小儿呼吸系统疾病 .ppt

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1、儿儿 科科 学学儿科学PEDIATRICS小儿呼吸系统小儿呼吸系统疾病疾病(概论、上感、毛细支气管炎概论、上感、毛细支气管炎)概论概论常见疾病常见疾病流行病学流行病学解剖特点解剖特点生理特点生理特点免疫特点免疫特点检查方法检查方法常见疾病常见疾病 上、下呼吸道感染上、下呼吸道感染 异物吸入异物吸入变态反应变态反应胸膜疾病胸膜疾病先天畸形先天畸形 肺部肿瘤肺部肿瘤流行病学流行病学门诊住院患儿：急性呼吸道感染最为常见，占60%以上全球5岁儿童死于下感1500万，其中400万死于急性下感（肺炎）。我国每年30万5岁儿童死于肺炎（婴儿多），肺炎是儿童疾病死亡的首位原因。发病率和死亡率高，与其解剖生理免

2、疫特点有关上呼吸道包括：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉。下呼吸道包括：气管、支气管、毛细支气管呼吸性毛细支气管肺泡管、肺泡环状软骨下缘解剖结构解剖结构解剖特点解剖特点 鼻腔：狭、短、无鼻毛、血管丰富，粘膜柔嫩、易感染、易阻塞鼻窦：口大、上颌窦、筛窦易感染咽鼓管：宽、直、短、平，中耳炎鼻泪管：短、无瓣膜咽部：狭小、垂直、粘膜柔嫩、易感染、易阻塞。咽、腭扁桃体发育；扁桃体炎多见于年长儿。喉部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄 上 呼 吸 道下 呼 吸 道气管：短、狭、嫩、软骨软、血管多、纤毛运动差、粘液腺分泌少支气管：左细长斜、右粗短直肺：弹力差、血管丰、间质盛、肺泡少，直径小，气体交换面积小，2岁以内

3、无侧枝通气（无kohn孔）胸廓：桶状、肋骨平、膈肌高、胸腔小、呼吸肌弱、纵隔大 小儿机体处于生长发育迅速和新陈代谢旺盛的状态，随年龄不同呼吸生理有较大差异，但按体表面积计算，5岁以后的呼吸生理数值大致与成人相同。生理特点生理特点 1、呼呼吸吸频频率率及及节节律律：年年龄龄越越小小，频频率率越越快快，易节律不齐，早产儿、新生儿最显著易节律不齐，早产儿、新生儿最显著 不同年龄小儿呼吸次数平均值不同年龄小儿呼吸次数平均值 年龄 每分钟呼吸平均次数 呼吸：脉搏 新生儿 40-50 1：3 1岁以内 30-40 1：3-4 1-3岁 25-30 1：3-4 4-7岁 20-25 1：4 8-14岁 18

4、-20 1：4 2、呼吸型 腹式呼吸为主腹式呼吸为主 胸腹式呼吸 胸式呼吸为主 婴幼儿呼吸肌发 直立行走后膈肌、7岁后，成人育不完全胸廓活 腹腔脏器下降呼动范围小 吸肌发育完善3、呼吸功能、呼吸功能(1)肺活量：肺活量：指1次深吸气后的最大呼气量，占肺总容量的75%。50-70ml/kg，按体表面积算成人大于小儿3倍，安静时，潮气量/肺活量：年长儿12.5%，婴幼儿30%，说明婴幼儿的呼吸潜力较差。(2)潮气量：潮气量：指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，6-10ml/kg，年龄越小，潮气量越小。(3)每分钟通气量：每分钟通气量：潮气量呼吸频率 正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面

5、积计算与成人接近，约3500-4000ml/分m2(4)功功能能残残气气量量：平静呼气后残留在肺内的气量，受肺弹性回缩力和肺脏体积的影响。婴幼儿肺脏弹力组织发育较差，疾病状态下功能残气量变化较大，使有效的通气量减少。(5)气体弥散量：O2和CO2通过肺泡毛细血管的过程 CO2弥散速度为O2的20倍，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，毛细血管总面积与血容量比成人小，气体弥散量小，但以单位肺容积计算与成人相近。(6)气道阻力气道阻力的大小与管径大小和气体流速等有关管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比 小儿气道管径小，气道阻力大于成人随年龄增加气道管径增大，气道阻力随之减少 不同年龄段肺活量数值不同年龄

6、段肺活量数值 年龄 肺活量均值（ml）新生儿 140 6岁 1000-1800 10岁 1700-2900 14岁 2600-4500 18岁（男）3400-6300 18岁（女）2700-4800 不同年龄小儿的潮气量数值不同年龄小儿的潮气量数值（ml）年龄 潮气量均值 新生儿 15-20 1岁 30-70 2岁 86 4岁 120 6岁 150 8岁 170 10-12岁 230-260 14-16岁 300-400 成人 400-500 4、小儿动脉血气分析正常值、小儿动脉血气分析正常值 项目 新生儿 -2岁 2岁 H+浓度（mmol/L）35-50 35-50 35-50 PH 7.3

7、0-7.40 7.30-7.40 7.35-7.45 PaO2（mmHg）60-90 80-100 80-100 PaCO2（mmHg）30-35 30-35 35-45 HCO3-（mmol/L）20-22 20-22 22-24 BE（mmol/L）-6+2 -6+2 -4+2 SaO2 0.900.965 0.9500.97 0.9550.977特异性、非特异性免疫功能均差咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差；SIgA、IgG及亚类含量低；巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足。免疫免疫特点特点检查方法检查方法l体格检查 呼吸频率，呼吸音，发绀，吸气时胸廓凹陷，吸气喘鸣，呼气呻吟，

8、杵状指l血气分析l肺脏影像学l儿童支气管镜检查l肺功能检查WHO儿童呼吸道感染规划指出呼吸增快是儿童肺炎的主要表现。呼吸急促呼吸急促：2月 60次/分 2月12月 50次/分 15岁 40次/分 成人 24次/分 体温升高1，呼吸增快4次，心率增快16次。小儿呼吸系统特点小结小儿呼吸系统特点小结 小小：处于发育中 弱弱：各项功能弱，易发生病变 嫩嫩：储备力不足，病理状态下易发生呼吸衰竭急性急性上呼吸道感染上呼吸道感染 AURI（acute upper respiratory infection）最常见的感染性疾病、四季均发别称：上感、感冒上感常可向周围蔓延而引起并发症上感的症状可能是一些呼吸道

9、传染病的早期表现上感之后不久可发生变态反应性疾病上感的危害应引起重视病因病因临床临床表现表现并发症并发症实验室实验室检查检查诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断治疗预防治疗预防病因病因病原体：病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等，继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体婴幼儿上呼吸道的解剖和免疫特点体质因素：营养不良、贫血、VD缺乏性佝偻病、呼吸道特点环境及气候因素：环境污染、居住拥挤、通风不足、气候多变临床表现临床表现 病情与年龄、病原体、抵抗力及病变部位有关。一般类型的上感：局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛。全身症状：发热、可高热及热性惊

10、厥、全身乏力、烦躁哭闹、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、皮疹及消化道症状。体征：咽部充血，扁桃体肿大，扁桃体表面白色渗出物，颈淋巴结肿大触痛，皮疹及脐周区压痛等。病程3-5天，如持续发热或病情加重，应考虑感染可能侵袭其他部位。2、特殊类型上感疱疹性咽峡炎：主要由柯萨奇A组病毒所致.多发于夏秋季节，高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。咽部充血，咽腭弓，悬雍垂，软腭等处有2-4mm大小的白色疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，病程约一周。咽结合膜热：腺病毒3，7型所致。春夏季多见，可流行。以发热、咽炎，结合膜炎为特征。多为高热，咽痛，眼部刺痛；咽充血，单或双侧滤泡性眼结膜炎，颈部耳后淋巴结肿大；可伴有消

11、化道症状，病程1-2周。并发症并发症婴幼儿多见，向邻近组织蔓延：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎，肺炎；年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热。其他病原体引起类风湿病。实验室检查实验室检查 1.血常规：白细胞；感染指标；2.病毒分离和血清学检查；3.咽试子培养；4.链球菌感染抗O增高。诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断流行性感冒急性传染病早期急性阑尾炎过敏性鼻炎治疗治疗一般治疗：休息、饮水、隔离全身治疗：抗病毒：病毒唑等对症：退热、止咳抗生素：继发细菌感染或并发症者局部治疗：眼炎、鼻炎、咽炎处理预预防防增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良 急性喉

12、炎急性喉炎 概述病因临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防概述概述急性喉炎(acute laryngitis)是喉粘膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季节，是一种常见的呼吸道感染性疾病。好发于6个月3岁小儿。冬春季多发，常继发于上呼吸道感染，也可继发于某些急性传染病如：流行性感冒、麻疹、百日咳等。易发生喉阻塞，引起呼吸困难。小儿急性喉炎容易梗阻的原因小儿急性喉炎容易梗阻的原因喉腔狭小喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着不紧密。喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富。咳嗽机能较差，气管及喉部分泌物不易排出。对感染的抵抗力及免疫力不及成人。间接喉镜检查可见喉粘膜弥漫性充血，尤其间接喉镜检查可见喉粘膜弥漫性充

13、血，尤其是声带充血，声带由白色变为粉红色或红色。有是声带充血，声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下充血，声带因肿胀而变厚，但时可见声带粘膜下充血，声带因肿胀而变厚，但两侧声带运动正常。两侧声带运动正常。临床表现临床表现起病急，白天症状轻，夜间加剧起病急，白天症状轻，夜间加剧声嘶声嘶犬吠样咳嗽（空空样）犬吠样咳嗽（空空样）吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难临床表现临床表现严重时出现三凹征，如治疗不及时则病儿面色苍白、紫绀、神志不清，最终因呼吸循环衰竭而死亡。全身症状如发热、烦躁不安、无力等。喉梗阻分度喉梗阻分度度喉梗阻度喉梗阻：患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性

14、喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明显。喉梗阻分度喉梗阻分度 度喉梗阻度喉梗阻：安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，听不清罗音，心音无改变，心率较快，可达120-140次/分。喉梗阻分度喉梗阻分度度喉梗阻度喉梗阻：除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧还出现阵发性烦躁不安，口周和指趾发绀或苍白、双眼圆睁、惊恐万分、头面出汗。听诊两肺呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率达140-160次/分，三凹征明显，血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。喉梗阻分度喉梗阻分度 度喉梗阻：度喉梗阻：经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，由烦

15、躁不安转为半昏迷或昏迷，由于无力呼吸，表现呼吸浅快，暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心律不齐或快或慢。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。贻误诊断可致死亡。鉴别诊断鉴别诊断气管支气管异物：气管支气管异物：（1）多有异物吸入史（2）有剧烈呛咳、呼吸困难等症状。（3）肺部听诊、X线检查及支气管镜检查。喉痉挛喉痉挛 （1）无声嘶和“空、空”样咳嗽（2）喉痉挛发作时间短，一旦喉痉挛解除，病儿即恢复正常。急性会厌炎急性会厌炎 病变局限在会厌部。主要表现为吸气性呼 吸困难，无声嘶和吸气性喉鸣，发展迅速，常在起病数小时即需气管切开。急性（喉急性（喉-）

16、气管）气管-支气管炎支气管炎 与急性喉炎基本相同，但病情更重，炎症深入至下呼吸道，肺部症状也较明显。支气管内分泌物如形成干痴，堵塞支气管下段，则可加重呼吸困难。咳嗽逐渐加重：干咳粘痰脓痰，咽下呕吐，吸气性呼吸困难，听诊双肺呼吸音粗糙，有干湿性罗音（粗大易变）。治疗治疗一般治疗：保持呼吸道通畅，轻者进半流质或流质饮食，严重者可暂停饮食。缺氧者吸氧。保证足量液体和营养，注意水电解质平衡，保护心功能，避免发生心力衰竭。药物治疗：1、对症治疗：每2-4小时1次雾化吸入，雾化液中加入地塞米松2-5mg、盐酸氨溴素15mg。也可雾化布地奈德2-4mg，痰粘稠者可服用或静滴盐酸氨溴素。高热者予降温。烦躁不安

17、者宜用镇静剂如：苯巴比妥15-30mg、5%水合氯醛1ml/kg/次，安定0.1-0.3mg/Kg/次。2、糖皮质激素糖皮质激素：（1）喉梗阻病情较轻者可口服强的松1-2mgkg日，每4-6小时一次，呼吸困难缓解可停药。（2）度喉梗阻可静脉用药：起初每次地塞米松2-5mg次静推，继之每日静脉滴注，2-3日缓解后即停。或氢化可的松，静脉滴注5-10mg/kg/d，可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状。或甲强龙：1-2mg/kg/次。3、控制感染：对起病急，病情进展快，难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素类，头孢菌类、大环内酯类。气管切开气管切开：四度喉梗阻立即行气管切开

18、术，三度喉梗阻经治疗无效者也应手术治疗。毛细支气管炎毛细支气管炎（bronchiolitis）病因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗病病因因呼吸道合胞病毒（RSV）Adv副流感VhMPVMP病理病理生理生理毛细支气管（75300m）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、黏膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质通气换气障碍。较难发现未累及肺泡的单纯毛支。临床临床表现表现初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；继则喘息发作（继则喘息发作（24h24h）。）。轻症：低热、精神食欲好、气

19、促、喘息轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮鸣音、呼气长，轻、鼻扇无发绀，听诊哮鸣音、呼气长，病程短。病程短。重症重症 体温不一、烦躁嗜睡体温不一、烦躁嗜睡气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀哮鸣音伴湿啰音，完全梗阻时哮鸣音未及哮鸣音伴湿啰音，完全梗阻时哮鸣音未及肝大、心衰（心肌炎）肝大、心衰（心肌炎）脱水、呼酸（呼衰）脱水、呼酸（呼衰）脑病、肠麻痹脑病、肠麻痹辅助检查辅助检查1.WBC：多正常。2.病毒检查：荧光免疫、免酶法。3.胸片：梗阻肺气肿、肺实变、肺段、肺叶不张。诊诊断断n婴幼儿，尤其婴幼儿，尤其6 6个月内个月内n首次喘息首次喘息n流行季节流行季节n咳喘、低热、呼吸困难咳喘、低热、呼吸困难n哮鸣音哮鸣音n胸片胸片鉴别鉴别诊断诊断1.哮喘 2.原发型肺结核3.异物 4.RSV肺炎 5.百日咳 6.气道畸形 7.心源性喘息 治疗治疗对症支持：吸痰吸氧对症支持：吸痰吸氧抗炎平喘：抗炎平喘：病毒唑、雾化、干扰素病毒唑、雾化、干扰素补液纠酸补液纠酸