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1、合理使用抗菌药讲座合理使用抗菌药讲座药剂科一一.为什么要合理使用抗菌药物？为什么要合理使用抗菌药物？WTO口号口号:今天不采取行动，明天将无药可用！今天不采取行动，明天将无药可用！在在1928年英国费莱明发明青霉素之前感染年英国费莱明发明青霉素之前感染性疾病是死亡的首要原因。性疾病是死亡的首要原因。抗菌药物是医院使用最广泛的药物。原来抗菌药物是医院使用最广泛的药物。原来全国（包括我院）住院病人抗菌药使用率全国（包括我院）住院病人抗菌药使用率是是70%80%，现在指标要求，现在指标要求60%。原住。原住院院DDD值值80是是WTO指标的一倍。我国人均指标的一倍。我国人均抗菌药使用量是美国人的抗菌
2、药使用量是美国人的10倍。倍。超级细菌的出现超级细菌的出现。（例）开发一种新的抗。（例）开发一种新的抗生素一般需要生素一般需要1020年左右的时间，而一年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果。如今细菌产生耐药性的速度远直接后果。如今细菌产生耐药性的速度远远快于新药开发的速度，如果不加以遏止远快于新药开发的速度，如果不加以遏止人类将回到人类将回到“抗生素发现之前对细菌性感抗生素发现之前对细菌性
3、感染束手无策的黑暗时代染束手无策的黑暗时代”。我们的口号是：。我们的口号是：合理使用抗菌药物从合理使用抗菌药物从“我我”做起！做起！二预防性使用抗菌药二预防性使用抗菌药1.类切口手术，应用抗菌药预防感染的比例类切口手术，应用抗菌药预防感染的比例30%。什么是什么是类切口？类切口？手术野为人体无菌部位，局部手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物无污染，通常不需预防用抗菌药物 （外伤，污染伤口，清创缝合是不是（外伤，污染伤
4、口，清创缝合是不是类切口？）类切口？）原则上不预防使用抗菌药物的原则上不预防使用抗菌药物的类切口手术：类切口手术：甲状腺、乳腺、腹股沟疝（包括修补片）、关甲状腺、乳腺、腹股沟疝（包括修补片）、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术白内障手术 冠脉造影等血管介入诊断手术，不适用抗菌药物冠脉造影等血管介入诊断手术，不适用抗菌药物预防感染。预防感染。类切口手术预防使用抗菌药物的指征类切口手术预防使用抗菌药物的指征 手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过间或一般手术持续时间超过2小时
5、、污染机会多；小时、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；术、脾切除术等；有感染高危因素者有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等激素者等)、营养不良等；、营养不良等；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造
6、影术胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内有感染高危因素；经皮肤内窥镜的窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。腹腔镜胆囊切除术者。.外科手术预防用药给药时间外科手术预防用药给药时间 术前术前0.52h，类手术术前类手术术前30分钟或麻醉诱导开始时给药。分钟或麻醉诱导开始时给药。溶媒体积溶媒体积100ml要要30分钟内给药完毕。分钟内给药完毕。.类切口手术预防用抗菌药物的品种选类切口手术预防用抗菌药物的品种选择、用法用量择、用法用量 200938号文，号文，类切口手术常用预防抗类切口手术常用预防抗菌药物：菌药物：头孢唑林钠头孢唑林钠1-2g或头孢拉定或头孢拉定1-2g/单次单次 若头孢类皮试（若头孢类皮试（+
7、）预防）预防G（+）感染用克）感染用克林霉素（林霉素（0.6-0.9g静脉给药）用法见说明静脉给药）用法见说明书。书。预防预防G（-）感染用氨曲南（）感染用氨曲南（1-2g静脉给药）。静脉给药）。疗程：疗程：一般短疗程用药，手术结束后不必再用，有感一般短疗程用药，手术结束后不必再用，有感染高危因素时可再用一次或染高危因素时可再用一次或数次数次至至24小时小时。类切口手术不宜联合用药。类切口手术不宜联合用药。2.类切口手术（清洁类切口手术（清洁-污染手术）污染手术）如上下呼吸道如上下呼吸道经阴道子宫切除术，经直肠经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术，前列腺手术以及开放性骨折
8、或创伤手术，术前术前30分钟分钟2h给药，用药时间也是给药，用药时间也是24h，必要，必要时延长至时延长至48h。3.污染手术污染手术：对手术前已形成感染者，抗菌药物对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。使用时间应按治疗性应用而定。二治疗性使用抗菌药物治疗性使用抗菌药物 疗程：一般宜用到体温正常、症状消退疗程：一般宜用到体温正常、症状消退后后72-96小时小时。特殊情况妥善处理。特殊情况妥善处理。但是败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑但是败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结
9、链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等核病等 需较长疗程方能彻底治愈并防需较长疗程方能彻底治愈并防止复发。止复发。2.用法、给药次数：用法、给药次数：是根据药效动力学和药代动力学原则给药。是根据药效动力学和药代动力学原则给药。时间依赖性抗菌药如：青霉素类、头孢类、时间依赖性抗菌药如：青霉素类、头孢类、红霉素、克林霉素一日多次给药，红霉素、克林霉素一日多次给药，MIC时时间越长越好（间越长越好（40以上）。以上）。半衰期长的药半衰期长的药(t12)，如头孢曲松、阿奇霉素，可以一日一，如头孢曲松、阿奇霉素，可以一日一次给药。次给药。浓度依赖性抗菌药：氟喹诺酮类，氨基糖浓度依赖性抗菌药：氟喹诺酮
10、类，氨基糖苷类可一日一次给药（重症感染例外）。苷类可一日一次给药（重症感染例外）。3.抗菌药品种的选择抗菌药品种的选择：先经验性用药，入院时同：先经验性用药，入院时同时采样送微生物学检查。时采样送微生物学检查。根据药敏结果选择敏感的抗菌药。根据药敏结果选择敏感的抗菌药。2012年文件要求，总微生物学检查率年文件要求，总微生物学检查率30%限制类使用抗菌药微生物学检查率限制类使用抗菌药微生物学检查率50%特殊使用类抗菌药微生物学检查率特殊使用类抗菌药微生物学检查率80%严重的患者应感染部位检查与血培养同时进行。严重的患者应感染部位检查与血培养同时进行。合格的样品合格的样品痰液而不是唾液痰液而不是
11、唾液 适当的时间适当的时间入院未用抗菌药之前就采样做，入院未用抗菌药之前就采样做，已用了抗菌药的在第二次用药前（药浓谷值时）已用了抗菌药的在第二次用药前（药浓谷值时）采样做。采样做。检验科细菌临床微生物室检验科细菌临床微生物室 每月应向院部报细菌每月应向院部报细菌耐药情况，并报全院各科指导抗菌药选择。耐药情况，并报全院各科指导抗菌药选择。目标菌细菌耐药率目标菌细菌耐药率30%预警预警 细菌耐药率细菌耐药率50%要根据药敏结果选药要根据药敏结果选药 细菌耐药率细菌耐药率75%要暂停使用，直至敏要暂停使用，直至敏 感度恢复以后才可再用。感度恢复以后才可再用。三三、抗菌药的分线管理、抗菌药的分线管理
12、 1.分线的目的分线的目的：延缓细菌耐药的产生，合理使延缓细菌耐药的产生，合理使用抗菌药（安全、有效、经济）用抗菌药（安全、有效、经济）2.分线原则分线原则 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一
13、的特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：抗菌药物：.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；的抗菌药物；.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（保护品种）的抗菌药物；（保护品种）.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。3.分线管理权限：分线管理权限：非限制使用级非限制使用级抗菌药物具抗菌药物具初级专业技术职称初级专业技术职称的医的医师可以使用。师可以使用。限制使用级限制使用级抗菌药物具抗菌药物具中
14、级专业技术职称中级专业技术职称的医师的医师可以使用。可以使用。特殊使用级特殊使用级抗菌药物具抗菌药物具高级专业技术职称高级专业技术职称的医师的医师可以使用。可以使用。特殊情况下越线使用必须在特殊情况下越线使用必须在24小时小时内补办手续。内补办手续。4.4.特殊使用类抗菌药使用规定。特殊使用类抗菌药使用规定。临床应用特殊使用级抗菌药应当严格掌握用药指临床应用特殊使用级抗菌药应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。（方。（填写特殊使用类抗菌药使用申请单）填
15、写特殊使用类抗菌药使用申请单）特殊使用级抗菌药会诊人员由具有抗菌药物临特殊使用级抗菌药会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。师担任。“特殊使用级特殊使用级”抗菌药物不得在门诊使用。抗菌药物不得在门诊使用。20122012年西安医学院第二附属医院抗菌药物使用分级管理目录年西安医学院第二附
16、属医院抗菌药物使用分级管理目录非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用品种品种规格规格品种品种规格规格品种品种规格规格青霉素类抗生素青霉素类抗生素注射用青霉素钠注射用青霉素钠8080万万U/U/瓶瓶注射用美洛西林注射用美洛西林钠钠2g/2g/瓶瓶注射用氨苄西林钠注射用氨苄西林钠1.0g/1.0g/瓶瓶注射用萘夫西林注射用萘夫西林钠钠1g/1g/瓶瓶阿莫西林干混悬剂阿莫西林干混悬剂125mg*10125mg*10袋袋/盒盒阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊0.5g*160.5g*16粒粒/盒盒头孢菌素类头孢菌素类注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠(包括包括五水头孢唑啉钠五水头孢唑啉钠)0.5g/
17、0.5g/支支,1.0g/,1.0g/瓶瓶注射用头孢硫脒注射用头孢硫脒0.5g/0.5g/瓶瓶注射用头孢吡肟注射用头孢吡肟*1g/1g/瓶瓶注射用头孢甲肟注射用头孢甲肟*0.5g/0.5g/瓶瓶注射用头孢呋辛钠注射用头孢呋辛钠0.75g/0.75g/瓶瓶注射用头孢他啶注射用头孢他啶*1g/1g/瓶瓶头孢呋辛酯胶囊头孢呋辛酯胶囊125mg*12125mg*12粒粒/盒盒注射用头孢噻肟注射用头孢噻肟钠钠*0.5g/0.5g/瓶瓶头孢克洛胶囊头孢克洛胶囊0.25g*100.25g*10粒粒/盒盒注射用头孢噻肟注射用头孢噻肟钠钠*1g/1g/瓶瓶注射用头孢曲松钠注射用头孢曲松钠*0.25g/0.25g
18、/瓶瓶(儿科儿科用用)头孢克肟干混悬头孢克肟干混悬剂剂50mg*650mg*6袋袋/盒盒注射用头孢曲松钠注射用头孢曲松钠*1g*/1g*/瓶瓶其他其他-内酰胺内酰胺类类注射用头孢西丁钠注射用头孢西丁钠1g/1g/瓶瓶注射用氨曲南注射用氨曲南0.5g/0.5g/瓶瓶注射用头孢米诺钠注射用头孢米诺钠0.5g/0.5g/瓶瓶碳青霉烯类抗生碳青霉烯类抗生素素注射用美罗培南注射用美罗培南0.5g/0.5g/瓶瓶注射用亚胺培喃西注射用亚胺培喃西司他丁钠司他丁钠500mg/500mg/瓶瓶喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素甲磺酸左氧氟沙星片甲磺酸左氧氟沙星片0.1g*120.1g*12片片/盒盒盐酸莫西沙星氯化钠
19、盐酸莫西沙星氯化钠注射液注射液250ml*0.4g250ml*0.4g/支支左氧氟沙星氯化钠注左氧氟沙星氯化钠注射液射液0.2g*100ml0.2g*100ml/瓶瓶盐酸莫西沙星片盐酸莫西沙星片400mg*3400mg*3片片/盒盒乳酸左氧氟沙星氯化乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液钠注射液0.3g*100ml0.3g*100ml/瓶瓶诺氟沙星胶囊诺氟沙星胶囊0.1g*600.1g*60片片/盒盒大环内酯类抗生大环内酯类抗生素素注射用酒石酸吉他霉注射用酒石酸吉他霉素素2020万万u/u/支支地红霉素肠溶胶囊地红霉素肠溶胶囊0.125g*120.125g*12粒粒/盒盒注射用红霉素注射用红霉素2525万
20、万U/U/瓶瓶乙酰螺旋霉素片乙酰螺旋霉素片0.1g*240.1g*24片片/盒盒罗红霉素片罗红霉素片75mg*1275mg*12片片/盒盒阿奇霉素枸橼酸二氢阿奇霉素枸橼酸二氢钠钠0.25g/0.25g/瓶瓶琥乙红霉素片琥乙红霉素片0.125g*240.125g*24片片/盒盒注射用乳糖酸阿奇霉注射用乳糖酸阿奇霉素素0.125g/0.125g/瓶瓶克拉霉素胶嚢克拉霉素胶嚢 0.25*60.25*6粒粒/盒盒阿奇霉素片阿奇霉素片 250mg*6250mg*6片片/盒盒阿奇霉素片阿奇霉素片 125mg*6125mg*6片片/盒盒糖肽类糖肽类盐酸去甲万古霉素盐酸去甲万古霉素0.4g/0.4g/瓶瓶林可
21、酰胺类抗生林可酰胺类抗生素素克林霉素注射液克林霉素注射液0.6g*2ml/0.6g*2ml/支支氨基糖甙类抗生氨基糖甙类抗生素素庆大霉素普鲁卡因维庆大霉素普鲁卡因维B12B12颗粒颗粒10mg*1210mg*12袋袋/盒盒硫酸妥布霉素注射液硫酸妥布霉素注射液80mg*580mg*5支支/盒盒庆大霉素注射液庆大霉素注射液8 8万万U*10U*10支支/盒盒硝基呋喃衍生物硝基呋喃衍生物呋喃妥因片呋喃妥因片50mg*10050mg*100片片/瓶瓶咪唑衍生物咪唑衍生物甲硝唑片甲硝唑片0.2g*210.2g*21片片/袋袋甲硝唑氯化钠注射液甲硝唑氯化钠注射液0.5g/0.5g/瓶瓶奥硝唑氯化钠注射液奥
22、硝唑氯化钠注射液 0.25g*100ml0.25g*100ml/瓶瓶替硝唑氯化钠注射液替硝唑氯化钠注射液0.4g*200ml/0.4g*200ml/瓶瓶其他类其他类注射用磷霉素钠注射用磷霉素钠1g/1g/瓶瓶枸橼酸铋钾片枸橼酸铋钾片/替硝唑替硝唑片片/克拉霉素片克拉霉素片8 8片片/盒盒磺胺类抗生磺胺类抗生素素复方磺胺甲噁唑片复方磺胺甲噁唑片100100片片/瓶瓶抗真菌类抗生素抗真菌类抗生素制霉素片制霉素片5050万万U*100U*100片片/瓶瓶氟康唑注射液氟康唑注射液200mg*100ml200mg*100ml/瓶瓶氟康唑胶囊氟康唑胶囊50mg*650mg*6粒粒/盒盒复方制复方制剂类剂类
23、阿莫西林克拉维酸钾干阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂混悬剂0.2285*120.2285*12袋袋/盒盒注射用头孢哌酮钠舒巴注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠坦钠*1g/1g/瓶瓶注射用阿莫西林钠克拉注射用阿莫西林钠克拉维酸钾维酸钾1.2g/1.2g/瓶瓶注射用阿莫西林舒巴坦注射用阿莫西林舒巴坦钠钠0.75g/0.75g/瓶（儿瓶（儿科用科用)注射用阿莫西林舒巴坦注射用阿莫西林舒巴坦钠钠1.5g/1.5g/瓶瓶注射用哌拉西林他唑巴注射用哌拉西林他唑巴坦坦1.125g/1.125g/瓶瓶 4.抗菌药的联合应用指征抗菌药的联合应用指征.原菌尚未查明的原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者，包括免疫缺陷者的
24、严重感染。的严重感染。.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混混合感染，合感染，2种或种或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等炎或败血症等重症感染重症感染。.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生生耐药性耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。的感染，如结核病、深部真菌病。.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒毒性大的抗菌药物剂量减少。性大的抗菌药物剂量减少。预防感染用抗菌药一般不联合用药，喹诺
25、预防感染用抗菌药一般不联合用药，喹诺酮类药不宜作术前预防用药。酮类药不宜作术前预防用药。剖宫产术有高危因素的可头孢唑林剖宫产术有高危因素的可头孢唑林+甲硝唑甲硝唑（宫腔填塞、胎膜早破、大出血等）或单（宫腔填塞、胎膜早破、大出血等）或单用头孢西丁。用头孢西丁。克林霉素、头孢西丁、头孢米诺克林霉素、头孢西丁、头孢米诺 病情不严病情不严重的可以不联合甲硝唑类。重的可以不联合甲硝唑类。六、各项指标六、各项指标 门诊抗菌药使用百分率门诊抗菌药使用百分率20%妇产医院妇产医院20%住院抗菌药使用百分率住院抗菌药使用百分率60%急诊急诊40%全院全院DDD值值40儿童医院儿童医院DDD值值20这里统计的抗菌药不包括抗病毒、抗结核、这里统计的抗菌药不包括抗病毒、抗结核、抗寄生虫药，且只是全身用药（口服、肌抗寄生虫药，且只是全身用药（口服、肌注、静滴）不包括局部外用，如滴眼液、注、静滴）不包括局部外用，如滴眼液、滴鼻液、庆大霉素雾化吸入、妇科甲硝唑滴鼻液、庆大霉素雾化吸入、妇科甲硝唑和制霉菌素片阴道上药以及皮肤科外用软和制霉菌素片阴道上药以及皮肤科外用软膏等。膏等。