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1、1护理教育查房护理教育查房2009-11-32009-11-3伯基特淋巴瘤的护理2n床号：床号：n姓名：姓名：n性别：性别：n年龄：年龄：n诊断：诊断：BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤病史介绍病史介绍3病史介绍病史介绍n主诉主诉:患者因发现右颈后淋巴结肿大患者因发现右颈后淋巴结肿大20天于天于2009-07-30入院入院n患者患者2009-07-10 无明显诱因下发现右颈后一约鸽蛋无明显诱因下发现右颈后一约鸽蛋大小的肿大淋巴结，大小的肿大淋巴结，2009-07-17在外院行淋巴结活检在外院行淋巴结活检术术,术后病理：弥漫性术后病理：弥漫性B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤n2009-07-20
2、 我院病理会诊（颈后淋巴结）：我院病理会诊（颈后淋巴结）：Burkitt淋巴瘤淋巴瘤4病史介绍病史介绍n既往史：既往史：无无n过敏史：过敏史：无无n主要检查主要检查颈部颈部CTCT：右侧颈部淋巴结肿大右侧颈部淋巴结肿大 胸部胸部CTCT 上腹部上腹部CTCT未见明显异常未见明显异常盆腔盆腔 CTCT 5治疗经过治疗经过CODOX-MCODOX-M方案方案IVACIVAC方案方案C:C:环磷酰胺环磷酰胺 800mg/m800mg/m2 2,d1,d1和和200mg/m200mg/m2 2/d,d2-d5/d,d2-d5O:O:长春新碱长春新碱1.5 mg/m1.5 mg/m2 2/d,d1,d8
3、/d,d1,d8DOX:DOX:阿霉素阿霉素40 mg/m40 mg/m2 2/d,d1/d,d1M:M:甲氨蝶呤甲氨蝶呤1200 mg/m2,1h,1200 mg/m2,1h,继后继后240mg/m2 240mg/m2 /h/h 23h 23h(甲酰四氢叶酸解救甲酰四氢叶酸解救)d10)d10 鞘注阿糖胞苷鞘注阿糖胞苷 70 mg,d1,d3,70 mg,d1,d3,鞘注甲鞘注甲氨蝶呤氨蝶呤12 mg,d1512 mg,d15I:I:异环磷酰胺异环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2/d,d1-/d,d1-d5(d5(联用美斯那联用美斯那)V:V:依托泊甙依托泊甙60 mg/m6
4、0 mg/m2 2/d,d1-d5/d,d1-d5AC:AC:阿糖胞苷阿糖胞苷2000 mg/m2000 mg/m2 2,1/12h,1/12h 4 4次次,d1,d2,d1,d2鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg,d512 mg,d52009-07-302009-07-30起美罗华每起美罗华每3 3周周1 1疗程疗程 CODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC方案方案交替交替4 4疗程疗程2009-10-13四个疗程化疗全部结束四个疗程化疗全部结束第一疗程鞘注前予脑脊液涂片示：第一疗程鞘注前予脑脊液涂片示：见少量幼稚淋巴细胞见少量幼稚淋巴细胞,提示中枢侵犯，为高危患者提示中枢侵犯，为高
5、危患者治疗经过治疗经过(10-19)(10-19)血常规示血常规示WBC:0.2WBC:0.210109 9/L/LGRAN:0GRAN:0RBC:2.15RBC:2.1510101212/L/LHGBHGB：59g/l59g/lPLT:84PLT:8410109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.7 39.7 惠尔血惠尔血300ug300ug3d IH3d IH输少浆血输少浆血400ml400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间紫外线消毒房间(10(1023)23)血常规示血常规示 WBCWBC：34.334.310109 9/L/L GRAN:8.1
6、 GRAN:8.110109 9/L/L RBC:2.22 RBC:2.2210101212/L/L HGB:62g/l HGB:62g/l PLT PLT：18518510109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.339.3(10(1026)26)血常规示血常规示 WBCWBC：24.124.110109 9/L/L GRAN:7.17 GRAN:7.1710109 9/L/L RBC:2.90 RBC:2.9010101212/L/L HGB HGB：82g/l82g/l PLT PLT：34034010109 9/L/L体温：正常体温：正常患者病情危重遵医嘱患者病情危重遵医嘱予
7、予4PM4PM告告病危病危治疗经过治疗经过(10-19)(10-19)血常规示血常规示WBC:0.2WBC:0.210109 9/L/LGRAN:0GRAN:0RBC:2.15RBC:2.1510101212/L/LHGBHGB：59g/l59g/lPLT:84PLT:8410109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.7 39.7 惠尔血惠尔血300ug300ug3d IH3d IH输少浆血输少浆血400ml400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间紫外线消毒房间(10(1023)23)血常规示血常规示 WBCWBC：34.334.310109 9/L/
8、L GRAN:8.91 GRAN:8.9110109 9/L/L RBC:2.22 RBC:2.2210101212/L/L HGB:62g/l HGB:62g/l PLT PLT：18518510109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.339.3(10(1026)26)血常规示血常规示 WBCWBC：24.124.110109 9/L/L GRAN:7.17 GRAN:7.1710109 9/L/L RBC:2.90 RBC:2.9010101212/L/L HGB HGB：82g/l82g/l PLT PLT：34034010109 9/L/L体温：正常体温：正常患者病情危重遵
9、医嘱患者病情危重遵医嘱予予4PM4PM告告病危病危已无气促、呼吸困难，于已无气促、呼吸困难，于2PM2PM停病危停病危8治疗经过治疗经过 患者情绪悲观，夜眠差，每天仅患者情绪悲观，夜眠差，每天仅能入睡能入睡2-32-3个小时，对治疗缺乏信个小时，对治疗缺乏信心，反复劝说效果欠佳。两次请心，反复劝说效果欠佳。两次请上海精神卫生中心协助诊治后予上海精神卫生中心协助诊治后予药物口服治疗药物口服治疗n西肽普兰西肽普兰20mg QD20mg QDn岱力新岱力新1 1片片 qdqdn佳静安定佳静安定0.4mg qn0.4mg qnn思诺思思诺思0.8mg prn0.8mg prn目前情况目前情况n患者经过
10、患者经过4 4疗程的疗程的CODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC方案化疗。方案化疗。2009-09-142009-09-14复查颈部复查颈部CTCT：右颈部肿大淋巴结较前：右颈部肿大淋巴结较前明显缩小。疗效判定接近明显缩小。疗效判定接近CRCR，化疗后疗效显著。，化疗后疗效显著。2009-10-132009-10-13复查脑脊液涂片：未见肿瘤细胞复查脑脊液涂片：未见肿瘤细胞n患者出现焦虑，悲观，睡眠极差，继续口服药物治患者出现焦虑，悲观，睡眠极差，继续口服药物治疗中疗中n患者予静脉抗真菌治疗中患者予静脉抗真菌治疗中10护护 理理 n心理护理心理护理n基础护理基础护理n鞘内注射护理鞘内
11、注射护理n骨穿护理骨穿护理n骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理 n用药护理用药护理11心理护理心理护理 患者对这种大剂量疗法心存疑虑患者对这种大剂量疗法心存疑虑,具有一定的具有一定的恐惧恐惧,焦虑心理焦虑心理n采取交谈及宣教方法采取交谈及宣教方法,n向患者解释此治疗法的优点向患者解释此治疗法的优点n向患者解释用药期间可能出现的副反应向患者解释用药期间可能出现的副反应n多次交流后效果不佳，患者严重焦虑，睡眠障多次交流后效果不佳，患者严重焦虑，睡眠障 予精神科会诊，给予药物治疗予精神科会诊，给予药物治疗12基础护理基础护理n病室整洁安静，定时通风，避免各种不良刺激病室整洁安静，定时通风，避免各种不良刺激
12、n加强巡视，做好安全护理，预防意外发生加强巡视，做好安全护理，预防意外发生n发热时做好对症处理发热时做好对症处理nPICCPICC导管护理导管护理n重危护理常规重危护理常规13鞘内注射鞘内注射定义定义：化疗通过腰椎穿刺（简称腰穿）可从化疗通过腰椎穿刺（简称腰穿）可从脑脊液内注入药物即鞘内注射脑脊液内注入药物即鞘内注射部位：常选部位：常选L3L3和和L4L4椎间隙为穿刺点椎间隙为穿刺点禁忌症：对于颅内压增高迹象、视神经盘水禁忌症：对于颅内压增高迹象、视神经盘水肿，禁止腰穿肿，禁止腰穿鞘内注射的护理鞘内注射的护理鞘注鞘注前前穿刺前协助患穿刺前协助患者侧卧位，背部与床边者侧卧位，背部与床边垂直，躯体
13、及下肢向胸垂直，躯体及下肢向胸前弯曲，使腰椎后凸前弯曲，使腰椎后凸鞘注鞘注中中穿刺注药过程，穿刺注药过程，观察患者的意识、呼吸、观察患者的意识、呼吸、脉搏、面色，脉搏、面色，发现异常停止操作发现异常停止操作鞘注鞘注后后n穿刺后按压穿刺局部穿刺后按压穿刺局部2-52-5分钟，分钟，有渗出倾向者延长压迫时间，直有渗出倾向者延长压迫时间，直至无渗液为止至无渗液为止n患者平卧患者平卧4-6h4-6h，如坐起头晕，仍，如坐起头晕，仍需卧床数小时，严重颅内压增高需卧床数小时，严重颅内压增高患者须卧床患者须卧床1-21-2天天n保持穿刺部位清洁、干燥，防止保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落，发现有渗液，及
14、时更敷料脱落，发现有渗液，及时更换，并给予加压换，并给予加压n嘱患者多饮水，并了解患者的排嘱患者多饮水，并了解患者的排尿情况尿情况n穿刺注药后，应密切观察生命体穿刺注药后，应密切观察生命体征变化和药物反应征变化和药物反应15骨髓穿刺的护理骨髓穿刺的护理穿刺前，协助患者取适当体位，如胸骨及髂前穿刺前，协助患者取适当体位，如胸骨及髂前上棘穿刺，取仰卧位；在髂后上棘及棘突穿刺，上棘穿刺，取仰卧位；在髂后上棘及棘突穿刺，取俯卧位或侧卧位；腓骨穿刺取侧卧位。并嘱取俯卧位或侧卧位；腓骨穿刺取侧卧位。并嘱咐患者保持固定的姿势，避免翻动咐患者保持固定的姿势，避免翻动穿刺后嘱患者平卧休息穿刺后嘱患者平卧休息12
15、h12h观察穿刺部位有无红肿、出血及感染征象，嘱观察穿刺部位有无红肿、出血及感染征象，嘱患者患者3 3日内勿洗浴日内勿洗浴16用药护理用药护理大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理美罗华的用药护理美罗华的用药护理其他化疗药物的护理其他化疗药物的护理17美罗华的用药护理美罗华的用药护理n稀释到浓度为稀释到浓度为1mg/ml1mg/ml，轻柔地颠倒，轻柔地颠倒注射袋，使溶液混合避免产生泡沫注射袋，使溶液混合避免产生泡沫n每次滴注每次滴注30-6030-60分钟前，预先使用止分钟前，预先使用止痛剂（如扑热系统）和抗组胺药物痛剂（如扑热系统）和抗组胺药物（如苯海拉明、非那根）或使用皮（如苯海拉明、非那根
16、）或使用皮质激素质激素用药前用药前美罗华的用药护理美罗华的用药护理n需用心电监护进行严密监护，如出现严重呼吸困需用心电监护进行严密监护，如出现严重呼吸困难，支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止滴难，支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止滴注。如再次用药发生相同的严重不良反应，应考注。如再次用药发生相同的严重不良反应，应考虑停药虑停药n滴注速度：起始滴速滴注速度：起始滴速50mg/h50mg/h（约（约1212滴滴/分），每分），每3030分钟增加分钟增加50mg/h50mg/h，直至最大速度，直至最大速度300mg/h300mg/h（7272滴滴/分）分）用药时用药时19美罗华的用药护理美罗华的
17、用药护理n患者首次滴注时，在开始第患者首次滴注时，在开始第1-21-2小时内，出现胸腹小时内，出现胸腹部头面部皮疹、瘙痒，更换部头面部皮疹、瘙痒，更换NSNS滴注，予地塞米松滴注，予地塞米松抗过敏，同时加强生命体征观察抗过敏，同时加强生命体征观察 n休息至生命体征平稳后休息至生命体征平稳后1 12 2小时重新开始输注。小时重新开始输注。起始滴速起始滴速25mg/h25mg/h（约（约6 6滴滴/分），每分），每3030分钟增加分钟增加25mg/h25mg/h，最大速度，最大速度150mg/h150mg/h（3636滴滴/分）分）出现不良反应时出现不良反应时其他化疗药物的护理其他化疗药物的护理大
18、剂量的大剂量的CTXCTX应注意出血性膀胱炎可能，应嘱应注意出血性膀胱炎可能，应嘱患者多喝水，同时医生应该注意患者多喝水，同时医生应该注意mesnamesna解救解救应用应用ADMADM可能致脱发、心脏毒性等，每个治疗周期可能致脱发、心脏毒性等，每个治疗周期前检查患者的心电图或心功能前检查患者的心电图或心功能 大剂量地塞米松可能会导致患者化疗后水肿，并增加大剂量地塞米松可能会导致患者化疗后水肿，并增加胃溃疡的发生给予质子泵抑制剂或其他制酸剂胃溃疡的发生给予质子泵抑制剂或其他制酸剂部分患者可能会因部分患者可能会因VCRVCR产生手指或脚趾麻木感，为该产生手指或脚趾麻木感，为该药的神经毒性导致，一
19、般停药或减量后都可恢复药的神经毒性导致，一般停药或减量后都可恢复 该联合化疗方案经常会导致明显骨髓抑制该联合化疗方案经常会导致明显骨髓抑制 骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理 给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食根据医嘱，按时查血常规，了解血象下降的情况，根据医嘱，按时查血常规，了解血象下降的情况，并观察病人有无发热、出血等情况并观察病人有无发热、出血等情况遵医嘱给予升血药物，如患者在用药期间，出现发热及腰遵医嘱给予升血药物，如患者在用药期间，出现发热及腰痛，嘱其多饮水、休息即可痛，嘱其多饮水、休息即可22骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理n白细胞白细胞 下降的护理下降
20、的护理白细胞特别是中性粒细胞下降时，感染的机会将增加。白细胞特别是中性粒细胞下降时，感染的机会将增加。当白细胞计数当白细胞计数4 410109/9/L L，尤其中性粒细胞，尤其中性粒细胞2.12.110109 9/L/L或或血小板计数血小板计数 10010010109 9/L/L,停止化疗停止化疗紫外线消毒病房紫外线消毒病房嘱患者多卧床休嘱患者多卧床休不去公共场所，减少探视不去公共场所，减少探视注意饮食卫生注意饮食卫生当白细胞计数当白细胞计数1110109 9/L/L，容易发生严重感染，需采，容易发生严重感染，需采用保护性隔离措施用保护性隔离措施按医嘱予升白治疗按医嘱予升白治疗23骨髓抑制的护
21、理骨髓抑制的护理n血小板下降的护理血小板下降的护理当血小板计数当血小板计数505010109 9/L/L会有出血的危险，当血小板下会有出血的危险，当血小板下降至降至101010109 9/L/L，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血道的出血严密观察病情变化严密观察病情变化协助做好生活护理协助做好生活护理避免碰撞、受伤避免碰撞、受伤避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等拔针后增加按压的时间；静脉注射时止血带不宜过紧，拔针后增加按压的时间；静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长时间不宜过长一旦患者出现当病人出现剧烈
22、的头痛、呕吐、视力模一旦患者出现当病人出现剧烈的头痛、呕吐、视力模糊、烦躁或突然意识丧失等症状，且血压突然增高，糊、烦躁或突然意识丧失等症状，且血压突然增高，心率变慢，则提示有颅内出血的可能，应及时通知医心率变慢，则提示有颅内出血的可能，应及时通知医生生24 BurkittBurkitt淋巴瘤的相关知识淋巴瘤的相关知识概概 述述临临 床床 表表 现现诊诊 断断病病 理理治治 疗疗BurkittBurkitt淋巴瘤的相关知识淋巴瘤的相关知识肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征大剂量大剂量MTXMTX特殊治疗手段特殊治疗手段化疗后易出现化疗后易出现概概 述述n伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（Burkitt l
23、ymphoma,BLBurkitt lymphoma,BL），是一），是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部占全部NHLNHL的的3-5%3-5%，占儿童，占儿童NHLNHL的的40%40%n发病特点发病特点主要发生在儿童主要发生在儿童 ，以以5 58 8岁为高峰。岁为高峰。成人偶见，且多为散发病例成人偶见，且多为散发病例 。成年患者的平均。成年患者的平均年龄大约在年龄大约在3030岁，男女比为岁，男女比为2-3:12-3:1n发病因素发病因素该病与该病与E-BE-B病毒的感染关系密切病毒的感染关系密切 27临床表现临床表现 n表现为：表现为：淋巴结外器官淋巴结外
24、器官(是下颌骨或上颌骨是下颌骨或上颌骨)的的单个或多个局部无疼痛性肿块单个或多个局部无疼痛性肿块 n发病部位发病部位因肿瘤倍增时间短于因肿瘤倍增时间短于3 3天，肿瘤常迅天，肿瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多见卵巢等，侵犯部位以面部最多见(70(70)，其次，其次为腹腔为腹腔(50(50)及中枢神经系统及中枢神经系统(30(30)受累受累28临床表现临床表现面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松动、眼球外突等动、眼球外突等腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受腹部受累以肾为主，
25、卵巢次之，腹腔脏器受累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤细胞细胞中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截瘫、感觉障碍、大小便失禁等瘫、感觉障碍、大小便失禁等发发病病部部位位诊诊 断断31诊诊 断断n组织活检组织活检 n免疫学细胞分型免疫学细胞分型 n肿瘤细胞核型检查肿瘤细胞核型检查 nEBVEBV壳抗原的抗体滴度壳抗原的抗体滴度 32病病 理理 n病理形态上具有较明显的特点，肿块切面为病理形态上具有较明显的特点，肿块切面为灰白色，其内可见坏死灶及出
26、血点灰白色，其内可见坏死灶及出血点 n镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ，免，免疫学方法证明这些细胞是单克隆疫学方法证明这些细胞是单克隆 B B淋巴细胞淋巴细胞 ，分裂相细胞多见，分裂相细胞多见nEBVEBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640(1:640达达8080)组织学特点：组织学特点：中等大小的、相对中等大小的、相对单一形态的淋巴样单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天片，形成所谓满天星图像，分裂像多星图像，分裂像多见见标记标记E
27、BV-Ban WEBV-Ban W探针探针瘤细胞胞浆内及核内有瘤细胞胞浆内及核内有EBEB病毒感染病毒感染35治疗方法治疗方法n化疗化疗BLBL是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明确确BLBL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中枢神经系统预防枢神经系统预防/治疗两方面治疗两方面n放疗放疗曾与化疗联合，治疗早期曾与化疗联合，治疗早期BLBL以及预防中以及预防中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 n手术手术仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理36治疗效果治疗效果 B
28、LBL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿瘤。大部分瘤。大部分BurkittBurkitt淋巴瘤可经强烈短程的化淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈不良的预后因素：散发区发病、成人、不良的预后因素：散发区发病、成人、病理分期晚、病理分期晚、LDHLDH高、骨髓受侵及高、骨髓受侵及HIVHIV阳性阳性治疗方案治疗方案BurkittBurkitt淋巴瘤常用的化疗方案淋巴瘤常用的化疗方案LDHLDH正常的病例为低危组正常的病例为低危组其他病例为高危
29、组其他病例为高危组（骨髓或中枢神经（骨髓或中枢神经系统受侵）系统受侵）低危组患者应用低危组患者应用CODOX-MCODOX-M方案方案3 3个疗程个疗程高危组患者应用高危组患者应用CODOX-CODOX-M/IVACM/IVAC交替方案交替方案4 4个疗程个疗程美国美国CNICNI的的89-C-4189-C-41方案方案38治疗治疗方案方案Hyper-CAVD:Hyper-CAVD:周期周期1 1和和2 2轮替共轮替共8 8个疗程个疗程周期周期1 1：C:C:环磷酰胺环磷酰胺300 mg/m300 mg/m2 2,1/12h,1/12h 6 6 次次,d1-d3(,d1-d3(联用美斯那联用美
30、斯那)A:A:阿霉素阿霉素50 mg/m50 mg/m2 2,d4,d4V:V:长春新碱长春新碱2 mg/d,d4,d112 mg/d,d4,d11D:D:地塞米松地塞米松40 mg/d,d1-d4,d11-40 mg/d,d1-d4,d11-d14d14鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg,d2,12 mg,d2,鞘注阿糖鞘注阿糖胞苷胞苷100mg,d7100mg,d7周期周期2 2：甲氨蝶呤甲氨蝶呤1000mg/m1000mg/m2 2,d1(,d1(甲酰四甲酰四氢叶酸解救氢叶酸解救)阿糖胞苷阿糖胞苷3000mg/m3000mg/m2 2,1/12h,1/12h 4 4 次次,d2,d2、d
31、3d3鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg,d2,12 mg,d2,鞘注阿糖鞘注阿糖胞苷胞苷100 mg,d7100 mg,d7预防性鞘内注射：预防性鞘内注射：Ara-C+MTXAra-C+MTX预后预后39根据根据BLBL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关的治疗方案，剂量强度与预后相关当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当化疗方案，成人和儿童的疗效相当加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物
32、如的药物如Ara-CAra-C和和MTXMTX的剂量，结合预防性鞘内注的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率射，可以提高患者的治愈率即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈采用大剂量化疗也可能治愈BLBL复发常发生在诊断后一年内，病人复发常发生在诊断后一年内，病人2 2年不复发可年不复发可视为治愈视为治愈肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（ATLSATLS）由于肿瘤倍增时间短、生长快由于肿瘤倍增时间短、生长快病人体内瘤负荷高病人体内瘤负荷高出现血尿酸出现血尿酸乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症 肿
33、瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（ATLSATLS）定义：定义：ATLSATLS是在儿童及成人恶性肿是在儿童及成人恶性肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗时瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由由于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质及其代谢产物在短时核酸、蛋白质及其代谢产物在短时间内大量释放间内大量释放,导致代谢异常和电解导致代谢异常和电解质紊乱而发生的一组症候群质紊乱而发生的一组症候群主要表现为高钾血症、主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭毒及急性肾功能衰竭,部分患者可突然死亡部分患者可
34、突然死亡肿瘤溶解综合征的预防和治疗肿瘤溶解综合征的预防和治疗化疗后化疗后1 17 7天肿瘤细胞溶解达到高峰，其崩解产物超过肾脏天肿瘤细胞溶解达到高峰，其崩解产物超过肾脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱n观察观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发生肝功能损害等副反应发生n水化水化化疗前化疗前242448 48 小时起输注小时起输注5%5%葡萄糖或生理盐水，葡萄糖或生理盐水，直至化疗后直至化疗后484872 72 小时，保证每小时尿量大于小时，保证每小时
35、尿量大于150ml150ml200ml200mln碱化碱化口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿PH PH 值大于值大于6.56.57 7，以促进尿酸的溶解及肾脏的排泄，以促进尿酸的溶解及肾脏的排泄n口服别嘌呤醇口服别嘌呤醇预防及治疗高尿酸血症预防及治疗高尿酸血症大剂量大剂量MTXMTX所谓大剂量所谓大剂量MTXMTX，一般是指每次使用比常规剂量大，一般是指每次使用比常规剂量大100100倍倍(200mg/kg(200mg/kg 以上或以上或1 g/1 g/次次)以上的以上的MTX MTX 静脉点滴静脉点滴12 h12 h，使血液，使血液中药物浓度在一段时间内达到较高水平
36、，促进中药物浓度在一段时间内达到较高水平，促进MTX MTX 进入细胞进入细胞内的数量增加，达到有效浓度内的数量增加，达到有效浓度血液中药物浓度增高还可以作用到血运较差的实体瘤中，也能血液中药物浓度增高还可以作用到血运较差的实体瘤中，也能通过血脑等生理屏障，因此大剂量治疗可以取得较一般常规用通过血脑等生理屏障，因此大剂量治疗可以取得较一般常规用药为高的疗效药为高的疗效但同时大剂量但同时大剂量MTXMTX治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，如肾功能衰竭、骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、皮肤黏如肾功能衰竭、骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、皮肤黏膜反应，以及因
37、此而引起的继发性感染、出血等膜反应，以及因此而引起的继发性感染、出血等4344大剂量使用大剂量使用MTXMTX的不良反应的不良反应大剂量应大剂量应用时，和用时，和其他代谢其他代谢产物沉积产物沉积在肾小管在肾小管而致高尿而致高尿酸血症肾酸血症肾病，可出病，可出现血尿、现血尿、蛋白尿、蛋白尿、尿少、甚尿少、甚至尿毒症至尿毒症胃肠道反胃肠道反应，包括应，包括口腔炎、口腔炎、口唇溃疡、口唇溃疡、咽喉炎、咽喉炎、恶心、呕恶心、呕吐、腹泻、吐、腹泻、消化道出消化道出血等血等 肝功能损肝功能损害害骨髓抑制骨髓抑制脱发、皮脱发、皮肤发红、肤发红、瘙痒皮疹瘙痒皮疹鞘内注射鞘内注射后可能出后可能出现视力模现视力模
38、糊、眩晕、糊、眩晕、头痛、意头痛、意识障碍甚识障碍甚至嗜睡或至嗜睡或抽搐等抽搐等45大剂量使用大剂量使用MTXMTX的护理的护理口腔黏膜炎的护理口腔黏膜炎的护理目的是减轻患者的痛苦，阻止感染，改善饮食状态。方目的是减轻患者的痛苦，阻止感染，改善饮食状态。方法主要是止痛、抗感染及细胞保护剂的应用，对全身情法主要是止痛、抗感染及细胞保护剂的应用，对全身情况较差或有免疫抑制的患者应加强全身支持治疗况较差或有免疫抑制的患者应加强全身支持治疗止痛：将地塞米松加入局麻药制成的漱口液中能有效减止痛：将地塞米松加入局麻药制成的漱口液中能有效减 轻口腔黏膜炎所致的口腔疼痛轻口腔黏膜炎所致的口腔疼痛抗感染：口腔溃
39、疡伴感染尽可能依据病原学的检查和药敏抗感染：口腔溃疡伴感染尽可能依据病原学的检查和药敏试验，局部抗感染治疗尤为重要试验，局部抗感染治疗尤为重要细胞保护剂：目前研究最多的是细胞刺激因子，因其除了细胞保护剂：目前研究最多的是细胞刺激因子，因其除了作为骨髓生长因子外，还具有调节免疫功能的作用，常用作为骨髓生长因子外，还具有调节免疫功能的作用，常用的方法是皮下注射或将其溶于生理盐水中进行漱口治疗等的方法是皮下注射或将其溶于生理盐水中进行漱口治疗等46大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理 表现为乏力、食欲表现为乏力、食欲不振、黄疸、肝肿不振、黄疸、肝肿大、肝区疼痛、血大、肝区疼痛、血清转氨酶升高和清转氨
40、酶升高和（或）胆红素升高（或）胆红素升高化疗前进行肝功能检查，有异化疗前进行肝功能检查，有异常慎用化疗药，必要时行保肝常慎用化疗药，必要时行保肝治疗治疗在用药过程中，加强病情的观在用药过程中，加强病情的观察，及时发现异常，对症处理察，及时发现异常，对症处理出现肝功能损害，及时停药，出现肝功能损害，及时停药，同时予保肝药物，如还原型谷同时予保肝药物，如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等胱甘肽、甘草酸二铵等饮食宜清淡，适当增加蛋白质饮食宜清淡，适当增加蛋白质和维生素的摄入和维生素的摄入肝功能损害的护理肝功能损害的护理47大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理肾脏毒性的护理肾脏毒性的护理1 1、教会患者正确
41、使用、教会患者正确使用PHPH试纸测量尿液的试纸测量尿液的PHPH值，遵值，遵医嘱严格记录患者每次尿后医嘱严格记录患者每次尿后PHPH值，当值，当PHPH值大于值大于7 7以以上时，通知医生可给予大剂量上时，通知医生可给予大剂量MTXMTX静脉滴注，使用静脉滴注，使用恒速输液器严格控制补液的滴速恒速输液器严格控制补液的滴速2 2、遵医嘱每天静脉点滴、遵医嘱每天静脉点滴5%NaHCO5%NaHCO3 3 等溶液水化、等溶液水化、碱化治疗，以及利尿和补钾治疗，液体总量达到碱化治疗，以及利尿和补钾治疗，液体总量达到4000 ml4000 ml大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理3 3、MTXMTX主
42、要以原形由尿中排出，主要以原形由尿中排出，48 h48 h由尿中排出量可由尿中排出量可达达90%90%。护士要鼓励患者多饮水，每天不少于。护士要鼓励患者多饮水，每天不少于3000ml3000ml，促进，促进MTXMTX的排出的排出4 4、护士要准确记录患者的、护士要准确记录患者的2424小时出入液量，每天测量小时出入液量，每天测量体重体重2 2次，以保持出入液量的平衡，记录每次尿后次，以保持出入液量的平衡，记录每次尿后PHPH值，使之维持在值，使之维持在7 7以上，如有异常及时通知以上，如有异常及时通知肾脏毒性的护理肾脏毒性的护理49大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理肾脏毒性的护理肾脏毒性的
43、护理做好做好CFCF的解救工作的解救工作 p 化疗第化疗第2 2、3 3 天是护理的关键，患者应尽快解毒，用药后天是护理的关键，患者应尽快解毒，用药后12h12h 至至72h72h，护士遵医嘱给患者足够的，护士遵医嘱给患者足够的CFCF解救解救pCFCF作为解救剂，可以有效地防止作为解救剂，可以有效地防止MTXMTX的毒性反应，的毒性反应，CFCF的临床的临床用药原则是使用药原则是使MTXMTX最大量地杀伤肿瘤细胞，而不会有致命的不最大量地杀伤肿瘤细胞，而不会有致命的不良反应，且不会影响下一疗程的化疗良反应，且不会影响下一疗程的化疗,还有利于长期无病生存率还有利于长期无病生存率p在在MTXMT
44、X静脉滴注结束后静脉滴注结束后1212小时起，给予每小时起，给予每3 3小时静脉注射小时静脉注射CF1CF1次，随着血液中次，随着血液中MTXMTX浓度的下降，根据医嘱延长浓度的下降，根据医嘱延长CFCF的给药时间，的给药时间，直至直至MTXMTX血药浓度低于血药浓度低于0.05umol/L0.05umol/L才停止用药才停止用药大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理50肾脏毒性的护理肾脏毒性的护理p在这个过程中，护士要做好血清在这个过程中，护士要做好血清MTXMTX的测定。患者用大的测定。患者用大剂量剂量MTXMTX后，护士需配合医生按时取血进行浓度测定，一后，护士需配合医生按时取血进行浓度测
45、定，一般为般为MTXMTX结束后结束后24 h24 h、48 h48 h、72 h 72 h 各抽血各抽血1 1 次，次，72hMTX72hMTX血药浓度低于血药浓度低于0.05umol/L0.05umol/L为安全值，超过此值时则提示患为安全值，超过此值时则提示患者者CF CF 解救不够解救不够p护士需严格把关，按时取血将结果及时报告医生，协助护士需严格把关，按时取血将结果及时报告医生，协助医生做好医生做好CF CF 解救剂量及时间的安排，这样既能发挥解救剂量及时间的安排，这样既能发挥MTX MTX 最大药效，又避免其发严重毒性而危及生命最大药效，又避免其发严重毒性而危及生命51Thank YouThank You52治疗经过治疗经过n患者持续高热患者持续高热5 5天，天，10-2310-23出现伴气促、呼吸困难，出现伴气促、呼吸困难，床旁胸片示：两肺弥漫病变，患者病情危重遵医床旁胸片示：两肺弥漫病变，患者病情危重遵医嘱予嘱予4PM4PM告告病危病危 p右臂（置右臂（置PICCPICC导管肢体）血培养报告示：耐甲导管肢体）血培养报告示：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌氧西林凝固酶阴性葡萄球菌p拔拔PICCPICC导管培养：无细菌生长导管培养：无细菌生长p送痰培养示：白色念珠菌送痰培养示：白色念珠菌p克倍宁、伊曲康唑、万古霉素广谱抗炎治疗克倍宁、伊曲康唑、万古霉素广谱抗炎治疗