如何书写护理个案 .ppt

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1、1如何进行护理个案书写如何进行护理个案书写内一科内一科 2015-10-202 主要内容1.1.什么是护理个案？什么是护理个案？2.2.如何撰写护理个案？如何撰写护理个案？3.3.护理个案的基本格式护理个案的基本格式4.4.范例分享范例分享3什么是护理个案？什么是护理个案？是应用是应用护理程序护理程序对患者实施整体护理的一对患者实施整体护理的一种方法。是培养年轻护士的综合能力的重种方法。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者解决实际问题要手段，从而提高学习者解决实际问题能能力力的一种教学的一种教学方法方法，也是将理论与实践相，也是将理论与实践相结合。结合。指导护士如何应用护理程序客

2、观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和解决问题的能力。是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。4如何撰写护理个案？如何撰写护理个案？评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施经护理后护理对象经护理后护理对象的健康状况的健康状况护理对象原来护理对象原来的健康状况的健康状况评价评价输出输出再收集资料再收集资料未达到预期目标未达到预期目标达到预期目标达到预期目标程序中止程序中止输入输入反反馈馈护理程序系统模式5评估评估诊断诊断计划计划实施实施1.1.收集资收集资收集资收集资料料料料2.2.整理分整理分整理分整理分析资

3、料析资料析资料析资料1.1.确定护确定护确定护确定护理诊断理诊断理诊断理诊断1.1.护理诊护理诊护理诊护理诊断排序断排序断排序断排序2.2.确定护确定护确定护确定护理目标理目标理目标理目标3.3.确定护确定护确定护确定护理措施理措施理措施理措施4.4.构成护构成护构成护构成护理计划理计划理计划理计划1.1.实施前实施前实施前实施前准备准备准备准备2.2.执行护执行护执行护执行护理计划理计划理计划理计划3.3.做好护做好护做好护做好护理记录理记录理记录理记录1.1.建立评建立评建立评建立评价标准价标准价标准价标准2.2.收集资收集资收集资收集资料料料料3.3.评价实评价实评价实评价实施质量和施质

4、量和施质量和施质量和效果效果效果效果4.4.重新修重新修重新修重新修订计划订计划订计划订计划评价评价基本步骤：基本步骤：6护理评估（护理评估（nursing assessmentnursing assessment）是护理程序的第一步，是有目的、有计划、是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。以发现和确认其健康问题。7评估评估-收集资料收集资料资资料料的的分分类类按来源按来源按时间按时间主观资料主观资料客观资料客观资料既往资料既往

5、资料现在资料现在资料8评估评估-收集资料收集资料主观资料主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。如如“我头晕我头晕”、“胸疼胸疼”、“我感觉紧张我感觉紧张”等等。等等。客观资料客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 如如“咽喉部红肿咽喉部红肿”、“心率心率122次次/分分”、“右上腹肿块右上腹肿块”“血压升高血压升高”等等9评估评估-收集资料收集资料既往资料既往资料是指与服务对象过去健康状况有是指与服务对象过去健康状况有关的资料关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等血糖状况等。现在资料现在资料是

6、指与服务对象现在健康状况有是指与服务对象现在健康状况有关的资料关的资料。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等10评估评估-整理分析资料整理分析资料资料的分类（资料的分类（按需要层次和健康型态）资料的核实资料的核实资料的筛选资料的筛选资料的分析（资料的分析（目的是发现健康问题，作 出护理诊断）11护理诊断（护理诊断（nursing diagnosisnursing diagnosis）是在评估基础上对所收集的资料进行分析，是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。从护理的角度描述服务对象的健康问题。12护理诊断护理诊断-类型类型

7、（1）现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便 秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。（2）有危险 如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。（3）良好健康状态的 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。“潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。（4）综合症 由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。（5）可能的 有可疑因素，但无足够依据确认的。13（1 1）三部分陈述）三部分陈述 即即PESPES公式或公式或PSEPSE公式公式 （2 2）两部分陈述）两部分陈述 即即PEPE公式，只有护理

8、诊断名称公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现和相关因素，而没有临床表现 （3 3）一部分陈述）一部分陈述 只有只有P P，多用于健康的护理诊断，多用于健康的护理诊断例如，体温过高（例如，体温过高（P P）：体温）：体温39 39（S S）：与肺部感染有关（）：与肺部感染有关（E E）例如，有皮肤完整性受损的危险（例如，有皮肤完整性受损的危险（P P）：）：与长期卧床有关（与长期卧床有关（E E）例如：母乳喂养有效（例如：母乳喂养有效（P）护理诊断护理诊断-陈述结构方式陈述结构方式14护理诊断护理诊断-注意事项注意事项使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。使用统一的护理诊断名

9、称，所列名称应明确、规范。一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。病情发展而变化。避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。护理诊断应明确相关因素。如护理诊断应明确相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。护理诊断护理诊断“知识缺乏知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：知识缺乏：缺乏缺乏XXXX的知识的知识”

10、。应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。15护理计划（护理计划（nursing planningnursing planning）是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划。计划。16首优问题首优问题中优问题中优问题 次优问题次优问题 指虽然不直接威胁生命，但能导致身体指虽然不直接威胁生命，但能导致

11、身体上的不健康或情绪上变化的问题上的不健康或情绪上变化的问题 指对生命威胁最大，需要立即解指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。决的问题。指个人在应对发展和生活变化时指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关的疾病或其预后并不直接相关 护理计划护理计划-护理诊断的优先顺序护理诊断的优先顺序17排列原则排列原则3.3.排序时考虑排序时考虑服务对象的主服务对象的主 观需求。观需求。1.1.优优先先解解决决危危及及病人生命的问题。病人生命的问题。4.4.排序不是排序不是固定不变的。固定不变的。2.2.按照马斯洛需要按照马斯洛需要层次

12、理论排列，优层次理论排列，优 先解决生理需要先解决生理需要。护理计划护理计划-护理诊断的原则护理诊断的原则 18确定护理目标确定护理目标预期目标也称预期结果，是护士期望服务对预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。期目标。19短期目标短期目标:是指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。长期目标：

13、长期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。例：例：六个月内体重减轻六个月内体重减轻5 5公斤公斤例：每周体重减轻例：每周体重减轻0.50.5公斤公斤护理目标护理目标-种类种类 20主语主语 +谓语谓语 +行为标准行为标准 +条件、时间状语条件、时间状语如：如：护理目标护理目标-陈述方式陈述方式出院前出院前 患者患者 学会学会 自己注射岛素自己注射岛素 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准三三日后日后 病人病人 拄拐拄拐 行走行走 5050米米 状语状语 主语主语 状语状语 谓语谓语 行为标准行为标准 21 目标应以服务对象为中心目标应以服务对象为中心 目标应

14、具有明确的针对性和单一性目标应具有明确的针对性和单一性 目标应切实可行目标应切实可行 目标应具体、便于评价目标应具体、便于评价 实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作 目标应具有时限性目标应具有时限性 潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症的的 发生与发展。发生与发展。护理目标护理目标-注意事项注意事项22护理措施护理措施(nursing intervention(nursing intervention）也称为护嘱，是护士帮助服务对象实现预期也称为护嘱，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了

15、解决健康问目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。题的护理活动的方式与步骤。制定护理措制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策。理专业知识和实践经验做出决策。23独立性护理措施独立性护理措施合作性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施依赖性护理措施护理措施护理措施-分类分类 护士不依赖医嘱，而护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动可独立完成的护理活动 护士与其他医务护士与其他医务人员共同合作完人

16、员共同合作完成的护理活动成的护理活动 护士执行医嘱的护士执行医嘱的护理活动护理活动 分类24护理措施护理措施-内容内容 主要包括病情观察、基础护理、饮食护理、主要包括病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理等。等。重点放在重点放在促进健康、维持功能正常、促进健康、维持功能正常、预防功能丧失、满足人的基本需要，预防、预防功能丧失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。减低或限制不良反应。25护理措施护理措施-注意事项注意事项护理措施应具有科学依据护理措施应具

17、有科学依据 护理措施应有针对性护理措施应有针对性 护理措施应切实可行护理措施应切实可行 护理措施应保证服务对象的安全护理措施应保证服务对象的安全 护理措施应具体、明确、全面护理措施应具体、明确、全面 鼓励服务对象参与护理措施的制定鼓励服务对象参与护理措施的制定 26护理实施（护理实施（nursing implementationnursing implementation）是护士及服务对象按照护理计划共同参与实是护士及服务对象按照护理计划共同参与实践护理活动的过程。践护理活动的过程。27护理评价（护理评价（nursing evaluation nursing evaluation）是将实施护理

18、计划后所得到的患者健康状是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预期护理目标逐一对照，按评况的信息与预期护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。评价贯穿于患者护理全作出评定的过程。评价贯穿于患者护理全过程。过程。28护理评价-目的了解服务对象对健康问题的反应了解服务对象对健康问题的反应 验证护理效果验证护理效果 调控护理质量调控护理质量 为科学制订护理计划提供依据为科学制订护理计划提供依据 29预期目标执行措施后患者反应实现程度病人一周后能行走50m 病人已能走50m 完全实现病人能走20m 部分实现病人拒绝下床或行走

19、无力 未实现护理评价护理评价-效果效果30护理评价-重审护理计划所收集的基础资料是否真实、全面、准确？所收集的基础资料是否真实、全面、准确？护理诊断是否正确？护理诊断是否正确？预期目标是否合适？预期目标是否合适？护理措施是否有针对性且得到有效落实？护理措施是否有针对性且得到有效落实？服务对象及家属是否积极配合？服务对象及家属是否积极配合？病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性病情是否已经改变？原定计划是否失去有效性？31护理评价-重审护理计划 对健康问题重新估计后，做出全面决定。对健康问题重新估计后，做出全面决定。一般有以下四种可能：一般有以下四种可能：（1 1）停止）停止 （2 2）继续）

20、继续 （3 3）取消）取消 （4 4）修订）修订 32护理评价分类分分 类类时评价及时评价及阶段评价阶段评价最终评价最终评价护士实施护理程序的每一个步骤或每一项护理措施后，根据服务对象的反应及病情变化进行评价。主管护士进行一个阶段的工作之后进行的评价。服务对象出院、转科或死亡后的总体评价。33护理个案的基本格式护理个案的基本格式要求：要求：字体字体 标题：标题：宋体宋体2 2号号 正文：宋体五号正文：宋体五号 护理诊断：字体加粗护理诊断：字体加粗行距：单倍行距行距：单倍行距标题下签署姓名标题下签署姓名34专科体格检查专科体格检查循环系统循环系统：胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时：胸痛，

21、观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪等。悲观情绪等。呼吸系统呼吸系统：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估病人：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估病人呼吸频率、节律、形态、深度，有无呼吸困难，有无皮肤呼吸频率、节律、形态、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。痰液的色、质、量的变化等。色泽和意识状态改变。痰液的色、质、量的变化等。神经系统神经系统：GCSGCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。检查咽反射，评估吞咽功能，言语功能、视觉、头痛情况。检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果等。了解饮水试验结果等。35护理个案护理个案-范例分享范例分享共同学习，共同进步36