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1、心血管疾病指南系列专题-中国成人血脂异常防治指南珠海市人民医院心内科主要内容v血脂和脂蛋白v血脂检测及临床意义v血脂异常分类v血脂异常检出和心血管病整体风险评估v血脂异常治疗主要内容v血脂和脂蛋白v血脂检测及临床意义v血脂异常分类v血脂异常检出和心血管病整体风险评估v血脂异常治疗 血脂和脂蛋白v循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apo）结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢v血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和其他类脂等的总称血脂和脂蛋白v乳糜微粒v极低密度脂蛋白v中间密度脂蛋白v低密度脂蛋白v高密度脂蛋白v脂蛋白(a)主要内容v血脂和脂蛋白v血脂检测及临床意义v血脂异常分类
2、v血脂异常检出和心血管病整体风险评估v血脂异常治疗血脂检测及临床意义 基本临床检测项目 总胆固醇（TC）:是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。甘油三酯（TG）：是血浆中各脂蛋白所含甘油三酯的总和。低密度脂蛋白（LDL-C）:是致动脉粥样硬化的基本因素。高密度脂蛋白（HDL-C）:将泡沫细胞中的胆固醇转运至肝脏进行分解，同时还可能具有抗炎、抗氧化和保护血管内皮细胞作用。每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，则冠心病危险性降低23。若HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C影响因素 降低严重营养不良肥胖吸烟高甘油三脂血症糖尿病肝炎肝硬化 升高少
3、至中量饮酒体力活动计量单位 法定计量单位为mmol/L，有些国家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dl0.0259mmol/L TG的换算系数为mg/dl0.0113mmol/L。主要内容v血脂和脂蛋白v血脂检测及临床意义v血脂异常分类v血脂异常检出和心血管病整体风险评估v血脂异常治疗血脂异常分类v血脂异常通常是指血浆中总胆固醇和或甘油三酯升高，俗称高脂血症v实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常v分类较繁杂，归纳起来有三种原发或继发性高脂血症 继发性高脂血症糖尿病肾病综合征甲状腺功能减退症肾功能衰竭肝脏疾病系统性红斑狼疮糖原累积症骨髓瘤脂肪萎缩症
4、急性卟啉病多囊卵巢综合症药物：利尿剂、糖皮质激素、受体阻滞剂 原发性高脂血症先天基因缺陷病因不明性别年龄饮食习惯高脂蛋白血症表型分型法 分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症升高a高甘油三酯血症升高、混合型高脂血症升高升高b、V 低高密度脂蛋白血症降低高脂血症基因分型法疾病名称血清TC浓度血清TG浓度家族性高胆固醇血症中至重度升高正常或轻度升高家族性apoB缺陷症中至中度升高正常或轻度升高家族性混合型高脂血症中度升高中度升高家族性异常脂蛋白血症中至重度升高中至重度升高多基因家族性高胆固醇血症轻至中度升高正常或轻度升高家族性脂蛋白（a）血症正常或升高正常或升高家族性高甘油三脂血症正常
5、中至重度升高主要内容v血脂和脂蛋白v血脂检测及临床意义v血脂异常分类v血脂异常检出和心血管病整体风险评估v血脂异常治疗血脂异常的检出v20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定 v缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂 v因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂血脂异常重点对象v冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 v高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 v冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 v有皮肤黄色瘤者 v有家族性高脂血症者 v建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年
6、均进行血脂检查 我国人群血脂合适水平分层 TCLDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低 5.18mmol/L200mg/dl5.186.19mmol/L200-239mg/dl 6.22mmol/L240mg/dl 3.37mmol/L 130mg/dl3.374.12mmol/L130159mg/dl 4.14mmol/L160mg/dl 1.04mmol/L40mg/dl 1.55mmol/L60mg/dl 1.04mmol/L 1.70mmol/L150mg/dl1.702.25mmol/L150199mg/dl 2.26mmol/L200mg/dl心血管病综合风险评估v一是指多
7、种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 v二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和 v高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素 综合风险评估危险因素v致动脉粥样硬化饮食v缺乏体力劳动v年龄（男 45岁，女 55岁）v早发缺血性心血管疾病家族史v肥胖v低高密度脂蛋白血症v吸烟v高血压冠心病和冠心病等危症 冠心病急性冠脉综合症稳定型心绞痛陈旧心肌梗死有客观证据的心肌缺血PCI和CABG术后患者 冠心病等危症非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化（缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹
8、主动脉瘤和症状性颈动脉病）糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20 心血管病综合风险分层危险分层TC5.186.19mmol/L或LDL-C3.374.12mmol/LTC 6.22mmol/L或LDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素120U/L)，随访病人并进，随访病人并进行复查行复查，如仍持续高于此值且无，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释其他原因可供解释,需停用他汀需停用他汀他汀对肌肉影响肌痛肌炎横纹肌溶解肌肉疼痛或无力，不伴ck升高有肌肉症状并伴CK升高有肌肉症状并伴ck显著升高超过正常上限10倍和肌酐升
9、高，伴褐色尿和红蛋白尿他汀关于肌病的安全性推荐v用药期间发现肌肉不适或排褐色尿时及时报告，进一步检查CKv高度怀疑肌炎，立即停药v报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比，同时检测甲状腺功能v若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动 v一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于lOULN，立即停药v有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(31OULN)，应进行随访、每周检测CK水平直至排除药物作用v有肌肉不适和(或)无力，且连续检CK有进行性升高，慎重减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定
10、是否或何时再开始他汀类药物治疗。他汀安全使用注意v高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）v体型瘦小、虚弱v多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性肾功能不全）v围手术期v剂量过大v合用多种药物v与下列药物合用：如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)v起用前后复查肌酶和肝酶，严格观察肌肉症状贝特类机制：激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶、apoA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的脂解活
11、性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平 适应症：高甘油三酯血症、以TG升高为主的混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症注意事项：消化不良、胆石症肝脏血清酶升高和肌病 绝对禁忌：严重肾病和严重肝病烟酸类v烟酸属B族维生素，机制不详，升高HDL-C最有效药物v适应症：高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、以TG升高为主的混合型高脂血症 v使用注意：不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适 v绝对禁忌:慢性肝病和严重痛风 胆酸螯合剂 v主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆
12、固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。v胃肠不适、便秘v绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和TG4.52mmog/L(400mg/dl)v相对禁忌证为TG2.26mmog/L(2OOmg/dl)胆固醇吸收抑制剂 v抑制胆固醇和植物固醇的吸收，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢v头痛和恶心，CK和ALT、AST和CK升高超过3ULN以上的情况仅见于极少数患者 调脂药物联合使用v 他汀与依折麦布他汀与依折麦布v 他汀与贝特他汀与贝特v 他汀与烟酸他汀与烟酸v 他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂v 他汀与他汀与 -3脂肪酸脂
13、肪酸急性冠脉综合症住住院院后后立立即即或或小小时时内内进进行行血血脂脂测测定定，并并以以此此作作为治疗的参考值。为治疗的参考值。无无论论患患者者的的基基线线TCTC和和LDL-CLDL-C值值是是多多少少，都都应应尽尽早早给给予予他汀类治疗。除非出现禁忌证。他汀类治疗。除非出现禁忌证。使使LDL-CLDL-C降降至至1.8mmol/L(70mg1.8mmol/L(70mgdL),dL),或或在在原原有有基基线线上降低上降低40%40%。糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，可，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快
14、降低小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已被准用于他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已被准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。儿童严重高胆固醇血症的治疗。