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1、 强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS)之骶髂关节病变影像学表现 （诊断及鉴别诊断）山东省医学影像学研究所 柳澄 骶髂关节的正常影像解剖骶髂关节旁沟-女性骨盆标志正常骶髂关节T1WI正常骶髂关节T2WI正常骶髂关节冠状T1WI正常骶髂关节冠状T2WI概述强直性脊柱炎是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。几乎全部有骶髂关节受累，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。过去曾归于脊柱类风湿性关节炎，现已公认为一独立疾病。病因病因不明。一般认为与遗传和环境因素引起的异常自身免疫有关。环境因素以感染较多，某些克雷伯菌株可能触发本病。病理改变 病理改变主要为 附着病
2、滑膜炎 病理改变之一附着病是AS的主要病理特征，表现为以 关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心 的慢性炎症。炎症过程引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，则韧带明显骨化，可形成骨桥。附着病主要发生于骶髂关节和脊椎关节。病理改变之二滑膜炎，为非特异性。可见滑膜细胞肥 大，滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆 细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的 巨噬细胞。滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。CTT1WIGD-DTPA 脂肪抑制T1WI骶髂关节骨性强直骶髂关节骨性
3、强直 临床表现 腰痛 背痛脊柱活动受限 晨僵周围关节活动障碍行走困难青年男性好发AS的实验室检查HLA-B27(+）HLA-B27 即白细胞抗原（组织相容性抗原）。AS者90%为HLA-B27(+)，然而在HLA-B27(+)人群中，发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLA-B27(+)率远高于无骶髂关节炎者，推测HLA-B27(+)与骶髂关节有关。类风湿因子(-)血沉HLA-B27的意义HLA-B27的定型，是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的诊断试验。有症状的骶髂关节炎，虽然HLA-B27抗原(-)，仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。影像学表现骶髂关节常为最早受累的关节 A
4、S骶髂关节受累率几乎100%。双侧对称发 病为其特征，是诊断的主要依据。腰椎平片对AS骶髂关节病变的诊断意义:一般的AS病人多以腰痛就诊，因此，此类病人在病变早期多只进行腰椎正侧位摄片。因病变早期多无腰椎改变，因此往往漏诊。但腰椎平片也能包括大部分的骶髂关节。我们通过观察腰椎平片，检出了许多未累及腰椎的较早期的AS病例。AS正常对照 骨盆平片对AS骶髂关节病变的诊断意义 可以较清晰地观察:骶髂关节面的破坏。关节面的硬化。关节间隙的增宽。关节间隙的狭窄。关节的强直。AS正常对照CT对AS骶髂关节病变的作用及扫描方法作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并能早期发现病变。方法：薄层扫描（层厚5mm以下）高
5、分辨率算法（骨算法）重建层厚3mm层厚1mmAS的罗马诊断标准1.下背痛、强直超过3个月，休息后不能缓解。2.胸部疼痛及强直3.腰椎活动受限4.胸部扩展受限5.虹膜炎或其继发症6.两侧骶髂关节有侵蚀改变，继以硬化前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即告成立骶髂关节炎的X线分级0级：正常骶髂关节级：可疑骶髂关节炎级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄级：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失。级：关节完全融合强直。AS的纽约诊断标准1腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、后挺）的活动皆受限2胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史3胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测量，只能扩
6、张2.5cm或小于2.5cm分级：肯定的AS：-级双侧骶髂关节炎，同时至少具备一项临床标准-单侧骶髂关节炎，或级双侧骶髂关节炎，并具备临床标准1或具备2和3两项。可能的AS：-级双侧骶髂关节炎而不具备临床标准骶髂关节影像学改变的顺序开始髂侧关节面模糊。以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质破坏。可累及骶侧关节面。边缘增生硬化。再出现关节间隙增宽。随后关节间隙狭窄。关节骨性强直。开始髂侧关节面模糊。以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质破坏髂侧关节面模糊,出现鼠咬状骨质破坏正常AS正常对照髂侧关节面模糊,出现鼠咬状骨质破坏正常骶髂关节AS男，22岁腰痛1年类风湿因子（-）HLA-B27（+）髂侧关节面模糊,出现鼠咬
7、状骨质破坏AS正常髂侧关节面模糊,出现鼠咬状骨质破坏AS正常对照男19岁腰痛3年类风湿因子（-）HLA-B27（-），鼠咬状骨质破坏CT图像显示右侧关节小的破坏区,双侧关节面硬化正常骶髂关节对照与上同一病例显示双骶髂关节及胸腰椎核素浓聚男34岁山东莒县人腰痛8年类风湿因子（-）HLA-B27（-）CT1mm骨算法薄层扫描显示的骶髂关节鼠咬状破坏AS骶髂关节髂骨面鼠咬状骨质破坏正常骶髂关节对照边缘增生硬化。男，21岁腰痛3年类风湿因子（-）HLA-B27（+），男，21岁 腰痛3年 类风湿因子（-）HLA-B27（+）核素扫描双骶髂关节浓聚关节面硬化正常对照关节面硬化男，19岁双髋及腰痛8年HL
8、A-B27（-）类风湿因子（-）AS正常对照双侧骶髂关节核素浓聚男，22岁双髋及腰痛5年类风湿因子（-）HLA-B27（+）关节面硬化边缘增生硬化正常骶髂关节Cardiac 64平片:关节面硬化T1WIT2WI关节间隙增宽关节间隙增宽。AS关节间隙增宽关节间隙增宽正常对照正常对照男，20岁 山东平度人双髋及腰痛5年，类风湿因子（-）HLA-B27（+）AS正常对照正常对照关节间隙增宽关节间隙增宽正常对照正常对照男，15岁腰骶痛5年 类风湿因子弱（+）HLA-B27（+），AS骶髂关节间隙增宽T1WIAS骶髂关节间隙增宽骶髂关节间隙增宽64层CT：AS双侧骶髂关节间隙增宽关节间隙狭窄 关节间隙狭
9、窄关节间隙狭窄男，男，37岁岁 腰痛腰痛16年，加重年，加重2年年类风湿因子（类风湿因子（-）HLA-B27（+），骶髂关节核素浓聚骶髂关节核素浓聚CT显示双侧骶髂关节间隙狭窄，关节面侵蚀（箭），软骨下骨质硬化（星号）正常对照SE T1WI与上同一病例，骶髂关节T1WI关节面骨质硬化表现为软骨下骨质低信号（星号），从而使关节间隙狭窄显示不明显正常对照GRE 准T1WI关节软骨下硬化区呈低信号（星号）Gd-DTPA GRE 准T1WI：双侧关节间隙（箭）、骨质侵蚀区（箭）、左关节囊（空心箭）和关节旁骨质内（箭头）明显强化关节骨性强直男59岁，腰腿痛41年，左髋痛2年。类风湿因子弱阳性，HLA-B
10、27（+）双侧骶髂关节骨性强直正常对照关节骨性强直正常对照关节骨性强直正常对照ECT核素扫描不再浓聚男，54岁 腰痛2年，颈椎管狭窄术后5个月，双侧上下肢麻木，类风湿因子（-）HLA-B27（-），关节骨性强直关节骨性强直ECT核素扫描显示骶髂核素扫描显示骶髂关节浓聚，提示病变仍关节浓聚，提示病变仍有活动性有活动性关节骨性强直关节骨性强直64层层CT显示的各层面的骶髂关节骨性融合强直显示的各层面的骶髂关节骨性融合强直AS与类风湿性关节炎鉴别诊断与类风湿性关节炎鉴别诊断类风湿性关节炎多先起病于手足小关节，类风湿因子阳性。AS与致密性骨炎 鉴别诊断致密性骨炎:多见于女性，关节面硬化，边缘整齐，更重
11、要的是关节间隙平滑清晰无骨质破坏，血沉正常。Osteitis condensans致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎 致密性骨炎致密性骨炎 致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎-关节面无破坏关节面无破坏正常骶髂关节对照正常骶髂关节对照AS关节面破坏致密性骨炎致密性骨炎-关节面无破坏关节面无破坏AS关节面破坏正常骶髂关节对照正常骶髂关节对照AS与骶髂关节结核鉴别诊断骶髂关节结核：多单侧发病全身及局部症状不明显数月内可有冷脓肿形成局部骨质破坏明显血沉明显增快64层层CT:腰椎结核合并骶髂关节结核腰椎结核合并骶髂关节结核右骶髂关节结核右骶髂关节结核右骶髂关节结核右骶髂关节结核骶髂关节结核骶髂关节结核骶髂关节结核骶髂关节结核骶髂关节结核骶髂关节结核T1WI骶髂关节结核并冷脓肿形成冠状骶髂关节结核并冷脓肿形成冠状FSE T2WI骶髂关节结核冠状骶髂关节结核冠状FSE T2WI化脓性骶髂关节炎多单侧发病起病急，临床有高热，骶髂关节剧痛，红肿，皮温高影像学上可见死骨形成，周围软组织肿胀。化脓性骶髂炎化脓性骶髂炎T1WIGD-DTPA T1WI小结强直性脊柱炎的诊断标准可简单概括为：“明确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改变并有临床症状”。致密性骨炎只表现为髂骨面的硬化，关节面光滑正常。HLA-B27检查仅供参考。类风湿因子（-）THANKS!