合理使用抗菌药 .ppt

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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院 v 概述概述v抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法简介简介v 临床常用抗菌药物及其特点临床常用抗菌药物及其特点v 抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用v 临床用药分析临床用药分析主要内容主要内容1 1、临床医师的困惑和难题、临床医师的困惑和难题由病原微生物引起的感染遍及临床各科，用抗由病原微生物引起的感染遍及临床各科，用抗菌药物治疗已走过菌药物治疗已走过 6060多年的曲折历程。多年的曲折历程。临床医师们依然面对诸多危重感染患者，感到临床医师们依然面对诸多危重感染患者，感到困惑：困惑：怎样才能合理应用抗菌药

2、物怎样才能合理应用抗菌药物。抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热门课题一、概一、概 述述2 2、中国抗菌药物的使用量居全球之首、中国抗菌药物的使用量居全球之首 门诊感冒患者使用抗菌药物达门诊感冒患者使用抗菌药物达75%75%住院患者使用抗菌药物达住院患者使用抗菌药物达79%79%(世界平均世界平均30%30%)外科手术外科手术前后前后抗菌药物使用率达抗菌药物使用率达95%95%以上以上 抗菌药物不合理使用率达抗菌药物不合理使用率达90%90%以上以上中国抗菌药物的使用量是美国的中国抗菌药物的使用量是美国的600600倍倍一、概一、概 述述3 3、中国细菌耐药增

3、长惊人、中国细菌耐药增长惊人肺炎链球菌耐肺炎链球菌耐PG达达20-4520-45%，耐头孢克洛，耐头孢克洛30%30%，耐大环内脂类，耐大环内脂类75%75%；大肠埃希菌耐环丙沙星大于大肠埃希菌耐环丙沙星大于60%60%，耐氧氟，耐氧氟沙星高于沙星高于50%50%（美国（美国5%5%）；）；耐耐甲甲氧西林金葡菌大于氧西林金葡菌大于80%80%。概概 述述一、概一、概 述述4、抗菌药物资源的有限性、抗菌药物资源的有限性研发一种新的研发一种新的抗菌药物抗菌药物需要需要12.24年，耗年，耗资资10亿美元亿美元一代抗药菌的产生只需要一代抗药菌的产生只需要2年年抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药抗菌药物

4、的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。菌的繁殖速度。一、概一、概 述述 2004-8 2004-8 卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为用药行为”2004-8 2004-8 中华医学会、医院管理学会、中国药学中华医学会、医院管理学会、中国药学会联合制订会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则”20062006-12 12 中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医生发出道感染优化治疗协作组向全

5、国医生发出“优化抗菌优化抗菌治疗治疗”倡议倡议 采取一系列的控制细菌耐药的措施采取一系列的控制细菌耐药的措施2008年年关于进一步加强抗菌药物临床应用管关于进一步加强抗菌药物临床应用管 理的通知理的通知（48号文件）号文件）2009关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知知（38号文件）号文件）2009年年国家基本药物目录国家基本药物目录2010年年中国国家处方集中国国家处方集2010年卫生部年卫生部产产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌 感染诊疗指南（试行版）感染诊疗指南（试行版）2011年年3月卫生部月卫生部.2012年年2月月抗菌药物临床应

6、用管理办法抗菌药物临床应用管理办法二、二、抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 简介简介 卫生部令卫生部令 第第84号号组织医院管理、临组织医院管理、临床、药学、微生物床、药学、微生物检验、感染等方面检验、感染等方面专家起草专家起草抗菌药抗菌药物临床应用管理办物临床应用管理办法法20122012年年8 8月月1 1日施行日施行共六章共六章5959条条第六章第六章 附则附则第五章第五章法律责任法律责任第四章第四章 监督管理监督管理第三章第三章 抗菌抗菌药物临床应用药物临床应用管理管理第一章总则第一章总则第二章第二章 组织机构组织机构和职责和职责抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用

7、管理办法 “史上最严管理办法史上最严管理办法”在在“办法办法”中，抗菌药物临床应用中，抗菌药物临床应用分级管理分级管理是是核心内容之一。核心内容之一。“办法办法”规定医疗机构应根据安全性、疗效、规定医疗机构应根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：三级：非限制使用、限制使用与特殊使用级非限制使用、限制使用与特殊使用级。要求各省级卫生行政部门制定分级管理目录报卫生要求各省级卫生行政部门制定分级管理目录报卫生部备案，各级医疗机构应根据实际情况实施抗菌药部备案，各级医疗机构应根据实际情况实施抗菌药物临床应用分级管理。物临床应用分级管理。“办

8、法办法”的实施，进一步规范了抗菌药物的临床应的实施，进一步规范了抗菌药物的临床应用，目的在于用，目的在于:提高抗菌效果和用药安全，规避细菌提高抗菌效果和用药安全，规避细菌耐药性，减少药物不良反应耐药性，减少药物不良反应。非限制使用非限制使用经长期临床应经长期临床应用证明安全、用证明安全、有效，对细菌有效，对细菌耐药性影响耐药性影响较较小小，价格相对，价格相对较低的抗菌药较低的抗菌药物。物。限制使用限制使用经长期临床应经长期临床应用证明安全、用证明安全、有效，对细菌有效，对细菌耐药性影响耐药性影响较较大大，或者价格，或者价格相对较高的抗相对较高的抗菌药物菌药物。特殊使用特殊使用1.1.具有具有明

9、显明显或者或者严重不严重不良反应良反应，不宜随意使用，不宜随意使用的抗菌药物；的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，需要严格控制使用，避免细菌避免细菌过快产生耐药过快产生耐药的抗菌药物；的抗菌药物；3.3.疗效、安全疗效、安全性方面的性方面的临床资料较少临床资料较少的抗菌药的抗菌药物；物；4.4.价格昂贵价格昂贵的抗菌药物的抗菌药物第一章第一章 总则总则医师和药师资质医师和药师资质初级初级资格医师资格医师-非限制使用级非限制使用级抗菌药物抗菌药物中级以上中级以上资格医师资格医师-限制使用级限制使用级抗菌药物抗菌药物高级高级资格医师资格医师-特殊使用级特殊使用级抗菌药物抗菌药物医师医师、药师药师

10、经培训并考核合格后，获得经培训并考核合格后，获得抗菌抗菌药物药物处方权和处方权和调剂资格。调剂资格。抗菌药物使用指证抗菌药物使用指证：u严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证；严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证；u预防感染、治疗轻度或者局部感染应当预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选首选非非 限制使用级限制使用级抗菌药物；抗菌药物；u严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌 只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限限 制使用级制使用级抗菌药物；抗菌药物；u严格控制严格控制特殊使用级特殊使用级抗菌药物使用。且抗菌药物使用

11、。且不得在不得在 门诊使用。门诊使用。u严格掌握严格掌握特殊使用级特殊使用级用药指征。须经抗菌药物管用药指征。须经抗菌药物管 理工作组认定的理工作组认定的专业技术人员专业技术人员会诊同意后，由具有会诊同意后，由具有 相应处方权医师开具处方。相应处方权医师开具处方。u特殊使用级特殊使用级抗菌药物会诊人员抗菌药物会诊人员:由具有抗菌药物临床由具有抗菌药物临床 应用经验的感染、呼吸、重症医学科、微生物应用经验的感染、呼吸、重症医学科、微生物 检验科、药学部门等具有检验科、药学部门等具有高级职称高级职称的医师、药师或的医师、药师或 具有具有高级职称高级职称的抗菌药物专业临床药师担任。的抗菌药物专业临床

12、药师担任。u紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，并应当于紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，并应当于 24h24h内补办越级使用抗菌药物的必要手续。内补办越级使用抗菌药物的必要手续。临床使用特殊使用级抗菌药物临床使用特殊使用级抗菌药物分析本机构临床各科室抗菌药物分析本机构临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用趋势进行分析研究，宜性。对使用趋势进行分析研究，对不合理使用现象应当及时采取对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施有效的干预措施 对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床

13、菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作应用质量管理与控制工作对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作医疗机构医疗机构省级卫生行政部门省级卫生行政部门卫生部卫生部第三章第三章临床应用管理临床应用管理第三章第三章 临床应用管理临床应用管理u医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应 用情况用情况排名排名、内部公示内部公示和和报告报告制度。制度。u医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌 药物

14、药物使用量使用量、使用率使用率和和使用强度使用强度等情况进等情况进 行排名并予以内部公示；对排名后或者行排名并予以内部公示；对排名后或者 发现发现严重问题严重问题的医师进行的医师进行批评教育批评教育，情况，情况 严重的予严重的予以通报以通报。临床应用管理临床应用管理u医疗机构医疗机构应当按照要求对临床应当按照要求对临床科室科室和和医医 师师抗菌药物临床应用情况进行汇总，并抗菌药物临床应用情况进行汇总，并 向卫生行政部门报告。向卫生行政部门报告。u非限制使用级抗菌药物应用情况，非限制使用级抗菌药物应用情况，每年每年 报告报告1 1次次；u限制使用级限制使用级和和特殊使用级特殊使用级抗菌药物应用抗

15、菌药物应用 情况，情况，每半年报告每半年报告1 1次次。第三章第三章临床应用管理临床应用管理第三章第三章临床应用管理临床应用管理u医疗机构应当对以下医疗机构应当对以下抗菌药物抗菌药物临床应用异临床应用异 常情况开展调查，根据不同情况作出常情况开展调查，根据不同情况作出处理处理：使用量异常增长的；使用量异常增长的；半年内使用量始终居于前列的；半年内使用量始终居于前列的；经常超适应证、超剂量使用的；经常超适应证、超剂量使用的；企业违规销售的；企业违规销售的；频繁发生严重不良事件的频繁发生严重不良事件的。第四章第四章 监督管理监督管理加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况加大监督管理力度，

16、严肃查处抗菌药物使用不合理情况u建立抗菌药物应用情况建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉排名、公示和诫勉谈谈 话制度话制度u卫生行政部门应对医疗机构抗菌药物临床应卫生行政部门应对医疗机构抗菌药物临床应 用情况纳入医疗机构用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体负责人任用考核指标体 系系，并，并作为医疗机构定级、评审、评价作为医疗机构定级、评审、评价的重的重 要指标，考核不合格，视情对医疗机构做出要指标，考核不合格，视情对医疗机构做出 降级降级、降等降等、评价不合格评价不合格处理。处理。抗菌药物超常处方抗菌药物超常处方3 3次以次以上且无正当理由的上且无正当理由的医师医师医师医师出现下列情形之一：

17、出现下列情形之一：1.1.抗菌药物培训考核不合格；抗菌药物培训考核不合格；2.2.限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3.3.未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4.4.未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；5.5.开具抗菌药物处方牟取不正当利益的；开具抗菌药物处方牟取不正当利益的；限制其特殊使用级和限制其特殊使用级和限制使用级处方权限制使用级处方权取消取消其处其处方权方权药师药师未按照规定审核抗菌药物处方与未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，或发

18、现处方不适宜、超常用药医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预且无正当理由的处方未进行药学干预且无正当理由的 取消抗菌药取消抗菌药物调剂资格物调剂资格第四章第四章 监督管理监督管理三、合理应用抗菌药物的三个要素三、合理应用抗菌药物的三个要素（一）（一）了解临床微生物学了解临床微生物学（二）了解抗菌药物（二）了解抗菌药物（三）了解机体生理（三）了解机体生理病理病理免疫状态免疫状态1常见致病菌的分类革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌 细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性？细菌产生抗生物质细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生人类提取

19、这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上相互作用 细菌自我保护自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌 全球关注的高耐药多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA 耐万古霉素肠球菌 VR

20、E 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐三代头孢菌素的肠杆菌科细菌 KPC 重视病原学诊断重视病原学诊断1.及时进行细菌涂片、培养2.标本合格3.多次送检4.分离菌鉴定到种5.进行药敏实验关注病原菌耐药现状关注病原菌耐药现状1.据培养与药敏结果选药据培养与药敏结果选药2.及时了解科室、医院细菌耐药情况及时了解科室、医院细菌耐药情况3.关注细菌耐药动态关注细菌耐药动态4.了解细菌天然耐药了解细菌天然耐药 天然耐药菌天然耐药菌支原支原/衣原衣原/立克次体立克次体:作用于细胞壁药物耐药作用于细胞壁药物耐药 肠杆菌科细菌：肠杆菌科细菌：青霉素青霉素G 肺炎链球菌肺炎链球菌:丁氨卡那丁氨卡那 耐药耐药 肠球

21、菌属肠球菌属:头孢菌素类耐药头孢菌素类耐药 产单核李斯特菌产单核李斯特菌:头孢菌素类头孢菌素类 耐药耐药 沙门菌、志贺菌：沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、氨基糖苷类、1，2代头代头 孢耐药孢耐药 嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类碳青霉烯类三、合理应用抗菌药物的三个要素三、合理应用抗菌药物的三个要素（一）了解临床微生物学（一）了解临床微生物学（二）（二）了解抗菌药物的了解抗菌药物的（三）了解机体生理（三）了解机体生理病理病理免疫状态免疫状态共性中有个性！共性中有个性！内酰胺类内酰胺类 天然青霉素天然青霉素青霉素钠盐或钾盐青霉素钠盐或钾盐 耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素甲氧西林、苯唑西

22、林、氯唑西林甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林(邻氯西林）、双氯西林邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素广谱氨基青霉素氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 广谱磺基青霉素广谱磺基青霉素磺苄西林磺苄西林 广谱羟苄青霉素广谱羟苄青霉素羟苄西林、替卡西林羟苄西林、替卡西林 广谱酰脲类青霉素广谱酰脲类青霉素阿洛西林、哌拉西林、美洛西林阿洛西林、哌拉西林、美洛西林1 1、青霉素类分类、青霉素类分类青霉素类特点青霉素类特点u 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂u 水溶性好，组织分布较广水溶性好，组织分布较广u 毒性低毒性低u 对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定u 价廉价廉一代头孢菌素一代头孢菌素头孢唑啉头孢唑啉/替唑替唑/

23、拉定拉定/氨苄氨苄 二代头孢菌素二代头孢菌素头孢呋辛头孢呋辛/替安替安/克洛克洛/西丁西丁三代头孢菌素三代头孢菌素头孢噻肟头孢噻肟/哌酮哌酮/曲松曲松/他啶他啶/克肟克肟四代头孢菌素四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟/匹罗匹罗 2 2、头孢菌素类、头孢菌素类 抗抗G G+球菌球菌 抗抗G G-杆菌杆菌酶稳定性酶稳定性临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1

24、1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnotheetal.,1984头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头孢菌素：孢菌素：孢菌素：孢菌素：6-106-106-106-10小时小时小时小时平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时常用品种名称 药效学特点头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 美罗培南 超广谱抗菌（但对MRSA效果差、亚胺培南/西司他丁 对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药）3、其他内酰胺类-内酰

25、胺类抗生素复合制剂内酰胺类抗生素复合制剂常用常用-内酰胺类抑制剂内酰胺类抑制剂:克拉维酸、舒巴克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。坦和他唑巴坦。品种：品种：由替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮、由替卡西林、哌拉西林、头孢哌酮、美洛西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢他美洛西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢呋辛等啶、头孢噻肟、头孢呋辛等与与3 3个常用个常用-内酰胺酶抑制剂组成内酰胺酶抑制剂组成1616个复方品种。个复方品种。如何使用？如何使用？适用于因适用于因产产-内酰胺酶而对内酰胺酶而对-内酰内酰胺类抗菌药物胺类抗菌药物耐药的细菌耐药的细菌感染感染 不推荐用于对复方制剂中不推荐用于对复方制剂中抗

26、菌药物敏抗菌药物敏感感的细菌感染的细菌感染 不推荐不推荐非产非产-内酰胺酶的耐药菌感染。内酰胺酶的耐药菌感染。喹诺酮类喹诺酮类共同特点：共同特点：抗菌谱广抗菌谱广抗菌力强抗菌力强组织浓度高组织浓度高口服吸收好口服吸收好喹诺酮类分类喹诺酮类分类 分分 类类 药效学特点药效学特点第一代第一代萘啶酸萘啶酸对对G G-杆菌作用强，仅适用于尿路、杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染肠道感染 第二代第二代吡哌酸吡哌酸对对G G-杆杆菌菌作作用用强强，体体内内较较稳稳定定，毒性降低，可用于各系统感染毒性降低，可用于各系统感染 第三代第三代诺诺氟氟、氧氧氟氟、环环丙丙、左左氧氧氟氟、洛洛美、司帕沙星美、司帕沙星

27、在在第第二二代代基基础础上上增增加加了了对对G+G+球球菌菌、衣衣原原体体、支支原原体体、军军团团菌菌和和结结核核杆杆菌菌的的作作用用，安安全性增高，半衰期长全性增高，半衰期长.第四代第四代加替沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 在在第第三三代代基基础础上上增增加加对对抗抗G G+球球菌菌的的活活性性，及及对对厌厌氧氧菌菌的的抗菌活性抗菌活性 常用品种名称 药效学特点链霉素 治疗结核、波浪热庆大霉素 治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单 胞菌略差，但耳毒性较低阿贝卡星 对MRSA，CRS

28、A有较强抗菌作用氨基糖苷类氨基糖苷类 共同特点：共同特点：1.1.抗菌谱窄，抗菌谱窄，比比PGPG略广略广，主要作用于需氧，主要作用于需氧G+G+和和G G-球菌、球菌、厌氧菌厌氧菌，军团菌、胎儿弯曲菌、，军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体等；衣原体和支原体等；2.2.细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性；细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性；3.3.在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染 时常需碱化尿液；时常需碱化尿液；4.4.口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；大环内酯类大环内酯类5.5.血药浓度低，组织中浓度相

29、对较高，痰、皮血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮 下组织及胆汁中明显超过血药浓度；下组织及胆汁中明显超过血药浓度；6.6.主要经胆汁排泄，主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；进行肝肠循环；7.7.毒性低，毒性低，口服副作用为胃肠道反应，静脉注口服副作用为胃肠道反应，静脉注 射易起血栓性静脉炎；射易起血栓性静脉炎；8.8.不易不易透过血脑屏障透过血脑屏障 。大环内酯类抗菌药物特点大环内酯类抗菌药物特点常用品种名称 药效学特点红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素 抗

30、菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性喹红霉素抗金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 大环内酯类大环内酯类 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等 特殊感染酰胺醇类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染林可霉素类 葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌 首选药物 去甲万古霉素、壁霉素抗菌活性强于万 古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 用于厌氧菌感染抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制 作用部位作用部位 抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁抑制细胞壁合成合成-内酰胺类：内酰胺类：青霉素、头孢菌素类，碳青霉、青霉素

31、、头孢菌素类，碳青霉、碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环-内酰胺类、内酰胺类、-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 干扰胞浆膜的干扰胞浆膜的 功能功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质抑制蛋白质合成合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、甲硝唑类、林可霉素、克林霉素、氟胞嘧啶甲硝唑类、林可霉素、克林霉素、氟胞嘧啶抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、抗病毒药喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷

32、、抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点 吸收吸收 口服、肌内注射口服、肌内注射 分布分布 （1 1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷 霉素霉素（2 2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZSMZ（3 3）血）血/脑屏障：氯脑屏障：氯/青青/链链/两性霉素两性霉素 代谢代谢 肝酶肝酶抗菌药物的药动学特点 排泄排泄 大部分经肾脏排泄：大部分经肾脏排泄：-内酰胺类大多内酰胺类大多 数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿数品种、氨基糖苷类和氟

33、喹诺酮类在尿 中浓度高中浓度高 经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉 素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等 在胆汁中浓度高在胆汁中浓度高分分 类类易进入血脑屏障易进入血脑屏障脑膜炎时能进入血脑屏障脑膜炎时能进入血脑屏障青霉素类青霉素类阿洛西林阿洛西林 替卡西林替卡西林 阿帕西林钠（含量阿帕西林钠（含量极低）极低）青霉素青霉素G 阿莫西林阿莫西林 氨苄西林氨苄西林钠钠 氯唑西林钠氯唑西林钠 美洛西林美洛西林 羧羧苄西林钠苄西林钠头孢菌素头孢菌素类类头孢地嗪头孢地嗪 头孢唑南头孢唑南钠钠 头孢曲松钠头孢曲松钠 头头孢匹罗孢匹罗 拉氧头

34、孢拉氧头孢 头孢美唑头孢美唑 头孢呋辛头孢呋辛 头孢孟多头孢孟多 头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟 头孢哌酮头孢哌酮钠钠 头孢噻肟钠头孢噻肟钠 头孢比肟头孢比肟其他其他美罗培南美罗培南 哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/舒舒巴坦巴坦 磷霉素磷霉素 利奈利奈唑胺唑胺 氯霉素氯霉素氨曲南氨曲南氨基糖苷类氨基糖苷类硫酸阿米卡星硫酸阿米卡星 新霉素新霉素大环内酯类大环内酯类乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素进入血脑屏障抗菌药物进入血脑屏障抗菌药物进入血脑屏障抗菌药物进入血脑屏障抗菌药物分分 类类易进入血脑屏障易进入血脑屏障脑膜炎时能进入血脑屏障脑膜炎时能进入血脑屏障万古霉素类万古霉素类盐酸万古

35、盐酸万古去甲万古霉素去甲万古霉素林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素喹诺酮类喹诺酮类环丙环丙 沙星沙星 沙星沙星培氧沙星培氧沙星磺胺类磺胺类磺胺嘧啶磺胺嘧啶 异噁唑异噁唑 甲噁唑甲噁唑硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑 替硝唑替硝唑硝基呋喃类硝基呋喃类呋喃妥因呋喃妥因抗结核药抗结核药异烟肼异烟肼 丙硫异烟肼丙硫异烟肼 帕司帕司烟肼烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 环丝氨酸环丝氨酸抗真菌药抗真菌药氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟康唑氟康唑抗病毒药抗病毒药阿昔阿昔更昔洛韦更昔洛韦 拉米拉米齐多齐多夫定夫定 奈韦拉平奈韦拉平 阿巴卡韦阿巴卡韦进入血脑屏障抗菌药物进入血脑屏障抗菌药物进入血脑屏障抗菌药物进入血脑屏障抗菌药物 抗

36、菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。用的关系。P

37、K/PD的结合的结合：可以反映随时间而变化的抗菌：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。药物的抗菌作用。依据PK/PD抗菌药物分三类浓度依赖型浓度依赖型时间依赖型时间依赖型与时间有关，但抗菌与时间有关，但抗菌活性持续时间较长活性持续时间较长对致病菌的杀菌作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌抗菌作用与同细菌接触时间密切相关接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素酮类、两性霉素B、甲硝唑甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类、恶唑林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶烷酮类、氟胞嘧啶四环素、碳青

38、霉烯类、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药浓度依赖性浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性时间依赖性TMIC 和和 AUC/MIC时间时间-浓度依赖性浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2 AUC/MIC抗菌药物的不良反应（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 抗菌药物的不良反应（1）毒性反应 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万 古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多 头孢哌酮

39、（2）过敏反应 皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺 药多见 药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主 要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改

40、变）3）细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统三、合理应用抗菌药物的三个要素三、合理应用抗菌药物的三个要素（一）了解临床微生物学（二）了解抗菌药物（三）了解机体生理病理免疫状态1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头

41、孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。B B

42、类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 3哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺

43、药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。4新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药特殊年龄要求特殊年龄要求 1 1月新生儿禁用呋喃妥因（月新生儿禁用呋喃妥因（乳儿溶血性贫血）乳儿溶血性贫血）3 3岁以下小儿不用奥硝唑岁以下小儿不用奥硝唑 12 12岁以下患者禁用替硝唑岁以下患者禁用替硝唑 （对骨骼、肝肾功能对骨骼、肝肾

44、功能有影响。有影响。）妊娠期及妊娠期及6 6岁以下儿童不用氨基糖苷类岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及妊娠期及7 7岁以下儿童不用四环素岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及妊娠期、哺乳期妇女及1818岁以下骨骼未完全岁以下骨骼未完全 发育的小儿忌用氟喹诺酮类发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意救命需用，知情同意 !我国每年约我国每年约3 3万名儿童因不合万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其理使用耳毒性药物致聋，其中中9595以上由于应用氨基糖以上由于应用氨基糖苷类药物苷类药物！5肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调

45、整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑6肾功能减退时抗菌药物的应用（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类

46、呋喃类头孢噻啶四如何合理应用抗菌药物四如何合理应用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(一一)抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(二二)抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 (三三)各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 (四四)各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 v（一）预防性应用（一）预防性应用v（二）治疗性应用（二）治疗性应用抗菌药物的应用抗菌药物的应用v预防性应用预防性应用内科及儿科内科及儿科 预防用药预防用药 1.1.用于用于预防一种或两种特定病原菌预防一种或两种特定病原菌入入 侵

47、体内引起的感染，可能有效；如侵体内引起的感染，可能有效；如 目的在于防止任何细菌入侵，则往目的在于防止任何细菌入侵，则往 往无效。往无效。2.2.预防在预防在一段时间内发生的感染一段时间内发生的感染可能可能 有效；长期预防用药，常不能达到有效；长期预防用药，常不能达到 目的。目的。3.3.患患者者原原发发疾疾病病可可以以治治愈愈或或缓缓解解者者，预预防防用用药药可可能能有有效效。原原发发疾疾病病不不能能治治愈愈或或缓缓解解者者(如如免免疫疫缺缺陷陷者者)，预预防防用用药药应应尽尽量量不不用用或或少少用用。对对免免疫疫缺缺陷陷患患者者，宜宜严严密密观观察察其其病病情情，一一旦旦出出现现感感染染征

48、征兆兆时时，在在送送检检有有关关标标本本作作培培养养同同时，首先给予时，首先给予经验治疗经验治疗。4.4.通常通常不宜常规预防性应用抗菌药不宜常规预防性应用抗菌药 物物的情况：的情况：普普通通感感冒冒、麻麻疹疹、水水痘痘等等病病毒毒性性疾疾病病，昏昏迷迷、休休克克、中中毒毒、心心力衰竭、肿瘤等患者。力衰竭、肿瘤等患者。外科手术预防用药外科手术预防用药 预预防防手手术术后后切切口口感感染染，以以及及清清洁洁-污污染染或或污污染染手手术术后后手手术术部部位位感感染染及及术术后后可能发生的全身性感染。可能发生的全身性感染。目的：目的：797979指指导导原原则则规规定定:清清洁洁手手术术因因“手手术

49、术野野无无污污染染，通通常常不不需需预预防防用用抗抗菌菌药药物物”，仅仅对对某某些些特特定定情情况况才才考考虑虑预预防防用用药药，包包括括手手术术范范围围大、时间长、污染机会多；大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。外科手术预防用药外科手术预防用药808080清清洁洁手手术术预预防防切切口口感感染染，主主要要针针对对葡葡萄萄球球菌菌感染感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢，一般选用头孢唑啉等一代头孢，清清洁洁污污染染手手术术和和污污染染手手术术预预防防手手术术部部位位感感染染及及全全身身感

50、感染染，主主要要针针对对相相应应部部位位的的正正常常菌菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。外科手术预防用药外科手术预防用药81常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑颅脑第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）颈部外科（含甲状腺）第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二