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1、关于合理使用抗菌药1第一页，讲稿共六十九页哦2n一、细菌耐药性一、细菌耐药性和合理使用抗菌药物的重要性和合理使用抗菌药物的重要性第二页，讲稿共六十九页哦3抗生素和合成抗菌药物的贡献n19291929年，英国细菌学家年，英国细菌学家Fleming Fleming 意外地发现了意外地发现了青霉素，成为人类医学科学发展史上的一个重青霉素，成为人类医学科学发展史上的一个重大的里程碑。青霉素的问世掀起了抗菌药物研大的里程碑。青霉素的问世掀起了抗菌药物研发和广泛应用的高潮。到发和广泛应用的高潮。到2020世纪中叶，已上市的世纪中叶，已上市的抗菌药物原料药已达抗菌药物原料药已达500500余种，其在临床常用
2、品余种，其在临床常用品种亦高达数百种。种亦高达数百种。n7070年来，以青霉素为代表的抗菌药物，从病魔手中年来，以青霉素为代表的抗菌药物，从病魔手中挽救了数以万计的生灵，为人类健康立下了不朽的挽救了数以万计的生灵，为人类健康立下了不朽的功勋。直到今天，抗菌药物仍然是人们抵抗各种病功勋。直到今天，抗菌药物仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。菌的有力武器。第三页，讲稿共六十九页哦4细菌耐药性n细菌为什么能对抗菌药物产生耐药性？细菌为什么能对抗菌药物产生耐药性？这主要是自然界的微生物为了维持自身的代谢、保护生存这主要是自然界的微生物为了维持自身的代谢、保护生存条件免受其它微生物的侵袭，在其生长过程中会
3、产生一些次级代条件免受其它微生物的侵袭，在其生长过程中会产生一些次级代谢产物，这些化学物质具有调节本身代谢和杀灭其它微生物的作谢产物，这些化学物质具有调节本身代谢和杀灭其它微生物的作用，是微生物产生的一种抗生物质。自从微生物产生的这种抗生用，是微生物产生的一种抗生物质。自从微生物产生的这种抗生物质被人类发现并被研制成抗菌药物以来，人类开始介入了微生物质被人类发现并被研制成抗菌药物以来，人类开始介入了微生物之间的抗生斗争。细菌也就把人类制成的抗菌药物视作抗争的物之间的抗生斗争。细菌也就把人类制成的抗菌药物视作抗争的对象，只要接触过某种抗菌药物就千方百计制造出能灭活这种抗对象，只要接触过某种抗菌药
4、物就千方百计制造出能灭活这种抗菌药物的物质菌药物的物质,这样就形成了细菌对抗菌药物的耐药性，使这样就形成了细菌对抗菌药物的耐药性，使本来有效的抗菌药物在耐药菌引起的感染时疗效下降，本来有效的抗菌药物在耐药菌引起的感染时疗效下降，甚至完全无效甚至完全无效。第四页，讲稿共六十九页哦5细菌的耐药机制n1)1)产生酶，破坏抗菌药产生酶，破坏抗菌药n2)2)改变靶位蛋白，降低与抗菌药的亲和改变靶位蛋白，降低与抗菌药的亲和力力n3)3)降低细胞外膜对抗菌药的通透性降低细胞外膜对抗菌药的通透性n4)4)对抗菌药的主动外排机制对抗菌药的主动外排机制第五页，讲稿共六十九页哦6细菌耐药性现状n2020世纪世纪40
5、40年代初，金黄色葡萄球菌对青霉素年代初，金黄色葡萄球菌对青霉素G G的耐药率为的耐药率为1%1%，而到上世纪末超过而到上世纪末超过90%90%；n耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）19741974年的分离率为年的分离率为2%2%，上世纪末增至，上世纪末增至39.7%39.7%；n原本对青霉素有效的淋球菌如今原本对青霉素有效的淋球菌如今60%60%耐药；耐药；n喹诺酮类抗菌药物进入我国仅仅喹诺酮类抗菌药物进入我国仅仅2020多年，但耐药率已经达到多年，但耐药率已经达到60607070。n绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等绿脓杆菌对阿莫西林、西力欣等8 8种抗生
6、素的耐药性达种抗生素的耐药性达100100，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等1616种高档抗生素的耐药种高档抗生素的耐药性高达性高达51518585100100。而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）除万古霉素外已经无药可治。）除万古霉素外已经无药可治。第六页，讲稿共六十九页哦7耐药细菌的变迁n（1 1）耐甲氧西林的金葡菌（）耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高；）感染率增高；n（2 2）凝固酶阴性葡萄球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引起感染增多；）引起感染增多；n（3 3）耐青霉素肺炎球菌（）耐青霉
7、素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围，包括许多）在世界范围，包括许多国家和地区传播；国家和地区传播；n（4 4）出现耐万古霉素肠球菌（）出现耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染；）感染；n（5 5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRSPRS）的）的出现；出现；n（6 6）产生超广谱）产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变异。）耐药细菌变异。第七页，讲稿共六十九页哦8抗菌药物的滥用是造成细菌耐药的主要原因n滥用即非理性使用。在医药界表现为：滥用即非理性使用。在医药界表现为：n无明确目标适应证条件下使用抗菌药物，如用抗感染药物治疗感
8、冒无明确目标适应证条件下使用抗菌药物，如用抗感染药物治疗感冒和无明确指征的预防用药。和无明确指征的预防用药。n药物的选用不按有效、价廉的原则选用基本抗菌药物，而首选价格昂药物的选用不按有效、价廉的原则选用基本抗菌药物，而首选价格昂贵的新药、进口药；不首选对致病菌有效的窄谱抗菌药而青睐各种广谱贵的新药、进口药；不首选对致病菌有效的窄谱抗菌药而青睐各种广谱抗菌药物；抗菌药物；n对轻微感染过度使用抗菌药物。对轻微感染过度使用抗菌药物。n在剂量和疗程把握上在剂量和疗程把握上,未遵循未遵循“最小有效治疗量、最短必需疗程最小有效治疗量、最短必需疗程”的原则，导致用量不足的原则，导致用量不足;n多多益善，几
9、种抗菌药物同时应用，引发大量耐药菌产生。多多益善，几种抗菌药物同时应用，引发大量耐药菌产生。第八页，讲稿共六十九页哦9抗菌药物滥用现状抗菌药物滥用现状n世界卫生组织推荐的抗菌药物院内使用率是世界卫生组织推荐的抗菌药物院内使用率是3030n在美英等发达国家院内使用率只有在美英等发达国家院内使用率只有2222到到2525。n我国抗菌药物的使用在综合医院均居第一位，大医我国抗菌药物的使用在综合医院均居第一位，大医院抗菌药物使用率在院抗菌药物使用率在4040左右，多数中小医院在左右，多数中小医院在6060左右。左右。n中国每年约有中国每年约有8 8万人死于抗菌药物滥用，中国已成为万人死于抗菌药物滥用，
10、中国已成为世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。第九页，讲稿共六十九页哦10n现状是细菌正以惊人的速度产生耐药性。与此同时，新药现状是细菌正以惊人的速度产生耐药性。与此同时，新药来源逐渐枯竭来源逐渐枯竭,也许有一天人类将会面对没有任何药也许有一天人类将会面对没有任何药物可以制服的物可以制服的 超级病原体超级病原体，象产，象产ESBLESBL肠杆菌感染与耐肠杆菌感染与耐万古霉素肠球菌感染都是使人类束手的万古霉素肠球菌感染都是使人类束手的 超级感染超级感染。于。于是又有专家预言：如此不反，人类将进入是又有专家预言：如此不反，人类将进入“后抗生素时后抗生素时代代
11、”，即回到抗菌药物发现之前的黑暗时代。人类开始，即回到抗菌药物发现之前的黑暗时代。人类开始认识到耐药性是一个社会问题，耐药性已威胁到全球稳认识到耐药性是一个社会问题，耐药性已威胁到全球稳定和国家安全。定和国家安全。第十页，讲稿共六十九页哦11WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略n减少疾病所带来的负担和感染内的传播；减少疾病所带来的负担和感染内的传播；n完善获取合格抗菌药物的途径；完善获取合格抗菌药物的途径；n改善抗菌药物的使用；改善抗菌药物的使用；n加强卫生系统及其监控能力；加强卫生系统及其监控能力；n加强规章制度和立法；加强规章制度和立法；n鼓励开发合适的新药和疫苗鼓励开发合适的新药和疫苗
12、。第十一页，讲稿共六十九页哦12改善抗菌药物的使用是遏制耐药性行动的关键n临临床床医医生生不不仅仅肩肩负负着着治治疗疗患患者者的的责责任任，而而且且还还负负有有尽尽可可能能维维持持细细菌菌对对抗抗菌菌药药物物敏敏感感性性的的社社会会责责任任。临临床床医医生生不不断断提提高高鉴鉴别别感感染染类类型型的的能能力力、掌掌握握病病原原微微生生物物及及抗抗菌菌药药物物的的相相关关知知识识是是合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物的的重重要要组组成部分成部分。第十二页，讲稿共六十九页哦13二、抗菌药物的分类二、抗菌药物的分类和适应证和适应证 第十三页，讲稿共六十九页哦14几个名词解释几个名词解释n抗感染药物：含
13、义较广，包括用以治疗抗感染药物：含义较广，包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、原虫、蠕虫等）立克次体、细菌、真菌、原虫、蠕虫等）所致的各种感染。所致的各种感染。n抗微生物药物：含义较抗感染药物略窄，抗微生物药物：含义较抗感染药物略窄，抗蠕虫药物一般不包括在内。抗蠕虫药物一般不包括在内。第十四页，讲稿共六十九页哦15n抗生素：微生物在其代谢过程中产生的物抗生素：微生物在其代谢过程中产生的物质，这种物质在很低的浓度下能抑制其它质，这种物质在很低的浓度下能抑制其它微生物。现在也将用化学方法合成的仿制微生物。现在也将用化学方法合成的仿制
14、品以及抗生素的半合成衍生物等也统称为品以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。包括抗生素。包括-内酰胺类、氨基糖苷类、内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、酰胺醇类（氯霉大环内酯类、四环素类、酰胺醇类（氯霉素类）、糖肽类。素类）、糖肽类。n抗菌药物：含义较抗生素广，一般是指具抗菌药物：含义较抗生素广，一般是指具有杀菌或抑菌活性的物质，包括各种抗生有杀菌或抑菌活性的物质，包括各种抗生素、合成抗菌药物、抗结核药和抗麻风药素、合成抗菌药物、抗结核药和抗麻风药等。等。第十五页，讲稿共六十九页哦16抗抗菌菌药药物物抗抗生生素素-内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯大环内酯四环素类四环素类
15、氯霉素类氯霉素类糖肽类糖肽类其它类其它类合成合成抗菌抗菌药物药物抗结抗结核药核药抗麻抗麻风药风药抗真抗真菌药菌药青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯碳青霉烯类单环酰胺类单环酰胺类含酶抑制剂的含酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类磺胺类磺胺类喹诺酮类喹诺酮类硝基呋喃类硝基呋喃类硝咪唑类硝咪唑类万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁 磷霉素磷霉素,克林霉素克林霉素 呋喃唑酮呋喃唑酮,呋喃妥因呋喃妥因甲硝唑甲硝唑,替硝唑替硝唑氨苯砜，醋氨苯砜氨苯砜，醋氨苯砜 两性霉素两性霉素B，制霉菌素，咪康唑，酮康唑，制霉菌素，咪康唑，酮康唑 异烟肼，利福平，吡嗪酰胺异烟肼，利福平，吡嗪酰胺 第十六页，讲稿共六十九
16、页哦17作用机制作用机制n干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖；长繁殖；n损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用；损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用；n影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础；失生长繁殖的物质基础；n影响核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制；影响核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制；n其他其他第十七页，讲稿共六十九页哦18表表1 1 抗菌药物的主要作用部位抗菌药物的主要作用部位细胞壁细胞壁 细胞膜细胞膜 细胞蛋白质细胞蛋白质 合成合成 渗透性渗透性 合成合成 核酸合成核酸合成 叶酸合成叶酸合成-内酰胺类内酰胺类 多
17、粘菌素多粘菌素E E 氯霉素氯霉素 利福平利福平 磺胺药磺胺药万古霉素万古霉素 多粘菌素多粘菌素B B 四环素类四环素类 灰黄霉素灰黄霉素磷霉素磷霉素 两性霉素两性霉素B B 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类环丝氨酸环丝氨酸 制霉菌素制霉菌素 氨基糖苷类氨基糖苷类杆菌肽杆菌肽 咪康唑咪康唑 夫西地酸夫西地酸 酮康唑酮康唑第十八页，讲稿共六十九页哦19各类抗菌药物的适应症各类抗菌药物的适应症n青霉素类青霉素类n头孢菌素类头孢菌素类n含酶抑制剂的含酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类n碳青霉烯类碳青霉烯类n氨基糖苷类氨基糖苷类n大环内酯类大环内酯类n喹诺酮类喹诺酮类第十九页，讲稿共六十九页哦20青霉
18、素类青霉素类n已从抗革兰阳性菌窄谱发展到广谱；已从抗革兰阳性菌窄谱发展到广谱；n从注射剂型发展到口服剂型。从注射剂型发展到口服剂型。第二十页，讲稿共六十九页哦21表2青霉素类抗生素的分类和抗菌活性分类分类代表性药物代表性药物抗菌特点抗菌特点青霉素青霉素G G及其衍生物及其衍生物青霉素、青霉素青霉素、青霉素V V、普鲁卡因、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素青霉素、苄星青霉素窄谱，窄谱，G G+菌，菌，G G-球菌，嗜血杆菌属，球菌，嗜血杆菌属，螺旋体。是链球菌属感染的首选药物，螺旋体。是链球菌属感染的首选药物，包括包括A A组组溶血性链球菌和肺炎球菌。亦溶血性链球菌和肺炎球菌。亦可用于不产酶的化脓性球
19、菌的感染。可用于不产酶的化脓性球菌的感染。耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林窄谱，耐酶，是抗葡萄球菌青霉素，对窄谱，耐酶，是抗葡萄球菌青霉素，对产酶和不产酶的葡萄球菌都是首选药，产酶和不产酶的葡萄球菌都是首选药，但对非产酶耐药菌无效，如但对非产酶耐药菌无效，如MRSAMRSA、PRPPRP和和VREVRE等。等。氨基广谱青霉素氨基广谱青霉素氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林，阿莫西林，中谱，具有包括天然青霉素的抗菌谱，中谱，具有包括天然青霉素的抗菌谱，并对部分不产酶的革兰阴性杆菌有效，并对部分不产酶的革兰阴性杆菌有效，如：流感嗜血杆菌、大肠杆菌、奇异变如：流感嗜血杆菌、大肠杆菌
20、、奇异变形杆菌和志贺氏、沙门氏菌有效。氨基形杆菌和志贺氏、沙门氏菌有效。氨基青霉素是粪肠球菌的首选药。青霉素是粪肠球菌的首选药。抗绿脓杆菌广谱青霉抗绿脓杆菌广谱青霉素素羧苄西林，哌拉西林，替卡羧苄西林，哌拉西林，替卡西林，美洛西林西林，美洛西林为抗绿脓杆菌的青霉素类，它们除了具为抗绿脓杆菌的青霉素类，它们除了具有氨基青霉素的抗菌谱外，并对不产酶有氨基青霉素的抗菌谱外，并对不产酶革兰阴性杆菌绿脓杆菌、肠杆菌属、沙革兰阴性杆菌绿脓杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等有效。雷氏菌和普通变形杆菌等有效。其它青霉素类其它青霉素类美西林，匹美西林；美西林，匹美西林；主要作用于革兰阴性菌主要作用于革兰阴
21、性菌 第二十一页，讲稿共六十九页哦22青霉素类适应证青霉素类适应证n1.1.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠
22、咬热、梅毒、淋病、雅司、回喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。生。n普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续持续2424小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。n苄星青霉素的抗菌谱与青霉
23、素相仿，本药为长效制剂，肌注苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120120万单位后血万单位后血中低浓度可维持中低浓度可维持4 4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。第二十二页，讲稿共六十九页哦23n2.2.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的
24、葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。感染则不宜采用。第二十三页，讲稿共六十九页哦
25、24n3.3.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。感
26、染的首选用药。n哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。n本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。第二十四页，讲稿共六十九页哦
27、25青霉素类用药注意青霉素类用药注意n无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。史，并须先做青霉素皮肤试验。n全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。出现于老年和肾功能减退患者。n青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。n
28、青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。n本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。第二十五页，讲稿共六十九页哦26头孢菌素类抗生素的分类头孢菌素类抗生素的分类1.按抗菌活性、对按抗菌活性、对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同特点，一般将常用头孢菌素分为四代。特点，一般将常用头孢菌素分为四代。2.头孢菌素按化学结构可分为两大类：头孢烯类；头霉头孢菌素按化学结构可分为两大类：头孢烯类；头霉烯类。烯类。3.头孢菌素类按给药途径可分为注射和口服两类：注射用头孢菌素类按给药途径可分为注射和口服两类：注射用头孢菌素类，口服头孢菌素类。头孢菌素
29、类，口服头孢菌素类。4.按抗菌谱头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、按抗菌谱头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌素，包括第三、四代头二代头孢菌素和广谱头孢菌素，包括第三、四代头孢菌素。孢菌素。第二十六页，讲稿共六十九页哦27表表4 4 头孢菌素的分代比较头孢菌素的分代比较-头孢烯类头孢烯类分代分代主要品种主要品种 抗菌抗菌 作用作用抗菌特点抗菌特点G G+G G-第第一一代代头孢噻吩，头孢唑啉，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢拉定，头孢氨苄，头孢拉定，头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢羟氨苄，主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如
30、大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。第第二二代代 头孢呋新，头孢孟多，头孢呋新，头孢孟多，头孢克洛，头孢替安头孢克洛，头孢替安对革兰阳性菌的活性与第一代相仿或略差，但对流感嗜血杆菌等部分对革兰阳性菌的活性与第一代相仿或略差，但对流感嗜血杆菌等部分阴性菌较一代为优。阴性菌较一代为优。第第三三代代氨噻肟类头孢烯氨噻肟类头孢烯头孢噻肟，头孢唑肟，头孢噻肟，头孢唑肟，头孢三嗪头孢三嗪头孢甲肟，头孢地秦头孢甲肟，头孢地秦对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，但对脆弱类杆菌和对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，但对脆弱类杆
31、菌和绿脓假单胞菌效果差。由于具有良好的通透性和较强抗菌活性，可用绿脓假单胞菌效果差。由于具有良好的通透性和较强抗菌活性，可用于治疗脑膜炎。于治疗脑膜炎。对假单孢菌属有活性的对假单孢菌属有活性的第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢他啶，头孢哌酮，头孢他啶，头孢哌酮，对包括绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性，抗革兰对包括绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性，抗革兰阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似，但头孢他啶抗革兰阳性菌阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似，但头孢他啶抗革兰阳性菌作用较弱。作用较弱。第第四四代代头孢匹罗，头孢吡肟，头孢匹罗，头孢吡肟，头孢匹胺头孢匹胺具有头孢噻肟
32、和头孢他啶的双重优点；同时它们对枸橼酸杆菌和铜绿具有头孢噻肟和头孢他啶的双重优点；同时它们对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌等产假单胞菌等产AmpcAmpc酶菌有效。酶菌有效。第二十七页，讲稿共六十九页哦28表表5 5 头孢菌素头孢菌素-头霉烯类抗生素头霉烯类抗生素 分代分代分类分类主要品种主要品种抗菌特点抗菌特点中谱头霉烯中谱头霉烯第二代第二代头霉烯类头霉烯类头孢西丁头孢西丁抗需氧菌的作用与第抗需氧菌的作用与第二代头孢烯相似，但二代头孢烯相似，但对厌氧菌有效。另一对厌氧菌有效。另一个优点是对产生个优点是对产生ESBLESBL菌，如大肠杆菌和克菌，如大肠杆菌和克雷伯菌等有效。雷伯菌等有效。头孢美唑头孢
33、美唑头孢替坦头孢替坦广谱头霉烯广谱头霉烯第三代第三代头霉烯类头霉烯类头孢拉宗头孢拉宗抗需氧菌作用与第三抗需氧菌作用与第三代氨噻肟头孢烯相似；代氨噻肟头孢烯相似；其优点是具有抗厌氧其优点是具有抗厌氧菌的作用；对大肠杆菌的作用；对大肠杆菌、克雷伯菌属等产菌、克雷伯菌属等产ESBLESBL菌有效菌有效头孢米诺头孢米诺氧头霉烯氧头霉烯类类拉氧头孢拉氧头孢氟氧头孢氟氧头孢第二十八页，讲稿共六十九页哦29头孢菌素类适应证头孢菌素类适应证n1.1.第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的
34、上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。于预防手术后切口感染。n头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。第二十九页，讲稿共六十九页哦30n第二代头孢菌素：主要用于治疗甲
35、氧西林敏感葡萄球菌、第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感
36、嗜血杆菌所致脑膜炎的氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。治疗，也用于手术前预防用药。n头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。染。第三十页，讲稿共六十九页哦31n3 3第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆第三代头
37、孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头
38、孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。所致的各种感染。n第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第三十一页，讲稿共六十九页哦32n第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟
39、。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。发热患者的经验治疗。n所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。上述细菌所致感染。第三十二页，讲稿共六十九页哦33头孢菌素类用药注意头孢菌素类用药注意
40、n1.1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。青霉素过敏性休克史的患者。n2.2.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。量。n3.3.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。n4.4.
41、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素素K K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后期间及治疗结束后7272小时内应避免摄入含酒精饮料。小时内应避免摄入含酒精饮料。第三十三页，讲稿共六十九页哦34内酰胺类抗生素与酶抑制剂内酰胺类抗生素与酶抑制剂联合制剂联合制剂n随着随着内酰胺类抗生素的广泛应用，内酰胺类抗生素的广泛应用，以细菌产生灭活酶为主的耐药日益严重，以细菌产生灭活酶为主的耐药日益严重，因此因此内酰胺酶抑制剂与内酰胺酶抑制剂与内酰内酰胺类药物的联合制剂便成为克服胺类药物的联合制
42、剂便成为克服内内酰胺类抗生素耐药的重要类别。酰胺类抗生素耐药的重要类别。第三十四页，讲稿共六十九页哦35内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n克拉维酸：竞争性克拉维酸：竞争性内酰胺酶抑制剂，本身为广谱抗菌内酰胺酶抑制剂，本身为广谱抗菌药物，但抗菌活性甚差，但可使不耐酶的抗菌药物抗菌药物，但抗菌活性甚差，但可使不耐酶的抗菌药物抗菌谱增广。谱增广。n舒巴坦（青霉烷砜）：为半合成舒巴坦（青霉烷砜）：为半合成内酰胺酶抑制剂，本身仅对内酰胺酶抑制剂，本身仅对淋球菌和脑膜炎球菌有较强活性，但对金葡菌和多数革兰氏阴淋球菌和脑膜炎球菌有较强活性，但对金葡菌和多数革兰氏阴性杆菌产生的性杆菌产生的内酰胺酶有很强的不可逆的
43、抑制作用。内酰胺酶有很强的不可逆的抑制作用。n他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，属于不可逆的竞争性他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，属于不可逆的竞争性内酰内酰胺酶抑制剂。其抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。他唑巴坦胺酶抑制剂。其抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。他唑巴坦也抗克雷伯菌属、变形杆菌属和类杆菌属产生的染色体介导也抗克雷伯菌属、变形杆菌属和类杆菌属产生的染色体介导酶以及葡萄球菌产生的青霉素酶。他唑巴坦抑酶谱广，包括酶以及葡萄球菌产生的青霉素酶。他唑巴坦抑酶谱广，包括型型内酰胺酶，特别对难控制的染色体介导内酰胺酶，特别对难控制的染色体介导型酶型酶也有效。也有效。第三十五页，讲稿共六十九页哦36表表6 6 内
44、酰胺与内酰胺与内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的联合制剂联合制剂 分分 类类商品名商品名含含内酰胺内酰胺含酶抑制剂含酶抑制剂给药途径给药途径与青霉素类与青霉素类联合的复方制剂联合的复方制剂安灭菌安灭菌安美汀安美汀阿莫西林阿莫西林（A A）克拉维酸克拉维酸（C C）静脉，口服静脉，口服特美汀特美汀替卡西林替卡西林（T T）克拉维酸克拉维酸（C C）静脉静脉优力新，优力新，舒他西林舒他西林氨苄西林氨苄西林（AMAM）舒巴坦舒巴坦（S S）静脉，口服静脉，口服特治星特治星哌拉西林哌拉西林（P P）他唑巴坦他唑巴坦（TZTZ）静脉静脉与头孢菌素类与头孢菌素类联合的复方制剂联合的复方制剂舒普深舒普深头孢哌
45、酮头孢哌酮（CPCP）舒巴坦舒巴坦（S S）静脉静脉第三十六页，讲稿共六十九页哦37表表7 7五种复方制剂的适应症五种复方制剂的适应症感染症感染症A/CA/CT/CT/CAM/SAM/SCP/SCP/SP/TZP/TZ上呼吸道上呼吸道+下呼吸道下呼吸道+尿路尿路+腹腔内腹腔内+妇科妇科+皮肤、软组织皮肤、软组织+中性白细胞缺乏发热中性白细胞缺乏发热+手术预防手术预防+第三十七页，讲稿共六十九页哦38用药注意n应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴舒巴坦和哌拉西林坦和哌拉西林/他唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉他唑巴坦前
46、必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。n有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。n中度以
47、上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。调整剂量。n本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。在儿童患者中应用。第三十八页，讲稿共六十九页哦39碳青霉烯类n是是内酰胺类抗生素中更耐酶、更广谱、更高效的类别。内酰胺类抗生素中更耐酶、更广谱、更高效的类别。n对包括绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌对包括绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌以及需氧革兰阳性菌都有很高的疗效。氧菌以及需氧革兰阳
48、性菌都有很高的疗效。n不仅对多种不仅对多种内酰胺酶稳定，而且是有效的酶抑制剂，特别是对典型内酰胺酶稳定，而且是有效的酶抑制剂，特别是对典型内酰胺产内酰胺产AmpcAmpc酶和酶和ESBLESBL酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。n对对MRSAMRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。等非典型感染亦无效。n主要品种：亚胺培南、帕尼培南和美洛培南主要品种：亚胺培南、帕尼培南和美洛培南 第三十九页，讲稿共六十九页哦40n亚胺培南由于易被肾脏二肽酶灭活，亚胺培南由于易被肾脏二肽酶灭活
49、，需与二肽酶抑制剂西司他丁共同组成需与二肽酶抑制剂西司他丁共同组成复方制剂，商品名为泰能。帕尼培南复方制剂，商品名为泰能。帕尼培南对二肽酶稳定，但加入了肾保护剂倍对二肽酶稳定，但加入了肾保护剂倍他米隆，商品名为克倍宁。美洛培南他米隆，商品名为克倍宁。美洛培南对肾肽酶稳定也不需加入肾保护剂，对肾肽酶稳定也不需加入肾保护剂，商品名为美平。商品名为美平。第四十页，讲稿共六十九页哦41碳青霉烯类适应证n多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。阴性杆菌所致严重感染。n脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。的重症患
50、者。n病原菌尚未查明的免疫缺陷者中重症患病原菌尚未查明的免疫缺陷者中重症患者。者。第四十一页，讲稿共六十九页哦42碳青霉烯类用药注意n禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。n本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。用药。n本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫史等中枢神经系统疾未减量用药者，因此原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者避免应用本类