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1、护理个案护理个案泉州医高专陈达媛 官艳红 卢婉霞 相关病情介绍相关病情介绍相关病情介绍相关病情介绍护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理措施护理措施 健康教育健康教育健康教育健康教育 病病情情介介绍绍现病史现病史既往史既往史基本资料基本资料主述主述护理诊断与措施护理诊断与措施基本资料基本资料姓名：姓名：姓名：姓名：黄黄黄黄忠甫忠甫忠甫忠甫 性别：性别：性别：性别：男男男男 年龄：年龄：年龄：年龄：7979岁岁岁岁 入院日期：入院日期：入院日期：入院日期：2011.11.162011.11.16（多次就诊）（多次就诊）（多次就诊）（多次就诊）主诉：主诉：主诉：主诉：反复胸闷反复胸闷
2、反复胸闷反复胸闷6 6年，再发年，再发年，再发年，再发1 1周周周周现病史现病史冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：6 6年前，反复活动后胸闷，心前区，巴掌大，年前，反复活动后胸闷，心前区，巴掌大，年前，反复活动后胸闷，心前区，巴掌大，年前，反复活动后胸闷，心前区，巴掌大，持续性压榨样不适，偶有针刺样疼痛持续性压榨样不适，偶有针刺样疼痛持续性压榨样不适，偶有针刺样疼痛持续性压榨样不适，偶有针刺样疼痛高血压高血压高血压高血压：7年前，年前，Max达达160/100mmHg,予降压药，偶予降压药，偶测血压正常。测血压正常。高尿酸血症：一年前，嘱清淡饮食。高尿酸血症：一年前，嘱清淡饮食。下肢乏力：待查下
3、肢乏力：待查.既往史既往史慢支：反复慢支：反复慢支：反复慢支：反复4040余年，季节性，持续余年，季节性，持续余年，季节性，持续余年，季节性，持续T T长，经治疗好长，经治疗好长，经治疗好长，经治疗好转。转。转。转。椎基动脉供血不足：椎基动脉供血不足：椎基动脉供血不足：椎基动脉供血不足：6 6年前，无诱年前，无诱年前，无诱年前，无诱 因头晕，经治疗因头晕，经治疗因头晕，经治疗因头晕，经治疗后好转。后好转。后好转。后好转。家族史：父亲，弟弟均患家族史：父亲，弟弟均患家族史：父亲，弟弟均患家族史：父亲，弟弟均患“高血压高血压高血压高血压”。辅助检查：心电图提示窦性心律，辅助检查：心电图提示窦性心律
4、，辅助检查：心电图提示窦性心律，辅助检查：心电图提示窦性心律，ST-TST-T改变。改变。改变。改变。初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：1.1.冠心病冠心病冠心病冠心病 （不稳定性心绞痛、前降支（不稳定性心绞痛、前降支（不稳定性心绞痛、前降支（不稳定性心绞痛、前降支 PCIPCI术后、心功能术后、心功能术后、心功能术后、心功能级）级）级）级）2.2.高血压病高血压病高血压病高血压病2 2级级级级 极高危极高危极高危极高危3.3.下肢无力待查下肢无力待查下肢无力待查下肢无力待查4.COPD4.COPD急性发作急性发作急性发作急性发作5.5.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血
5、不足椎基底动脉供血不足6.6.高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症护理诊断与措施护理诊断与措施疼痛：胸痛疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力活动无耐力与下肢无力、心肌氧的供需失调有关与下肢无力、心肌氧的供需失调有关知识缺乏：缺乏与高尿酸血症有关的饮食知识知识缺乏：缺乏与高尿酸血症有关的饮食知识清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与咳嗽，痰液粘稠有关与咳嗽，痰液粘稠有关体温过高体温过高与肺部感染有关与肺部感染有关腹泻腹泻与胃肠炎有关与胃肠炎有关健康教育健康教育1 1、改变生活方式：、改变生活方式：、改变生活方式：、改变生活方式：（1 1）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固
6、醇、低盐）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐）合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，注意少食多餐，避免进食高嘌呤食物，如动物内饮食，注意少食多餐，避免进食高嘌呤食物，如动物内饮食，注意少食多餐，避免进食高嘌呤食物，如动物内饮食，注意少食多餐，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类等。脏、鱼虾类等。脏、鱼虾类等。脏、鱼虾类等。（2 2）控制体重。）控制体重。）控制体重。）控制体重。（3 3）适当运动：应以有氧运动为主，注意强度和时间）适当运动：应以有氧运动为主，注意强度和时间）适当运动：应以有氧运动为主，注意强度和时间）适当运动
7、：应以有氧运动为主，注意强度和时间 （4 4）戒烟。）戒烟。）戒烟。）戒烟。（5 5）减轻精神压力：保持平和的心态。）减轻精神压力：保持平和的心态。）减轻精神压力：保持平和的心态。）减轻精神压力：保持平和的心态。2 2、避免诱发因素：如过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺、避免诱发因素：如过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺、避免诱发因素：如过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺、避免诱发因素：如过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺 激等。激等。激等。激等。3 3、病情自我检测：不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、病情自我检测：不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、病情自我检测：不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、病情自我检测：不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、上腹痛等上腹痛等上腹痛等上腹痛等4 4、用药指导：嘱患者出院后要按医嘱服药。、用药指导：嘱患者出院后要按医嘱服药。、用药指导：嘱患者出院后要按医嘱服药。、用药指导：嘱患者出院后要按医嘱服药。