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1、中国成人血脂异常防治中国成人血脂异常防治2016修订版修订版前言前言近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患 病率明显增加。2012 年全国调查结果显示 1，成人血清总胆 固醇（total cholesterol,TC）平均为 4.50 mmol/L，高胆固醇血症的 患病率 4.9%；甘油三酯（triglyceride，TG）平均为 1.38 mmol/L，高 TG 血症的患病率 13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，低 HDL-C 血 症的患病率 33.9%。中国成人
2、血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002 年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致 2010 年-2030 年期间我国心血管病事件约增加 920 万 2。我国 儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高 3，预示未来中 国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重 血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义 血脂异常分类血脂异常分类血脂异常分类血脂异常分类与与与与检测人群检测人群检测人群检测人群 心血管病综合危险的评估心血管病综合危险的评估心血管病综合危险的评估心血管病综合危险的评估 调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗 特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血
3、脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗主要内容主要内容 l血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义l血脂异常分类血脂异常分类与与检测人群检测人群l心血管病综合危险的评估心血管病综合危险的评估l调脂治疗调脂治疗l特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗一一、血脂检测及临床意义、血脂检测及临床意义（一）血脂与脂蛋白（一）血脂与脂蛋白l血血脂脂是是血血清清中中的的胆胆固固醇醇、TG 和和类类脂脂（如如 磷磷脂脂）等等的的总总称称，与与临临床床密密切切相相关关的的血血脂脂主主要要是是胆胆固固醇醇和和 TG。在在人人体体内内胆胆固固醇醇主主要要以以游游离离胆胆固固醇醇及及胆胆固固醇醇酯酯
4、的的形形 式式存存在在；TG 是是甘甘油油分分子子中中的的 3 个个羟羟基基被被脂脂肪肪酸酸酯酯化化而而形形 成成。血血脂脂不不溶溶于于水水，必必须须与与特特殊殊的的蛋蛋白白质质即即载载脂脂蛋蛋白白结结 合合形形成成脂脂蛋蛋白白才才能能溶溶于于血血液液，被被运运输输至至组组织织进进行行代谢代谢l脂脂 蛋蛋 白白 分分 为为:CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和和 Lp(a)（二）血脂检测项目（二）血脂检测项目1.总胆固醇（总胆固醇（TCTC）TC TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯（甘油三酯（TGTG）临临床床上上所所测测定定的的TGTG
5、是是血血浆浆中中各各脂脂蛋蛋白白所所含含TGTG的的总总和和;TG 水水平平受受遗遗传传和和环境因素的双重影响环境因素的双重影响3.高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）HDL 能能将将外外周周组组织织如如血血管管壁壁内内胆胆固固醇醇转转运运至至肝肝脏脏进进行行 分分解解代代谢谢，即即胆胆固固醇醇逆逆转转运运，可可减减少少胆胆固固醇醇在在血血管管壁壁的的沉沉积积，起起到到抗抗动动脉脉粥粥样样硬硬化化作用作用4.低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）胆固醇占胆固醇占 LDL 比重的比重的 50%左右，左右，LDL-C浓度基本能反映血液浓度基本能反映
6、血液LDL总总量量中国中国 ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准层标准 mmol/L(mg/dl)1303.41002.6理想水平理想水平2002.31904.91604.12406.19升高升高150-2001.7-2.3160-190 4.14.9130-1603.4-4.1200-240 5.26.2边缘升高边缘升高1501.71303.41303.42005.2合适水平合适水平 TG mmol/L非非HDL-C mmol/LLDL-C mmol/L TC mmol/L分层分层（四）血脂异常分类（四）血脂异常分类血脂异常通常指血清中胆固醇和（
7、或）TG 水平升高，俗 称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低 HDL-C 血症在内 的各种血脂异常。分类较繁杂，最简单的有病因分类和临床分 类二种，最实用的是临床分类 血脂异常病因分类血脂异常病因分类继继发发性性高高脂脂血血症症：继继发发性性高高脂脂血血症症是是指指由由于于其其他他疾疾病病所所引引起起的的血血脂脂异异常常。可可引引起起血血脂脂异异常常的的疾疾病病主主要要有有:肥肥胖胖、糖糖尿尿病病、肾肾病病综综合合征征、甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症、肾肾功功能能衰衰竭竭、肝肝脏脏疾疾病病、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、糖糖原原累累积积症症、骨骨髓髓瘤瘤、脂脂肪肪萎萎缩缩症症、急急性性卟卟
8、啉啉病病、多多囊囊卵卵巢巢综综 合合征征等等。此此外外，某某些些药药物物如如利利尿尿剂剂、非非心心脏脏选选择择性性-受受体体 阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常原原发发性性高高脂脂血血症症：除除了了不不良良生生活活方方式式（如如高高能能量量、高高脂脂和和高高糖糖饮饮食食、过过度度饮饮 酒酒等等）与与血血脂脂异异常常有有关关，大大部部分分原原发发性性高高脂脂血血症症是是由由于于单单一一基基 因因或或多多个个基基因因突突变变所所致致。由由于于基基因因突突变变所所致致的的高高脂脂血血症症多多具具有有 家家族族聚聚集集性性，有有明明显显的的遗遗传传
9、倾倾向向，特特别别是是单单一一基基因因突突变变者者，故故 临床上通常称为家族性高脂血症临床上通常称为家族性高脂血症血脂异常临床分类血脂异常临床分类TCTGHDL-C相当于相当于WHO表型表型高胆固醇血症增高 a高 TG 血症增高、混合型高脂血症增高增高 b、低 HDL-C 血症降低 （五）（五）血脂异常筛查血脂异常筛查血脂检查的重点对象为血脂检查的重点对象为:（1）有）有 ASCVD 病史者病史者（2）存在）存在 多项多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲）有早发性心血管
10、病家族史者（指男性一级直系亲属在属在 55 岁岁 前或女性一级直系亲属在前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性岁前患缺血性心血管病心血管病），或有），或有 家族性高脂血症患者家族性高脂血症患者（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者（六）总体心血管病危险评估（六）总体心血管病危险评估l一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度发生心血管病的危险程度l二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心二是指多种动
11、脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。l我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素病作用明显强于其他心血管病危险因素ASCVD 发病危险分层发病危险分层 危险因素危险因素 个数个数血清胆固醇水平分层（血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1 TC 4.11.8 LDL-C 2.64.1 TC 5.22.6 LDL-C 3.45.2 TC 7.23.4 LDL-C 4.9无高血压 01 个低危（5%）低危（5%）低危（5%）2个低危（5%）低危（5%
12、）中危（5%9%）3个低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）有高血压 0个低危（5%）低危（5%）低危（5%）1个 低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）2个中危（5%9%）高危（10%）高危（10%）3个高危（10%）高危（10%）高危（10%）（七）血脂异常治疗原则（七）血脂异常治疗原则1.临床上应根据个体临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启危险程度，决定是否启 动药物调脂治疗动药物调脂治疗 2.将降低将降低 LDL-C 水平作为防控水平作为防控 ASCVD 危险的首要危险的首要 干预靶点，非干预靶点，非-HDL-C 可作为次要干预靶点可作为次要干预靶点 3.调脂
13、治疗需设定目标值：极高危者调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C4.LDL-C 基线值较高不能达目标值者，基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至至 少少降低降低 50%。极高危患者。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者，基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低仍应降低 30%左右。左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等中等 强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若调整剂量，若 胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用联合使用（八
14、）治疗性生活方式改变（八）治疗性生活方式改变在满足每日必在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量：血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改 善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，合理选择各营养要素的构成比例；控制体重，戒烟，限酒坚持规律的中等强度代谢运动限酒坚持规律的中等强度代谢运动生活方式改变基本要素生活方式改变基本要素要素要素建议建议限制使 LDL-C 升高的膳食成分饱和脂肪酸总能量的 7%膳食胆固醇 300 mg/d增加降低 LDL-C 的膳食成分植物固醇23 g/d水溶性膳食纤维1025 g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身
15、体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗 200 kcal 热量（九）调脂药物治疗（九）调脂药物治疗他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药 物；他汀物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂 血症血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的 不良反应不良反应调脂药物调脂药物 主要降低胆固醇的药物：他主要降低胆固醇的药物：他汀汀类：胆固醇吸收抑制剂类：胆固醇吸收抑制剂；普
16、罗布考普罗布考；胆；胆酸螯合酸螯合剂；其他调脂药：普剂；其他调脂药：普罗布考罗布考,-3脂肪脂肪酸酸主要降低主要降低TG的药物：贝的药物：贝特特类：烟酸类；类：烟酸类；高纯度鱼油制剂剂新型调脂药物：微粒体新型调脂药物：微粒体 TG 转移蛋白抑制剂；前蛋白转移蛋白抑制剂；前蛋白转化酶枯草溶菌素转化酶枯草溶菌素 9kexin9 型（型（PCSK9）抑制剂抑制剂调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用 他汀与依折麦布他汀与依折麦布 他汀与贝特他汀与贝特 他汀与他汀与 PCSK9 抑制剂联合应用抑制剂联合应用 他汀与他汀与 -3脂肪酸脂肪酸（十）血（十）血脂异常治疗的其他措施脂异常治疗的其他措施脂脂蛋蛋白
17、白血血浆浆置置换换、肝肝移移植植、部部分分回回肠肠旁旁路路 手手术术和和门门腔腔静静脉脉分分流流术术，作作为为辅辅助助治治疗疗措措施施用用于于 FH 患患者者。脂脂蛋白血浆置换效果肯定蛋白血浆置换效果肯定脂脂蛋蛋白白血血浆浆置置换换：脂脂蛋蛋白白血血浆浆置置换换是是 FH116，尤尤其其是是 HoFH 患患者者重重要要的的辅辅助助 治治疗疗措措施施，可可使使 LDL-C 水平降低水平降低 55%70%肝肝移移植植和和其其他他手手术术治治疗疗：肝肝移移植植可可使使 LDL-C 水水平平明明显改善显改善（十）特殊人群血脂异常的管理（十）特殊人群血脂异常的管理高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样高血
18、压、糖尿病等人群的血脂管理，同样 遵循在遵循在 ASCVD 发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点 开开展血脂个性化管理展血脂个性化管理糖尿病糖尿病糖尿病合并血脂异常主要表现为糖尿病合并血脂异常主要表现为 TG 升高，升高，HDL-C 降降低，低，LDL-C 升高或正常升高或正常 117。调脂治疗可以显著降。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者低糖尿病患者 发生心血管事件的危险发生心血管事件的危险 61。应根据心。应根据心血管疾病危险程度确定血管疾病危险程度确定 LDL-C 目标水平目标水平 118。40 岁岁及以上糖尿病患者血清及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水
19、水 平应控制在平应控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持以下，保持 HDL-C 目标值目标值 在在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上以上糖尿病患者血脂异常的处理原糖尿病患者血脂异常的处理原 则按照则按照 ASCVD 危险评危险评估流程图（图估流程图（图 1）进行危险分层干预管理。）进行危险分层干预管理。根据血脂根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或伴或 不伴低不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用用高血压高血压高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危
20、险程高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度度 确定调脂目标值（图确定调脂目标值（图 1）。调脂治疗能够使多数高）。调脂治疗能够使多数高血压患者获得血压患者获得 很好的效益，特别是在减少冠心病事件很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出方面可能更为突出 66。因此，高血压指南建议，中因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀等危险的高血压患者均应启动他汀 治疗。新近公布的治疗。新近公布的 HOPE-3119,120 研究结果提示，对于中等危研究结果提示，对于中等危 险者，险者，他汀类治疗显著降低总体人群的心血管事件；对于收他汀类治疗显著降低总体人群的心血管事件；对
21、于收缩缩 压压 143.5 mmHg 的亚组人群，他汀与降压药联合的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心应用，使心 血管危险下降更为显著血管危险下降更为显著代谢综合征代谢综合征代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿尿 病）、高血压以及血脂异常病）、高血压以及血脂异常 高高 TG 血症和（或）血症和（或）低低 HDL-C 血症血症 集结发病的临床征候群，特点是机体集结发病的临床征候群，特点是机体代谢上相互关联的危险因代谢上相互关联的危险因 素在同一个体的组合素在同一个体的组合代谢综合征的主要防治目标是预防代谢综合征的主要防治目标是预防 AS
22、CVD 以及以及 2 型型糖糖 尿病，对已有尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。者要预防心血管事件再发。积极持久的积极持久的 生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动原则上应先启动 生活方式治疗，如果不能达到目标，生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取则应针对各个组份采取 相应药物治疗。代谢综合征血相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是脂代谢紊乱方面的治疗目标是 LDL-C 2.6 mmol/L（100 mg/dl）、）、TG 1.7 mmol/L（150 mg/dl）、）、HDL-C 1.0 mmol
23、/L（40 mg/dl）慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKD）CKD 常伴随血脂代谢异常并促进常伴随血脂代谢异常并促进 ASCVD 的发生。推的发生。推荐荐 CKD 患者应接受他汀类治疗。治疗目标：患者应接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中轻、中度度 CKD 者者 LDL-C 2.6 mmol/L，非非-HDL-C 3.4 mmol/L；重重 度度 CKD、CKD 合合 并并 高高 血血 压压 或或 糖糖 尿尿 病病 者者 LDL-C 1.8 mmol/L，非非-HDL-C 2.6 mmol/L。推荐中等强度推荐中等强度 他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末
24、期肾病制剂。终末期肾病 和血透患者，需仔细评估和血透患者，需仔细评估 降胆固醇降胆固醇治疗的风险和获益治疗的风险和获益CKD 患者在肾功患者在肾功 能进行性减退或肾小球滤过率能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）30 ml/（min1.732）时，时，应避免大剂量应应避免大剂量应用。中用。中 等强度他汀治疗等强度他汀治疗 LDL-C 不能达标时，推荐联不能达标时，推荐联合应用依折麦布合应用依折麦布 81。贝特类可升高肌酐水平，中重。贝特类可升高肌酐水平，中重度度 CKD 患者与他汀联用时，患者与他汀联用时，可能增加肌病风险可能增加肌病风险家族性高胆固醇血症（家族性高胆固醇血症（FH）FH 属常染
25、色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制 主要系主要系 LDL 受体的功能性遗传突变，少数是由于受体的功能性遗传突变，少数是由于 Apo B 或或 PCSK9 的功能突变产生，新近发现的功能突变产生，新近发现 LDL 受体调受体调整蛋白基因突整蛋白基因突 变也是其发生的原因之一变也是其发生的原因之一FH 治疗的最终目的是降低治疗的最终目的是降低 ASCVD 危险，减少致死性危险，减少致死性和和 致残性心血管疾病发生致残性心血管疾病发生卒中卒中对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ische
26、mic attack，TIA）患者，无论是否伴患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证有其他动脉粥样硬化证 据，均推荐给予他汀类药物长据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管期治疗，以减少卒中和心血管 事件危险事件危险颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%99%）导致）导致的缺血性的缺血性 卒中或卒中或 TIA 患者，推荐目标值为患者，推荐目标值为 LDL-C1.8mmol/L有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或 TIA 患者应权患者应权 衡风险和获益合理使用他汀类药物衡风险和获益合理使用他汀类药物高龄老年人高龄老年人8
27、0岁高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，岁高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程有不同程 度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂要个体化，起始剂 量不宜太大，应根据治疗效果调整量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝调脂药物剂量并严密监测肝 肾功能和肌酸激酶肾功能和肌酸激酶因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目 标的随机对标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不 做做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血并心血 管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益