关
3、口前移，既体现了卫生工作的内在规律，又符合我国国情，是提高医疗卫生资源利用效率的重要举措，有利于减轻国家、社会和个人负担，改善城乡居民健康水平。健康是人类永恒的追求。促进基本公共卫生服务逐步均等化，是一项惠及城乡居民的民生工程，关系到千家万户的健康幸福，也是构建社会主义和谐社会的一项重大任务。因此，切实履行承诺，扎实推进医药卫生体制改革，为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务创造条件。慢病管理的目的及意义慢病管理的目的及意义慢病管理目的及意义慢病管理目的及意义健康人群健康人群 健康宣教健康宣教 控制危险因素水平控制危险因素水平 高危人群高危人群 早诊断早诊断 早治疗早治疗 早干预早干预 患病人群患
4、病人群 预防并发症、恶化预防并发症、恶化、致残、致残 进行早期康复进行早期康复 最终使广大居民不得病、少得病、晚得病，提高寿命和最终使广大居民不得病、少得病、晚得病，提高寿命和生存质量。生存质量。一、一、居民健康档案服务规范和相关填居民健康档案服务规范和相关填写要求写要求主要内容：居民健康档案服务规范要求居民健康档案服务规范要求1健康档案的相关表单填写健康档案的相关表单填写2居民健康档案主要考核指标居民健康档案主要考核指标3居民健康档案的规范管理要求居民健康档案的规范管理要求4 一、服务规范要求一、服务规范要求服务对象：服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非辖区内常住居民，包括居
5、住半年以上的户籍及非户籍居民。以户籍居民。以0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点（性精神疾病患者等人群为重点（今年新增了结核病患者随访管今年新增了结核病患者随访管理理）。）。v居民健康档案的内容：居民健康档案的内容：（一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容v（一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况
6、及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院等机构接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院等机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填
7、写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院等机构通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所
8、有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 二二服务流程服务流程（没有新的要求）（没有新的要求）服务要求服务要求v档案的建立、更新、保存。档案的建立、更新、保存。v自愿与引导相结合；保护隐私。自愿与引导相结合；保护隐私。v统一编码，统一编码，1717位编码制；身份证号为身份识别码。位编码制；身份证号为身份识别码。v齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。v必需的档案保管设施设备，妥善保管，专人负责。必需的档案保管设施设备，妥善保管，专人负责。v建立电子档案系统，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通。建立电子档案系统，逐步实现各
9、医疗卫生机构间数据互联互通。二、相关表单填写二、相关表单填写个人基本信息表（见填表说明）个人基本信息表（见填表说明）健康体检表健康体检表接诊记录表接诊记录表会诊记录表会诊记录表双向转诊单双向转诊单健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表v体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。v吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。v饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒
10、量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。v职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。v职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详（具体2012年国家基本公共卫生服务技术规范）健康体检表健康体检表体育锻炼：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支
11、笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。健康体检表健康体检表v脏器功能脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。v查体查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底
12、：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺及妇科：非必检项健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表辅助检查辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结
13、果填写在“其他”一栏。（辅助检查结果必须填写到纸质体检表上）健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药
14、时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。健康体检表健康体检表v对糖尿病患者，医生应依据患者实际情况，给予更多的合理饮食结构调整建议，但如其体检表的生活方式项中没有体现不良饮食习惯，则危险因素控制项未填饮食指导也认为是空项、错项。健康体检表健康体检表v凡是在体检中发现的异常健康检查结果均可记录在健康评价项中。凡是在体检中发现的异常健康检查结果均可
15、记录在健康评价项中。v以往国家考核对体检表中的健康评价要求，至少应对纳入基本公共卫生服以往国家考核对体检表中的健康评价要求，至少应对纳入基本公共卫生服务项目管理的疾病患者如高血压、糖尿病等，作为年度体检应进行疾病评务项目管理的疾病患者如高血压、糖尿病等，作为年度体检应进行疾病评价，并判断血压价，并判断血压/血糖是否控制满意。血糖是否控制满意。v以往国家考核对体检异常项中填写的内容，至少应包括与管理项目相关的以往国家考核对体检异常项中填写的内容，至少应包括与管理项目相关的异常结果，如：血压高、超重肥胖以及异常辅助检查结果等。异常结果，如：血压高、超重肥胖以及异常辅助检查结果等。体检异常应客观判断
16、指标值高体检异常应客观判断指标值高/低，一般不诊断疾病。如低，一般不诊断疾病。如“尿蛋白尿蛋白+”、“胆固醇高胆固醇高”、“甘油三酯高甘油三酯高”等，不判定其是否患有肾病或高脂血症等。等，不判定其是否患有肾病或高脂血症等。体检时，对近期在其他医疗机构（综合体检时，对近期在其他医疗机构（综合/专科医院）进行过辅助检查的老年人，可认同其专科医院）进行过辅助检查的老年人，可认同其检查结果。但需复制辅助检查报告单，并在体检表中登记其检查结果。检查结果。但需复制辅助检查报告单，并在体检表中登记其检查结果。慢病患者慢病患者65岁以上体检表岁以上体检表a)既要粘报告单，又要把报告单结果抄到体检表上b)201
17、5年增加了腹部B超健康体检表健康体检表v年度体检表上的年度体检表上的“危险因素控制危险因素控制”主要是针对超重肥胖以及生活方式项中主要是针对超重肥胖以及生活方式项中填写的有关危险因素情况提出控制建议。凡有明确危险因素者，如超重肥填写的有关危险因素情况提出控制建议。凡有明确危险因素者，如超重肥胖、吸烟、缺乏锻炼以及不良饮食、饮酒习惯等，必须对其危险因素提出胖、吸烟、缺乏锻炼以及不良饮食、饮酒习惯等，必须对其危险因素提出控制建议。控制建议。v其他控制建议应该由医生针对体检对象的具体情况进行个体化处理，如预其他控制建议应该由医生针对体检对象的具体情况进行个体化处理，如预防接种等。如防接种等。如“胆固
18、醇高胆固醇高”，根据本人具体情况，可能会建议复查，可能，根据本人具体情况，可能会建议复查，可能需控制饮食，也可能需要服用他啶类药物等，无统一要求。需控制饮食，也可能需要服用他啶类药物等，无统一要求。v对糖尿病患者，医生应依据患者实际情况，给予更多的合理饮食结构调整对糖尿病患者，医生应依据患者实际情况，给予更多的合理饮食结构调整建议，但如其体检表的生活方式项中没有体现不良饮食习惯，则危险因素建议，但如其体检表的生活方式项中没有体现不良饮食习惯，则危险因素控制项未填饮食指导也认为是空项、错项。控制项未填饮食指导也认为是空项、错项。三健康档案考核主要指标及方法三健康档案考核主要指标及方法v一）健康档
19、案建档率一）健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100100v（二）电子健康档案建档率（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100100v（三）健康档案合格率（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100100v（四）健康档案使用率（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份抽查档案总份数数100100电子健康档案建档率的核查电子健康档案建档率的核查v电子健康档案建档率必须查电子档案。电子健康档案
20、建档率必须查电子档案。v电子建档数量应核查信息系统中，依据居民个人档案自动生成电子建档数量应核查信息系统中，依据居民个人档案自动生成的建档底册。必要时，随机抽查数份档案，核查其底册真实性的建档底册。必要时，随机抽查数份档案，核查其底册真实性v以往国家考核中，每个县以往国家考核中，每个县/区抽查区抽查2 2个机构，现场核查建档底个机构，现场核查建档底册，将现场核查的建档数与县册，将现场核查的建档数与县/区对该机构考核后的建档数比区对该机构考核后的建档数比较，如现场核查数低于县较，如现场核查数低于县/区自查数，则计算校正系数。以其区自查数，则计算校正系数。以其校正全县校正全县/区的报表建档数，计算
21、全县区的报表建档数，计算全县/区电子建档率。区电子建档率。健康档案合格率的核查健康档案合格率的核查v考核健康档案合格率采用抽查方式。考核健康档案合格率采用抽查方式。v抽查档案应是考核年度内新建档案。如不足可顺延考核下一年抽查档案应是考核年度内新建档案。如不足可顺延考核下一年度档案。如果仍然不能满足抽查样本数量要求，则抽查考核年度档案。如果仍然不能满足抽查样本数量要求，则抽查考核年度之前的档案，直到满足样本数量为止。度之前的档案，直到满足样本数量为止。v核查健康档案合格性的主要内容是核查个人基本信息表和健康核查健康档案合格性的主要内容是核查个人基本信息表和健康体检表的填写项目是否完整、正确。不包
22、括经核查发现不真实体检表的填写项目是否完整、正确。不包括经核查发现不真实的档案。的档案。健康档案合格性的核查健康档案合格性的核查-真实性核查核查核查中出现下列情况之一的，视为该中出现下列情况之一的，视为该档案档案不不真实真实。p没有健康体检，有体检记录：指受访者回答指受访者回答20152015年未接受年未接受过体检过体检，但，但健康档案健康档案中中有体检记录有体检记录 （建档当年在其他机构接受（建档当年在其他机构接受过过同类同类体检体检，由该机构进行过录入，并能提供相关佐证资料的除外），由该机构进行过录入，并能提供相关佐证资料的除外）。p受访者回答与档案中体检记录不符，视为不真实。是否进行查体
23、：主要核对血压、心、肺检查等情况的记录 与与受访者回答是否一致。其中受访者回答是否一致。其中血压血压主要核实体检时是否测过血压，不要求核对血压值。主要核实体检时是否测过血压，不要求核对血压值。生活方式：主要核对吸烟、饮酒情况的记录与受访者回答是否一致现存主要健康问题：指指曾经出现或存在，并影响目前身体健康状况的疾病曾经出现或存在，并影响目前身体健康状况的疾病，受访者回答，受访者回答与体检记录与体检记录是否一致。是否一致。（重点核对心脑血管病、糖尿病、精神病等疾病）（重点核对心脑血管病、糖尿病、精神病等疾病）疾病用药情况：体检前一年内高血压、糖尿病等慢性体检前一年内高血压、糖尿病等慢性疾病用药情
24、况疾病用药情况，受访者回答，受访者回答与体检记与体检记录录是否一致。是否一致。（药物名称可变化，疾病诊断应一致）（药物名称可变化，疾病诊断应一致）健康档案合格性的核查健康档案合格性的核查-规范性核查核查核查中出现下列情况的，视为该中出现下列情况的，视为该档案档案不不合格合格。p指使用的指使用的健康档案健康档案的项目或的项目或内容内容不能满足不能满足国家规范（国家规范（20112011年版）年版）规定规定的的需要。需要。p个人基本信息表填写空项、漏项或错项在个人基本信息表填写空项、漏项或错项在2 2项及以上项及以上。出生日期：应按照年/4位、月/2位、日/2位顺序填写。既往史：应包括疾病史、手术
25、史、外伤史和输血史。家族史：指父母亲、兄弟姐妹、子女中是否患过相应遗传性或遗传倾向的疾病或症状。p3.33.3：健康体检表填写空项、漏项或错项在健康体检表填写空项、漏项或错项在3 3项及以上项及以上。一般状况：血压可以测左侧或右侧，左右侧同时测不应该完全一致。体质指数体质指数=体重（体重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（mm2 2）。）。生活方式：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。锻炼方式填写最常用的具体锻炼方式。健康档案合格性的核查健康档案合格性的核查-规范性核查 吸烟情况：从不吸烟者不必填写日吸烟量、开始吸烟年龄、戒烟年龄等。吸烟情况：从不吸烟者不必填写日吸烟量、
26、开始吸烟年龄、戒烟年龄等。饮酒情况：从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。饮酒情况：从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量日饮酒量”应折应折算为算为白酒量。白酒量。脏器功能脏器功能：主要为：主要为视力视力、听力听力和和运动功能运动功能。查体查体：主要为：主要为心、肺心、肺，糖尿病患者必须查足背动脉搏动糖尿病患者必须查足背动脉搏动。现存主要健康问题现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。疾病。主要用药情况主要用药情况：长期服药的慢性病患者长期服药的慢性病患者体检前体检前1 1年年内主要用药情况内主要用药情况
27、。无可。无可空白。空白。健康评价健康评价：主要填写本次：主要填写本次体检体检是否有是否有异常异常指标、体征。指标、体征。健康指导健康指导：对慢性病或体检有异常者应提供，无可空白。：对慢性病或体检有异常者应提供，无可空白。健康档案使用率的核查健康档案使用率的核查v健康档案更新、动态使用的内容包括：重点人群健康管理记录和医疗卫生健康档案更新、动态使用的内容包括：重点人群健康管理记录和医疗卫生服务记录。服务记录。v服务规范服务规范提出，有动态记录的档案是指提出，有动态记录的档案是指1 1年内有符合各项服务规范要求年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案的相关服务记录的健康档案v考核健康档案
28、使用率采取抽查方式。抽查考核年度前建立的健康档案，核考核健康档案使用率采取抽查方式。抽查考核年度前建立的健康档案，核查考核年度内其有无动态使用记录查考核年度内其有无动态使用记录v以往国家考核时，抽查档案以往国家考核时，抽查档案4040份。份。其中其中2020份重点人群、份重点人群、2020份一般人群份一般人群（非重点人群）档案。指标达标值是（非重点人群）档案。指标达标值是50%50%。v提高健康档案使用率，使死档变活档的关键是完善信息化建设。各地应积提高健康档案使用率，使死档变活档的关键是完善信息化建设。各地应积极促进基本公共卫生服务项目间、不同重点人群间以及健康档案系统与医极促进基本公共卫生
29、服务项目间、不同重点人群间以及健康档案系统与医疗疗HISHIS系统之间的信息互联互通、资源共享。系统之间的信息互联互通、资源共享。规范管理要求规范管理要求v居民健康档案应逐步实现电子信息化。纸质档案规范管理包括：档案编码居民健康档案应逐步实现电子信息化。纸质档案规范管理包括：档案编码与底册规范、内容填写规范以及分类保存与保管规范等内容。与底册规范、内容填写规范以及分类保存与保管规范等内容。v目前实际存在并应用的纸质档案的编码、填写以及保管要求应符合目前实际存在并应用的纸质档案的编码、填写以及保管要求应符合服务服务规范规范“居民健康档案管理居民健康档案管理”项目中的服务要求（四）、（五）、（六）
30、项目中的服务要求（四）、（五）、（六）条。条。v档案分类保存应根据本地工作实际，以达到方便查找以及有效跟踪使用为档案分类保存应根据本地工作实际，以达到方便查找以及有效跟踪使用为目的。原则上档案应按照村（居）委会地址存档保存。建议由机构编制的目的。原则上档案应按照村（居）委会地址存档保存。建议由机构编制的档案末档案末5 5位编码可采用按住址、家庭预编码前位编码可采用按住址、家庭预编码前3 3位，再以建档时间先后编制位，再以建档时间先后编制个人编码的方法；也可完全按照建档时间顺序对个人进行末个人编码的方法；也可完全按照建档时间顺序对个人进行末5 5位编码。重位编码。重点人群档案应做标记。点人群档案
31、应做标记。v年度建档底册必须清楚明晰。年度考核除考核历年累计建档数量外，还需年度建档底册必须清楚明晰。年度考核除考核历年累计建档数量外，还需考核年度内新建档案的合格性以及既往档案在年度内的使用情况。考核年度内新建档案的合格性以及既往档案在年度内的使用情况。规范管理要求规范管理要求v随着基本公共卫生服务工作的加强完善，在不断提高本年度建档合格率与随着基本公共卫生服务工作的加强完善，在不断提高本年度建档合格率与更新使用率基础上，还应对历年建立的居民档案不断补充、完善。更新使用率基础上，还应对历年建立的居民档案不断补充、完善。v年度内发生的死亡、迁出，导致服务终止者，应注明具体情况，依据居住年度内发
32、生的死亡、迁出，导致服务终止者，应注明具体情况，依据居住时间，按照时间，按照服务规范服务规范要求，考核其是否进行规范管理。要求，考核其是否进行规范管理。v每年年终应常规整理服务对象的管理底册，及时剔除死亡、迁出档案，另每年年终应常规整理服务对象的管理底册，及时剔除死亡、迁出档案，另放在死亡放在死亡/迁出信息库中备存备查。迁出信息库中备存备查。v建议本地区根据实际情况，制定电子档案信息流转交换制度，规范电子健建议本地区根据实际情况，制定电子档案信息流转交换制度，规范电子健康档案管理和底册登记。康档案管理和底册登记。居民健康档案居民健康档案-资料要求资料要求v所辖市所辖市/县、区县、区/乡镇当年的
33、人口构成情况乡镇当年的人口构成情况v各类各类档案的编码底册档案的编码底册（电子、纸质）（电子、纸质）分人群：一般人群、重点人群分村有建档名册乡镇应有所辖村建档总名册（电子）注意编序号，便于核对数量查重按建档年份顺序联系方式二、慢病患者管理的服务规范及管理要点二、慢病患者管理的服务规范及管理要点1慢病患者（高血压、糖尿病）管理的服务规范慢病患者（高血压、糖尿病）管理的服务规范2慢病患者管理的管理要点（以糖尿病为例）慢病患者管理的管理要点（以糖尿病为例）3考核要点考核要点服务内容服务内容每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检服务规范服务规范筛查以及
34、高危人群管理筛查以及高危人群管理v随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访，。服务规范服务规范诊断：v高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或）v糖尿病：空腹血糖7mmol/l；随机血糖11.1mmol/l；糖化血红蛋白6.5%服务规范服务规范症状症状 体征体征 不同疾病各自特点不同疾病各自特点 辅助检查辅助检查 生活方式指导生活方式指导 服药依
35、从性服药依从性 药物不良反应药物不良反应 用药情况用药情况、转诊转诊 服务规范服务规范服务规范服务规范1病情平稳（血压、血糖达标）病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化病情变化 第一次调整治疗方案，第一次调整治疗方案，2周内必须随周内必须随访访1次；次；仍未达标或发现并发症建议转诊，仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。周内主动随访。服务规范服务规范v目的目的早期发现并发症，早期治疗。早期发现并发症，早期治疗。v原则原则至少每年全面体检一次，根据检查至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。结果增加复查次数，必要时转诊。v内容内容观测病情是否进展的重要指标观测病情是
36、否进展的重要指标 1、体格检查、体格检查 2、辅助检查、辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血脂血脂 肾功能肾功能 肝功能肝功能 心电图心电图 眼底眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白服务要点（随访表的填写）服务要点（随访表的填写）随访表中几个问题随访表中几个问题1转诊转诊:不要求填写转诊单。不要求填写转诊单。患者是否接受建议转诊需患者是否接受建议转诊需患者自行决定，患者自行决定，2周内电话进行随访，其随访结果周内电话进行随访，其随访结果应记录在随访记录表中。应记录在随访记录表中。（2015年要对血压、血年要对血压、血糖控制不理想的患者增加随访次数（糖
37、控制不理想的患者增加随访次数（4-6次）次）2随访时是否可以认可患者自测的血压值、血糖值随访时是否可以认可患者自测的血压值、血糖值 应自带血压计、血糖仪为患者测量血压、血糖应自带血压计、血糖仪为患者测量血压、血糖三三.服药依从性服药依从性 各级各类医疗机构的医生为患者开处药方，患者服各级各类医疗机构的医生为患者开处药方，患者服用后均应视为按医嘱服药用后均应视为按医嘱服药什么情况要转诊？（高血压、糖尿病）什么情况要转诊？（高血压、糖尿病）v连续二次连续二次血压、血糖控制不满意（和 140/90mmHg），血糖7.0 mmol/L药物不良反应新并发症其他v单次单次血压危象和 180/110mmHg
38、，血糖糖 16.7mmol/L或者3.9mmol/L。其他如何考核（以糖尿病为例）如何考核（以糖尿病为例）v三个主要指标三个主要指标v1、糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100。v2、糖尿病患者规范管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。v3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。管理率管理率v管理率管理率-核实当年管理人数核实当年管理人数数量指标（数量指标（以电子以电子档案管理人数为准）档案管理人数为准）高血压、糖尿病患者管理者是指
39、患者建档并在年度内至高血压、糖尿病患者管理者是指患者建档并在年度内至少接受过少接受过1次随访服务者。次随访服务者。v不应计算在内：不应计算在内：本年未提供一次随访服务的非本年死亡人数、迁出人数v建议：建议：人数的核实(不建议抽查，建议核实每个村和站）名单的核实（建议合并名单看是否有重复人员管理率：具体操作：（以蓝星电子档案为例）管理率：具体操作：（以蓝星电子档案为例）统计报表与分析统计报表与分析-选定时间段选定时间段-公共卫生服务随访明细公共卫生服务随访明细查询查询-导出导出excel数据数据1、剔除随访次数为0的人数2、删除重复项1）excel-数据-删除重复项取消全选选定“姓名、性别、出生
40、日期、（电话号码）”文件另存为.2）数据-排序-“姓名、出生日期、电话号码”管理率管理率管理率指标解读管理率指标解读规范管理率规范管理率规范性核查考核要点必要：每年四次面对面的随访，每年一次体检数量：4次（每年四次非每季度一次）方式：面对面随访：空腹血糖值必检每年一次体检：足背动脉必查，眼底动脉选作错项、漏项二个及以上规范管理率考核规范管理率考核统计报表与分析统计报表与分析-选定时间段选定时间段-公共卫生服务随访明细公共卫生服务随访明细查询查询-导出导出excel数据数据1、随访分类：控制是否满意（排序：血糖、随访分类）2、电话号码3、医生签名规范管理率指标解读规范管理率指标解读真实性核查真实
41、性核查失访的判定失访的判定电话未联系上：电话通但对方未接电话未联系上：电话通但对方未接电话错号电话错号电话空号电话空号核实体检和随访，记不清或者不清楚核实体检和随访，记不清或者不清楚慢病管理的核心慢病管理的核心高血压健康管理：每年提供一次体检（必查空腹血糖）和四次面对面随访，连续二次控制不满意及单次血压危象要转诊，二周内随访转诊结果。糖尿病健康管理：每年提供一次体检和四次面对面随访（每次随访必查空腹血糖），连续二次控制不满意及单次血糖危象要转诊，二周内随访转诊结果。在考核中真实性远比规范性重要在考核中真实性远比规范性重要65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点人口老龄化
42、概念人口老龄化是一种社会现象，是指总人口中年轻人口人口老龄化是一种社会现象，是指总人口中年轻人口数量减少、年长人口数量的增加而导致的老年人口比数量减少、年长人口数量的增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程例相应增长的动态过程 。WHO对老龄化社会的划分标准：对老龄化社会的划分标准：发达国家发达国家：65岁及以上老年人口岁及以上老年人口/总人口的总人口的7%以上以上 发展中国家发展中国家：60岁及以上老年人口岁及以上老年人口/总人口的总人口的10%以上以上65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点服务对象：
43、辖区内辖区内辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常住居民服务内容：65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点健康体检的前期准备：方式选择方式选择乡镇乡镇/社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。项目现场完成。乡镇乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需大社区团队下村，只
44、携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测。型生化仪器检测的把血样带回检测。通知老年人到乡镇通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；社区参加体检：城区；时间选择：时间选择：如果是集中体检，建议选择在如果是集中体检，建议选择在5-65-6月或月或9-109-10月，气温适中。月，气温适中。65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点组织动员组织动员召开动员会：召开动员会：召开参与体检的工作人员会议，邀请街道召开参与体检的工作人员会议，邀请街道/村负责人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进行。村负责人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进行。宣传发动宣传发
45、动 网络宣传：卫生局及社区卫生服务中心网站；媒网络宣传：卫生局及社区卫生服务中心网站；媒体宣传：报纸、电台等；社区宣传：社区宣传栏、村板报、体宣传：报纸、电台等；社区宣传：社区宣传栏、村板报、门诊等；宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放。门诊等；宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放。其他准备其他准备老年人基本信息登记造册；试剂、采血管等的采购：预计体老年人基本信息登记造册；试剂、采血管等的采购：预计体检量；校正医疗体检设备；制定工作流程；组织人员培训；检量；校正医疗体检设备；制定工作流程；组织人员培训；人员预约；场地选择等。人员预约；场地选择等。65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健
46、康管理规范及要点65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点登记审核处：1、核实体检者信息；做好编码（体检登记花名册记录血+尿标本编码；2、体检表上标明血尿标本编码）；3、介绍体检大概流程。采血留尿处：1、体检化验要求早上7:30-8:30采空腹血，最迟不宜超过9:30。太晚会因为体内生理性内分泌激素的影响，使血糖值失真(虽仍为空腹)。所以受检者应该尽早采血，不要轻易误时；2、做好编码；3、注意血样样本保存要求及时限 收表处：1、核对体检表，看是否有漏项，完善后回收；2、告知取报告时间及下次体检时间65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点总结评估：检
47、测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单反馈体检结果给居民，并进行指导。反馈体检结果给居民，并进行指导。做好发放及指导记录工作做好发放及指导记录工作整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。体检的结果体检的结果体检操作经验及改进的地方。体检操作经验及改进的地方。疾病诊断，提早发现疾病、预防疾病疾病诊断，提早发现疾病、预防疾病发现疾病后用科学的方法控制疾病、管理健康发现疾病后用科学的方法控制疾病、管理健康 比如，在体检中发现比如，在体检中发现“三高三高“疾病，是现在老年人的易患病和疾病，是现在老年人的易患病和常见病，针对这些
48、疾病老年患者的群体特点和个体特征，可以常见病，针对这些疾病老年患者的群体特点和个体特征，可以制定一套健康管理方案。包括饮食、运动、作息、药物服用等。制定一套健康管理方案。包括饮食、运动、作息、药物服用等。65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点考核指标：65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点指标说明：老年人健康管理率65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点指标说明：老年人健康管理率 老年人健康管理率老年人健康管理率接受健康管理人数接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内6565岁岁及以上常住居民数及以上常住居民数10010
49、0“接受健康管理人数接受健康管理人数”是指：年内接受过健康管理（进是指：年内接受过健康管理（进行健康体检）的行健康体检）的6565岁及以上老年人数岁及以上老年人数“年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数”来源于当地统计来源于当地统计年鉴、公安部门相关资料）年鉴、公安部门相关资料）65岁以上老年人健康管理规范及要点岁以上老年人健康管理规范及要点健康管理的要求：健康管理的要求：健康管理的要求：健康管理的要求：1.1.1.1.按照按照按照按照服务规范服务规范服务规范服务规范要求，老年人健康管理的服务内容要求，老年人健康管理的服务内容要求，老年人健康管理的服务内容要求，老年人
50、健康管理的服务内容是是是是“每年为老年人提供每年为老年人提供每年为老年人提供每年为老年人提供1 1 1 1次健康管理服务，包括生活方次健康管理服务，包括生活方次健康管理服务，包括生活方次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。2.2.2.2.老年人健康管理应按照规范要求的内容，老年人健康管理应按照规范要求的内容，老年人健康管理应按照规范要求的内容，老年人健康管理应按照规范要求的内容，每年进行每年进行每年进行每年进行1 1