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1、冠心病患者合并高血糖研究进展冠心病患者合并高血糖研究进展心血管内科医生对血糖的认识心血管内科医生对血糖的认识心血管内科医生对血糖的认识心血管内科医生对血糖的认识河南省人民医院 高传玉 2009.7.10 郑州冠状动脉粥样的概念硬化的冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治冠心病患者合并高血糖的诊治主要内容15152 Cases 14820 Controls in 262 Centres in 52 CountriesYusuf Lancet September Yusuf Lancet September 11 200411 20
2、040123SmokingBPAlcohol-200204060ApoB/ApoA1DMStressObesityFr/VegPhys Act.OddsRatioPAR(%)9 RFs acounted for 90%of MI in men and 94%in women冠心病冠心病:冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄,局限性局限性或弥漫性或弥漫性稳定的动脉粥样硬化性斑块稳定的动脉粥样硬化性斑块厚的平滑肌细胞厚的平滑肌细胞-富含纤维帽富含纤维帽9 脂核脂核外膜外膜外膜外膜 脂核脂核25糖尿病和动脉硬化糖尿病和动脉硬化OCT 支架一年后,支架正常但可见血管内膜撕裂斑快破溃高血糖与心血管疾病关系密切2型糖
3、尿病是冠心病的等危症芬兰芬兰EastEastWestWest研究研究冠心病患者高发高血糖NavigatorNavigator研究研究GAMIGAMI研究研究欧洲心脏调查（欧洲心脏调查（Euro Heart SurveyEuro Heart Survey）中国心脏调查（中国心脏调查（China Heart Survey)China Heart Survey)糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症
4、Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果Navigator研究：研究：高血糖者约占总人数的高血糖者约占总人数的2/3 在在在在43,509 43,509 例心血管高危人群中进行例心血管高危人群中进行例心血管高危人群中进行例心血管高危人群中进行OGTTOGTT检测：检测：检测：检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的 “2/3”2
5、/3”（62.5%62.5%）Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGT I-IFG IGT T2DM心血管高危人群 n=43,509 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 相对比例(%)Navigator研究：接受冠脉再血管
6、化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMIGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果Norhammar A,et
7、al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97GAMI研究结论20022002年发表的年发表的年发表的年发表的GAMIGAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者研究首次证实，急性心肌梗死患者研究首次证实，急性心肌梗死患者研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约中大约中大约中大约2/32/3同样存在高血糖同样存在高血糖同样存在高血糖同样存在高血糖在在在在GAMIGAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院研究中，急性心肌梗死
8、患者分别在出院时、出院研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3 3个月和个月和个月和个月和1212个月时接受个月时接受个月时接受个月时接受OGTTOGTT检测，高血糖人群的比例分检测，高血糖人群的比例分检测，高血糖人群的比例分检测，高血糖人群的比例分别占总人数的别占总人数的别占总人数的别占总人数的6767、6666和和和和6565急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/32/3）相当比例是）相当比例是）相当比例是）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引由于代谢紊乱引起的
9、慢性高血糖，而不是由于应激状态引由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖起的一过性高血糖起的一过性高血糖起的一过性高血糖 2525个国家个国家个国家个国家110110个中心个中心个中心个中心n=4961n=4961中心类型：中心类型：中心类型：中心类型：47%47%医院心内科病房医院心内科病房医院心内科病房医院心内科病房 45%45%以门诊部为基础的医院以门诊部为基础的医院以门诊部为基础的医院以门诊部为基础的医院 8%8%门诊部门诊部门诊部门诊部每中心观察每中心观察每中心观察每中心观察2-62-6周周周周2003200
10、3年年年年2 2月到月到月到月到20042004年年年年1 1月月月月Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）n=5377（冠心病就诊）未确诊冠心病(75)原发病为糖尿病(341)4961急性入院急性入院急性入院急性入院 (n=2,107)(n=2,107)(n=2,107)(n=2,107)门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者 (n=2,854)(n=2,854)(n=2,854)(n=2,854)总总总总 数数数数(n=4,961)(n=4,961)(n=4,961)(n=4,961)已诊断已诊断已诊断已
11、诊断DMDM66466486086015241524仅测仅测仅测仅测FPGFPG52052099799715171517OGTTOGTT92392399799719201920不满足调查设计要求 n=416调查设计Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.28%31%12%29%45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病OGTT OGTT 人群人群 (n=1,920)(n=1,920)全部入组人群全部入组人群 (n=4,961)(n=4,961)超过1/2 存在高血糖超过2/3 存在高血糖Bartnik M,et al.Eur He
12、art J 2004;25:188090.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊欧洲心脏调查结论高达高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群冠心病患者是糖尿病的高危人群Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.
13、中国心脏调查中国中国中国中国7 7城市城市城市城市5252家医院家医院家医院家医院20052005年年年年6 6月月月月1 1日日日日8 8月月月月3131日日日日冠心病患者冠心病患者冠心病患者冠心病患者35133513人人人人 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的：确定冠心病患目的：确定冠心病患目的：确定冠心病患目的：确定冠心病患者糖代谢状况者糖代谢状况者糖代谢状况者糖代谢状况
14、应用病例记录表应用病例记录表应用病例记录表应用病例记录表(CRF)(CRF)收集数据收集数据收集数据收集数据未诊断过糖尿病的患未诊断过糖尿病的患未诊断过糖尿病的患未诊断过糖尿病的患者均进行者均进行者均进行者均进行OGTTOGTT检查检查检查检查Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入
15、院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OGTT检查检查入组人群Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空
16、腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.n2157空腹血糖7.0mmol/LOG
17、TT检测检测冠心病患者冠心病患者中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要在冠心病患者中：在冠心病患者中：53%合并糖尿病，合并糖尿病，24%属于糖尿病前期属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中病前期人群中80%被漏诊被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊冠心病患者合并的高血糖存在大量漏
18、诊 既往单纯检测既往单纯检测FPGFPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国冠心病人群的高血糖比例更高 中国患者负荷后高血糖的比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治冠心病患者合并高血糖的诊治主要内容Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234
19、East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7年随访结果年随访结果Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:2901290718年随访结果年随访结果冠心病界定标准:心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡冠心病死亡HR 1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡 HR 1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8)East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高Laakso
20、M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1)East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高18年随访结果年随访结果主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析变量p 危险比95%CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一
21、Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140随访 2.8 0.8 年复合终点：心血管病死亡 非致死性心肌梗死 卒中 严重的心衰DM33%NGT33%IGT34%67%糖耐量异常入组n=181未知糖尿病口服葡萄糖耐量试验 出院后3个月和12个月GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 GAMI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高主要心血管事件发生率（p=0.003）PCI 治疗后，糖尿病患者远期生
22、存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004Lenzen,Rydn et al European Heart Journal In Press正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间(天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008n=4 646n=4 646EHS：糖代谢异常使生存率明显降低1年随访结果年随访结果冠心病患者合并高血糖的现状冠心病患者合并高血糖的
23、现状冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的预后冠心病患者合并高血糖的诊治主要内容ESC/EASD新指南关于诊断建议建议分级分级证据水平证据水平糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级日后患心血管系统并发症的危险等级 B B最好通过最好通过OGTTOGTT对高血糖症早期和无症状对高血糖症早期和无症状2 2型型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平腹血糖和餐后两小时血糖水平 B B对对2 2型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用
24、非创伤性危险评分，并对高分者实施非创伤性危险评分，并对高分者实施OGTTOGTT进一步筛查进一步筛查 A A所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血糖确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L血糖检查方法：稳定型冠心病确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查出院后3个月病情稳定时 进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）控制目标控制目标1 1：餐前血糖餐前血
25、糖5.0-7.2mmol/L5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl90-130mg/dl）餐后小于餐后小于10mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)监测方式：监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）对于对于IGRIGR（IGTIGT和和/或或IFGIFG）人群：）人群：心内科医生可选择生活方式干预心内科医生可选择生活方式干预
26、 如为如为IGTIGT，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹对于糖尿病患者：对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素必要时可应用胰岛素治疗治疗 心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标控制目标1 1：血糖接近血糖接近6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）必须小于必须小于10mmol/L10mmol/L（180mg/dl180mg/dl）1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.200
27、5 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）治疗：治疗：静脉应用胰岛素控制血糖静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测避免低血糖发生避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图2009.6冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与
28、餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有有DM症状：一次测症状：一次测空腹空腹血糖血糖7.0mmol/L，可确，可确诊为诊为DM无无DM症状：两次测空腹症状：两次测空腹血糖血糖7.0mmol/L，可确，可确诊为诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群常规检测空腹血糖常规检测空腹血糖常规检测空腹血糖常规检测空腹血糖当空腹血糖当空腹血糖当空腹血糖当空腹血糖7mmol/L7mmol/L，常规检测，常规检测，常规检测，常规检测OGTTOGTT已知糖尿病者，常规检测餐后已知糖尿病者，常规检测餐后已知糖尿病者，常规检测餐后已知糖尿病者，常规检测餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖