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1、如何如何书写个案写个案护理理报告告主要内容一、什么是个案护理？一、什么是个案护理？二、如何撰写个案护理报告？二、如何撰写个案护理报告？三、个案护理报告的基本格式三、个案护理报告的基本格式四、写作要求四、写作要求2一、什么是个案护理？个案护理：个案护理：是是针针对对临临床床实实践践中中某某个个或或某某几几个个具具有有特特殊殊性性或或典典型型代代表表性性的的成成功功病病例例,总总结结在在护护理理过过程程中中的的经经验验和和体体会会,是是对对一一个个病病例例的的深深入入剖剖析析,以以探探索索疾疾病病在在医医护护工工作中的个性特征和共性规律属于经验型总结作中的个性特征和共性规律属于经验型总结。3二、如
2、何撰写个案护理报告？1、个案护理报告的病例选择-特殊病例，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。4二、如何撰写个案护理报告？2.资资料料完完整整选择的病例不仅要有特
3、色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。采集病例资料采集病例资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）5三、个案护理汇报的基本格式前言（疾病相关概念、发病情况、意义等）临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）护理（与疾病进展的关系）护理评估（造口/伤口、病因病理、原因分析）护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）护理措施及效果（怎么做的）小结（体会）参考文献61.亲亲护护病病例例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护
4、理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。2.彰彰显显独独特特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，突突出出特特殊殊性性措措施施，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍(常规化的护理措施一带而过或不写常规化的护理措施一带而过或不写)。注重细节注重细节(详细、具体，避免详细、具体，避免“多关心多关心”、“经常经常”等等)强调强调“做了什么做了什么?”“如何做的如何做的”而不是而不是“应该做什么应该做什么?”举例：举例：“护士必须向患者解释吸痰的目的及方法护士必须向患者解释吸痰的目的及方法,以取得以取得合作。若发现心律不齐合作。若发现心律不齐,血氧饱和
5、度下降血氧饱和度下降,应立即停应立即停止吸痰止吸痰,给予纯氧吸入。给予纯氧吸入。”四、写作要求 举例：举例：生生命命体体征征的的观观察察：持持续续心心电电监监护护，观观察察生生命命体体征征、意意识识、血血氧氧饱饱和和度度，每每小小时时1 1次次；记记录录24h24h出出入入量量并并观观察察尿尿液液颜颜色色、性性质质。由由于于创创面面感感染染，患患者者持持续续高高热热，我我们们将将室室内内空空调调温温度度设设置置为为2020，冰冰袋袋持持续续降降温温、温水擦浴，温水擦浴，2 2次次d d。体温仍。体温仍393900C00C时消炎痛栓纳肛时消炎痛栓纳肛。症症状状、体体征征的的观观察察：及及时时、正
6、正确确采采集集各各种种标标本本并并与与观观察察到到的的患患者者症症状状、体体征征进进行行比比较较，及及时时向向医医生生汇汇报报检检查查结结果果。通通过过认认真真观观察察，发发现现该该患患者者血血红红蛋蛋白白虽虽为为14591459L L，但但体体征征表表现现异异常常，通通过过询询问问得得知知患患者者曾曾在在高高原原生生活活过过1111年年(高高原原移移居居者者血血红红蛋蛋白白正正常常值值比比平平原原人人高高509509LL21)LL21)，因因此此我我们们针针对对个个体体差差异异与与医医生生联联系系后后立立即即给给予予输输注注红红细细胞胞，使使贫贫血血症状得到控制。症状得到控制。营营养养状状况
7、况的的观观察察：评评估估营营养养状状况况(体体重重、血血常常规规、血血生生化化和和免免疫疫功功能能等等)，1-21-2次次d d，根根据据营营养养评评估估结结果果针针对对性性地地补补给给营营养养。由由于于伤伤口口不不断断有有大大量量液液体体渗渗出出导导致致蛋蛋白白质质严严重重丢丢失失，我我们们在在鼻鼻饲饲能能全全力力500ml500mld d的的基基础础上上让让患患者者家家属属根根据据患患者者口口味味给给患患者者食食用用一一些些高高蛋蛋白白流流质质食食物物如如牛牛奶、鱼汤，奶、鱼汤，1 1次次d d。同时静脉输注人体白蛋白、血浆等。同时静脉输注人体白蛋白、血浆等。3评价效果可将护理结果与预期护
8、理目标进行对比，以评价护理效果；也也可可用用患患者者的的反反应应来来评评价价护护理理的的效效果果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。4、病例介绍要详略得当、病例介绍要详略得当,突出护理突出护理,与主题相呼应与主题相呼应例如：例如：1例心脏移植术后随访期患者的例心脏移植术后随访期患者的心理护理心理护理患者手术情况患者手术情况心理社会方面的评估心理社会方面的评估避免照搬医疗病例避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命体征、化验结果、如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文章的主题却忽视了文章的主题,没有没有抓住与护理密切相关的内容抓住与护
9、理密切相关的内容结合患者的特性（年龄、心理、认知程度、家庭因素）结合患者的特性（年龄、心理、认知程度、家庭因素）四、写作要求5认认真真修修改改“文文不不厌厌改改”，“玉玉越越琢琢越越美美，文文章章越越改改越越精精”。好好文文章章是是反反复复修修改改出出来来的的。为为了了提提高高个个案案的的质质量量，不不仅仅要要自自行行反反复复修修改改，也也应应虚虚心心请请教教专专家家指指导导后后认认真真修修改改（署署名名），以以求求不断完善。不断完善。查阅相关文献，研究同行的做法与经验（所选病例是否特殊查阅相关文献，研究同行的做法与经验（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验,获得某些理获得某些理论上的依据），再结合个案具体情况进行创新和尝试论上的依据），再结合个案具体情况进行创新和尝试。10四、写作要求工工作作中中要要收收集集和和保保存存完完整整的的护护理理资资料料（不不仅仅仅仅呈呈现现医医生生的的资资料），否则不能再现当时的场景。料），否则不能再现当时的场景。11谢谢观赏！2020/11/513