《伯基特淋巴瘤 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《伯基特淋巴瘤 .ppt（52页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1伯基特淋巴瘤的护理病史介绍病史介绍床号：床号：姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：诊断：诊断：BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤2病史介绍病史介绍主主诉诉:患患者者因因发发现现右右颈颈后后淋淋巴巴结结肿肿大大20天天于于2009-07-30入院入院患患者者2009-07-10 无无明明显显诱诱因因下下发发现现右右颈颈后后一一约约鸽鸽蛋蛋大大小小的的肿肿大大淋淋巴巴结结，2009-07-17在在外外院院行行淋淋巴巴结结活活检检术术,术后病理：弥漫性术后病理：弥漫性B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤2009-07-20 我我院院病病理理会会诊诊（颈颈后后淋淋巴巴结结）：Burkitt淋巴瘤淋巴瘤3
2、病史介绍病史介绍既往史：既往史：无无过敏史：过敏史：无无主要检查主要检查颈部颈部CTCT：右侧颈部淋巴结肿大右侧颈部淋巴结肿大 胸部胸部CTCT 上腹部上腹部CTCT未见明显异常未见明显异常盆腔盆腔 CTCT 45治疗经过治疗经过CODOX-MCODOX-M方案方案IVACIVAC方案方案C:C:环磷酰胺环磷酰胺 800mg/m800mg/m2 2,d1,d1和和200mg/m200mg/m2 2/d,d2-d5/d,d2-d5O:O:长春新碱长春新碱1.5 mg/m1.5 mg/m2 2/d,d1,d8/d,d1,d8DOX:DOX:阿霉素阿霉素40 mg/m40 mg/m2 2/d,d1/
3、d,d1M:M:甲氨蝶呤甲氨蝶呤1200 mg/m2,1h,1200 mg/m2,1h,继后继后240mg/m2 240mg/m2 /h/h 23h 23h(甲酰四氢叶酸解救甲酰四氢叶酸解救)d10)d10 鞘注阿糖胞苷鞘注阿糖胞苷 70 mg,d1,d3,70 mg,d1,d3,鞘注甲鞘注甲氨蝶呤氨蝶呤12 mg,d1512 mg,d15I:I:异环磷酰胺异环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2/d,d1-/d,d1-d5(d5(联用美斯那联用美斯那)V:V:依托泊甙依托泊甙60 mg/m60 mg/m2 2/d,d1-d5/d,d1-d5AC:AC:阿糖胞苷阿糖胞苷2000 m
4、g/m2000 mg/m2 2,1/12h,1/12h 4 4次次,d1,d2,d1,d2鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg,d512 mg,d52009-07-302009-07-30起美罗华每起美罗华每3 3周周1 1疗程疗程 CODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC方案方案交替交替4 4疗程疗程2009-10-13四个疗程化疗全部结束四个疗程化疗全部结束第一疗程鞘注前予脑脊液涂片示：第一疗程鞘注前予脑脊液涂片示：见少量幼稚淋巴细胞见少量幼稚淋巴细胞,提示中枢侵犯，为高危患者提示中枢侵犯，为高危患者治疗经过治疗经过(10-19)(10-19)血常规示血常规示WBC:0.2WBC:0
5、.210109 9/L/LGRAN:0GRAN:0RBC:2.15RBC:2.1510101212/L/LHGBHGB：59g/l59g/lPLT:84PLT:8410109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.7 39.7 惠尔血惠尔血300ug300ug3d IH3d IH输少浆血输少浆血400ml400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间紫外线消毒房间(10(1023)23)血常规示血常规示 WBCWBC：34.334.310109 9/L/L GRAN:8.1 GRAN:8.110109 9/L/L RBC:2.22 RBC:2.221010121
6、2/L/L HGB:62g/l HGB:62g/l PLT PLT：18518510109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.339.3(10(1026)26)血常规示血常规示 WBCWBC：24.124.110109 9/L/L GRAN:7.17 GRAN:7.1710109 9/L/L RBC:2.90 RBC:2.9010101212/L/L HGB HGB：82g/l82g/l PLT PLT：34034010109 9/L/L体温：正常体温：正常患者病情危重遵医嘱患者病情危重遵医嘱予予4PM4PM告告病危病危治疗经过治疗经过(10-19)(10-19)血常规示血常规示WB
7、C:0.2WBC:0.210109 9/L/LGRAN:0GRAN:0RBC:2.15RBC:2.1510101212/L/LHGBHGB：59g/l59g/lPLT:84PLT:8410109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.7 39.7 惠尔血惠尔血300ug300ug3d IH3d IH输少浆血输少浆血400ml400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间紫外线消毒房间(10(1023)23)血常规示血常规示 WBCWBC：34.334.310109 9/L/L GRAN:8.91 GRAN:8.9110109 9/L/L RBC:2.22 RBC
8、:2.2210101212/L/L HGB:62g/l HGB:62g/l PLT PLT：18518510109 9/L/L体温（最高）：体温（最高）：39.339.3(10(1026)26)血常规示血常规示 WBCWBC：24.124.110109 9/L/L GRAN:7.17 GRAN:7.1710109 9/L/L RBC:2.90 RBC:2.9010101212/L/L HGB HGB：82g/l82g/l PLT PLT：34034010109 9/L/L体温：正常体温：正常患者病情危重遵医嘱患者病情危重遵医嘱予予4PM4PM告告病危病危已无气促、呼吸困难，于已无气促、呼吸困难
9、，于2PM2PM停病危停病危8治疗经过治疗经过 患患者者情情绪绪悲悲观观，夜夜眠眠差差，每每天天仅仅能能入入睡睡2-32-3个个小小时时，对对治治疗疗缺缺乏乏信信心心，反反复复劝劝说说效效果果欠欠佳佳。两两次次请请上上海海精精神神卫卫生生中中心心协协助助诊诊治治后后予予药药物物口口服服治治疗疗西肽普兰西肽普兰20mg QD20mg QD岱力新岱力新1 1片片 qdqd佳静安定佳静安定0.4mg qn0.4mg qn思诺思思诺思0.8mg prn0.8mg prn目前情况目前情况患患者者经经过过4 4疗疗程程的的CODOX-M/IVACCODOX-M/IVAC方方案案化化疗疗。2009-09-1
10、42009-09-14复复查查颈颈部部CTCT：右右颈颈部部肿肿大大淋淋巴巴结结较较前前明明显显缩缩小小。疗疗效效判判定定接接近近CRCR，化化疗疗后后疗疗效效显显著著。2009-10-132009-10-13复查脑脊液涂片：未见肿瘤细胞复查脑脊液涂片：未见肿瘤细胞患患者者出出现现焦焦虑虑，悲悲观观，睡睡眠眠极极差差，继继续续口口服服药药物物治治疗中疗中患者予静脉抗真菌治疗中患者予静脉抗真菌治疗中护护 理理 心理护理心理护理基础护理基础护理鞘内注射护理鞘内注射护理骨穿护理骨穿护理骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理 用药护理用药护理10心理护理心理护理 患患者者对对这这种种大大剂剂量量疗疗法法心心存存
11、疑疑虑虑,具具有有一一定定的的恐恐惧惧,焦虑心理焦虑心理n采取交谈及宣教方法采取交谈及宣教方法,n向患者解释此治疗法的优点向患者解释此治疗法的优点n向患者解释用药期间可能出现的副反应向患者解释用药期间可能出现的副反应n多次交流后效果不佳，患者严重焦虑，睡眠障多次交流后效果不佳，患者严重焦虑，睡眠障 予精神科会诊，给予药物治疗予精神科会诊，给予药物治疗11基础护理基础护理病室整洁安静，定时通风，避免各种不良刺激病室整洁安静，定时通风，避免各种不良刺激加强巡视，做好安全护理，预防意外发生加强巡视，做好安全护理，预防意外发生发热时做好对症处理发热时做好对症处理PICCPICC导管护理导管护理重危护理
12、常规重危护理常规12鞘内注射鞘内注射定义定义：化疗通过腰椎穿刺（简称腰穿）可从化疗通过腰椎穿刺（简称腰穿）可从脑脊液内注入药物即鞘内注射脑脊液内注入药物即鞘内注射部位：常选部位：常选L3L3和和L4L4椎间隙为穿刺点椎间隙为穿刺点禁忌症：对于颅内压增高迹象、视神经盘水禁忌症：对于颅内压增高迹象、视神经盘水肿，禁止腰穿肿，禁止腰穿13鞘内注射的护理鞘内注射的护理鞘鞘注注前前穿穿刺刺前前协协助助患患者者侧侧卧卧位位，背背部部与与床床边边垂垂直直，躯躯体体及及下下肢肢向向胸胸前弯曲，使腰椎后凸前弯曲，使腰椎后凸鞘鞘注注中中穿穿刺刺注注药药过过程程，观观察察患患者者的的意意识识、呼呼吸吸、脉搏、面色，
13、脉搏、面色，发现异常停止操作发现异常停止操作鞘注鞘注后后n穿刺后按压穿刺局部穿刺后按压穿刺局部2-52-5分钟，分钟，有渗出倾向者延长压迫时间，直有渗出倾向者延长压迫时间，直至无渗液为止至无渗液为止n患者平卧患者平卧4-6h4-6h，如坐起头晕，仍，如坐起头晕，仍需卧床数小时，严重颅内压增高需卧床数小时，严重颅内压增高患者须卧床患者须卧床1-21-2天天n保持穿刺部位清洁、干燥，防止保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落，发现有渗液，及时更敷料脱落，发现有渗液，及时更换，并给予加压换，并给予加压n嘱患者多饮水，并了解患者的排嘱患者多饮水，并了解患者的排尿情况尿情况n穿刺注药后，应密切观察生命体穿
14、刺注药后，应密切观察生命体征变化和药物反应征变化和药物反应骨髓穿刺的护理骨髓穿刺的护理穿刺前，协助患者取适当体位，如胸骨及髂前穿刺前，协助患者取适当体位，如胸骨及髂前上棘穿刺，取仰卧位；在髂后上棘及棘突穿刺，上棘穿刺，取仰卧位；在髂后上棘及棘突穿刺，取俯卧位或侧卧位；腓骨穿刺取侧卧位。并嘱取俯卧位或侧卧位；腓骨穿刺取侧卧位。并嘱咐患者保持固定的姿势，避免翻动咐患者保持固定的姿势，避免翻动穿刺后嘱患者平卧休息穿刺后嘱患者平卧休息12h12h观察穿刺部位有无红肿、出血及感染征象，嘱观察穿刺部位有无红肿、出血及感染征象，嘱患者患者3 3日内勿洗浴日内勿洗浴15用药护理用药护理16大剂量大剂量MTXM
15、TX的护理的护理美罗华的用药护理美罗华的用药护理其他化疗药物的护理其他化疗药物的护理17美罗华的用药护理美罗华的用药护理稀稀释释到到浓浓度度为为1mg/ml1mg/ml，轻轻柔柔地地颠颠倒倒注射袋，使溶液混合避免产生泡沫注射袋，使溶液混合避免产生泡沫每每次次滴滴注注30-6030-60分分钟钟前前，预预先先使使用用止止痛痛剂剂（如如扑扑热热系系统统）和和抗抗组组胺胺药药物物（如如苯苯海海拉拉明明、非非那那根根）或或使使用用皮皮质激素质激素用药前用药前美罗华的用药护理美罗华的用药护理需需用用心心电电监监护护进进行行严严密密监监护护，如如出出现现严严重重呼呼吸吸困困难难，支支气气管管痉痉挛挛和和低
16、低氧氧血血症症的的患患者者应应立立即即停停止止滴滴注注。如如再再次次用用药药发发生生相相同同的的严严重重不不良良反反应应，应应考考虑停药虑停药滴滴注注速速度度：起起始始滴滴速速50mg/h50mg/h（约约1212滴滴/分分），每每3030分分 钟钟 增增 加加 50mg/h50mg/h，直直 至至 最最 大大 速速 度度300mg/h300mg/h（7272滴滴/分）分）用药时用药时19美罗华的用药护理美罗华的用药护理患患者者首首次次滴滴注注时时，在在开开始始第第1-21-2小小时时内内，出出现现胸胸腹腹部部头头面面部部皮皮疹疹、瘙瘙痒痒，更更换换NSNS滴滴注注，予予地地塞塞米米松松抗过敏
17、，同时加强生命体征观察抗过敏，同时加强生命体征观察 休休息息至至生生命命体体征征平平稳稳后后1 12 2小小时时重重新新开开始始输输注注。起起始始滴滴速速25mg/h25mg/h（约约6 6滴滴/分分），每每3030分分钟钟增增加加25mg/h25mg/h，最大速度，最大速度150mg/h150mg/h（3636滴滴/分）分）出现不良反应时出现不良反应时其他化疗药物的护理其他化疗药物的护理大剂量的大剂量的CTXCTX应注意出血性膀胱炎可能，应嘱应注意出血性膀胱炎可能，应嘱患者多喝水，同时医生应该注意患者多喝水，同时医生应该注意mesnamesna解救解救应用应用ADMADM可能致脱发、心脏毒性
18、等，每个治疗周期可能致脱发、心脏毒性等，每个治疗周期前检查患者的心电图或心功能前检查患者的心电图或心功能 大剂量地塞米松可能会导致患者化疗后水肿，并增加大剂量地塞米松可能会导致患者化疗后水肿，并增加胃溃疡的发生给予质子泵抑制剂或其他制酸剂胃溃疡的发生给予质子泵抑制剂或其他制酸剂部分患者可能会因部分患者可能会因VCRVCR产生手指或脚趾麻木感，为该产生手指或脚趾麻木感，为该药的神经毒性导致，一般停药或减量后都可恢复药的神经毒性导致，一般停药或减量后都可恢复 该联合化疗方案经常会导致明显骨髓抑制该联合化疗方案经常会导致明显骨髓抑制 骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理 给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食
19、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食根据医嘱，按时查血常规，了解血象下降的情况根据医嘱，按时查血常规，了解血象下降的情况，并观察病人有无发热、出血等情况，并观察病人有无发热、出血等情况遵医嘱给予升血药物，如患者在用药期间，出现发热及腰遵医嘱给予升血药物，如患者在用药期间，出现发热及腰痛，嘱其多饮水、休息即可痛，嘱其多饮水、休息即可骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理白细胞白细胞 下降的护理下降的护理 白白细细胞胞特特别别是是中中性性粒粒细细胞胞下下降降时时，感感染染的的机机会会将将增增加加。当当白白细细胞胞计计数数4 410109/9/L L，尤尤其其中中性性粒粒细细胞胞2.12.110109 9/L
20、/L或或血小板计数血小板计数 10010010109 9/L/L,停止化疗停止化疗 紫外线消毒病房紫外线消毒病房 嘱患者多卧床休嘱患者多卧床休 不去公共场所，减少探视不去公共场所，减少探视 注意饮食卫生注意饮食卫生 当当白白细细胞胞计计数数1110109 9/L/L，容容易易发发生生严严重重感感染染，需需采采用保护性隔离措施用保护性隔离措施 按医嘱予升白治疗按医嘱予升白治疗22骨髓抑制的护理骨髓抑制的护理血小板下降的护理血小板下降的护理当当血血小小板板计计数数505010109 9/L/L会会有有出出血血的的危危险险，当当血血小小板板下下降降至至101010109 9/L/L，易易发发生生中中
21、枢枢神神经经系系统统、胃胃肠肠道道、呼呼吸吸道的出血道的出血 严密观察病情变化严密观察病情变化 协助做好生活护理协助做好生活护理 避免碰撞、受伤避免碰撞、受伤 避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等 拔拔针针后后增增加加按按压压的的时时间间；静静脉脉注注射射时时止止血血带带不不宜宜过过紧紧，时间不宜过长时间不宜过长 一一旦旦患患者者出出现现当当病病人人出出现现剧剧烈烈的的头头痛痛、呕呕吐吐、视视力力模模糊糊、烦烦躁躁或或突突然然意意识识丧丧失失等等症症状状，且且血血压压突突然然增增高高，心心率率变变慢慢，则则提提示示有有颅颅内内出出血血的的可可能能
22、，应应及及时时通通知知医医生生23 BurkittBurkitt淋巴瘤的相关知识淋巴瘤的相关知识24概概 述述临临 床床 表表 现现诊诊 断断病病 理理治治 疗疗BurkittBurkitt淋巴瘤的相关知识淋巴瘤的相关知识肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征大剂量大剂量MTXMTX特殊治疗手段特殊治疗手段化疗后易出现化疗后易出现概概 述述伯伯基基特特淋淋巴巴瘤瘤（Burkitt Burkitt lymphoma lymphoma,BL,BL），是是一一种种高高度度侵侵袭袭性性的的非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤,占占全全部部NHLNHL的的3-5%3-5%，占儿童，占儿童NHLNHL的的40%40%发发病
23、病特特点点主主要要发发生生在在儿儿童童 ，以以5 58 8岁岁为为高高峰峰。成成人人偶偶见见，且且多多为为散散发发病病例例 。成成年年患患者者的的平平均均年龄大约在年龄大约在3030岁，男女比为岁，男女比为2-3:12-3:1发病因素发病因素该病与该病与E-BE-B病毒的感染关系密切病毒的感染关系密切 临床表现临床表现 表表现现为为：淋淋巴巴结结外外器器官官(是是下下颌颌骨骨或或上上颌颌骨骨)的的单单个个或多个局部无疼痛性肿块或多个局部无疼痛性肿块 发发病病部部位位因因肿肿瘤瘤倍倍增增时时间间短短于于3 3天天，肿肿瘤瘤常常迅迅速速增增大大，累累及及唾唾液液腺腺、甲甲状状腺腺、心心脏脏、乳乳房
24、房、卵卵巢巢等等，侵侵犯犯部部位位以以面面部部最最多多见见(70(70)，其其次次为为腹腹腔腔(50(50)及中枢神经系统及中枢神经系统(30(30)受累受累27临床表现临床表现面面部部表表现现可可为为局局部部肿肿块块，面面部部畸畸形形，牙牙齿齿松松动、眼球外突等动、眼球外突等腹腹部部受受累累以以肾肾为为主主，卵卵巢巢次次之之，腹腹腔腔脏脏器器受受累累后后，约约一一半半的的人人出出现现腹腹水水，其其内内可可找找到到瘤瘤细胞细胞中中枢枢神神经经系系统统侵侵犯犯最最常常见见的的是是脑脑膜膜侵侵犯犯，其其次次是是颅颅、大大脑脑、脊脊髓髓侵侵犯犯等等，表表现现可可为为截截瘫、感觉障碍、大小便失禁等瘫、
25、感觉障碍、大小便失禁等28发发病病部部位位诊诊 断断诊诊 断断组织活检组织活检 免疫学细胞分型免疫学细胞分型 肿瘤细胞核型检查肿瘤细胞核型检查 EBVEBV壳抗原的抗体滴度壳抗原的抗体滴度 3132病病 理理 病病理理形形态态上上具具有有较较明明显显的的特特点点，肿肿块块切切面面为为灰白色，其内可见坏死灶及出血点灰白色，其内可见坏死灶及出血点 镜镜下下肿肿瘤瘤细细胞胞为为形形态态单单一一的的淋淋巴巴样样细细胞胞 ，免免疫疫学学方方法法证证明明这这些些细细胞胞是是单单克克隆隆 B B淋淋巴巴细细胞胞 ，分裂相细胞多见，分裂相细胞多见EBVEBV壳壳抗抗原原抗抗体体全全部部阳阳性性，且且滴滴度度高
26、高(1:640(1:640达达8080)组织学特点：组织学特点：中中等等大大小小的的、相相对对单单一一形形态态的的淋淋巴巴样样细细胞胞弥弥漫漫性性浸浸润润，瘤瘤细细胞胞间间有有散散在在的的巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬核核碎碎片片，形形成成所所谓谓满满天天星星图图像像，分分裂裂像像多多见见标记标记EBV-Ban WEBV-Ban W探针探针瘤细胞胞浆内及核内有瘤细胞胞浆内及核内有EBEB病毒感染病毒感染治疗方法治疗方法化化疗疗BLBL是是能能用用化化疗疗治治愈愈的的恶恶性性肿肿瘤瘤，现现已已明明确确BLBL的的治治疗疗应应以以化化疗疗为为主主，包包括括全全身身化化疗疗和和中中枢神经系统预防枢神经系统
27、预防/治疗两方面治疗两方面放放疗疗曾曾与与化化疗疗联联合合，治治疗疗早早期期BLBL以以及及预预防防中中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 手术手术仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理35治疗效果治疗效果 BLBL对对化化疗疗很很敏敏感感，是是可可被被化化疗疗治治愈愈的的肿肿瘤瘤。大大部部分分BurkittBurkitt淋淋巴巴瘤瘤可可经经强强烈烈短短程程的的化化疗疗而而治治愈愈，复复发发患患者者治治疗疗效效果果差差，仅仅少少数数患患者者可可经经骨骨髓髓移移植植或大剂量化疗而治愈或大剂量化疗而治愈不不良良的的预预后后因因素素
28、：散散发发区区发发病病、成成人人、病病理理分期晚、分期晚、LDHLDH高、骨髓受侵及高、骨髓受侵及HIVHIV阳性阳性36治疗方案治疗方案BurkittBurkitt淋巴瘤常用的化疗方案淋巴瘤常用的化疗方案LDHLDH正常的病例为低危组正常的病例为低危组其他病例为高危组其他病例为高危组（骨髓或中枢神经（骨髓或中枢神经系统受侵）系统受侵）低危组患者应用低危组患者应用CODOX-MCODOX-M方案方案3 3个疗程个疗程高危组患者应用高危组患者应用CODOX-CODOX-M/IVACM/IVAC交替方案交替方案4 4个疗程个疗程美国美国CNICNI的的89-C-4189-C-41方案方案治疗治疗方
29、案方案Hyper-CAVD:Hyper-CAVD:周期周期1 1和和2 2轮替共轮替共8 8个疗程个疗程周期周期1 1：C:C:环磷酰胺环磷酰胺300 mg/m300 mg/m2 2,1/12h,1/12h 6 6 次次,d1-d3(,d1-d3(联用美斯那联用美斯那)A:A:阿霉素阿霉素50 mg/m50 mg/m2 2,d4,d4V:V:长春新碱长春新碱2 mg/d,d4,d112 mg/d,d4,d11D:D:地塞米松地塞米松40 mg/d,d1-d4,d11-40 mg/d,d1-d4,d11-d14d14鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg,d2,12 mg,d2,鞘注阿糖鞘注阿糖胞苷
30、胞苷100mg,d7100mg,d7周期周期2 2：甲氨蝶呤甲氨蝶呤1000mg/m1000mg/m2 2,d1(,d1(甲酰四甲酰四氢叶酸解救氢叶酸解救)阿糖胞苷阿糖胞苷3000mg/m3000mg/m2 2,1/12h,1/12h 4 4 次次,d2,d2、d3d3鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg,d2,12 mg,d2,鞘注阿糖鞘注阿糖胞苷胞苷100 mg,d7100 mg,d738预防性鞘内注射：预防性鞘内注射：Ara-C+MTXAra-C+MTX预后预后39根据根据BLBL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关的治
31、疗方案，剂量强度与预后相关当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当化疗方案，成人和儿童的疗效相当加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如的药物如Ara-CAra-C和和MTXMTX的剂量，结合预防性鞘内注的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率射，可以提高患者的治愈率即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈采用大剂量化疗也可能治愈BLBL复发常发生在诊断后一年内，病人复发常发生在诊断
32、后一年内，病人2 2年不复发可年不复发可视为治愈视为治愈肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（ATLSATLS）由于肿瘤倍增时间短、生长快由于肿瘤倍增时间短、生长快病人体内瘤负荷高病人体内瘤负荷高出现血尿酸出现血尿酸乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征（ATLSATLS）定定义义：ATLSATLS是是在在儿儿童童及及成成人人恶恶性性肿肿瘤瘤患患者者进进行行细细胞胞毒毒性性药药物物治治疗疗时时,由由于于肿肿瘤瘤细细胞胞快快速速破破坏坏和和细细胞胞内内的的铁铁、核核酸酸、蛋蛋白白质质及及其其代代谢谢产产物物在在短短时时间间内内大大量量释释放放,导导致致代代
33、谢谢异异常常和和电电解解质紊乱而发生的一组症候群质紊乱而发生的一组症候群主要表现为高钾血症、主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭毒及急性肾功能衰竭,部分患者可突然死亡部分患者可突然死亡肿瘤溶解综合征的预防和治疗肿瘤溶解综合征的预防和治疗化化疗疗后后1 17 7天天肿肿瘤瘤细细胞胞溶溶解解达达到到高高峰峰，其其崩崩解解产产物物超超过过肾肾脏脏的的代代谢谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱观观察察有有无无过过敏敏性性皮皮疹疹、药药物物热热、胃胃肠肠道道反反应应
34、、骨骨髓髓抑抑制制和和肝肝功功能损害等副反应发生能损害等副反应发生水水化化化化疗疗前前242448 48 小小时时起起输输注注5%5%葡葡萄萄糖糖或或生生理理盐盐水水，直直至至化疗后化疗后484872 72 小时，保证每小时尿量大于小时，保证每小时尿量大于150ml150ml200ml200ml碱碱化化口口服服或或静静脉脉滴滴注注碳碳酸酸氢氢钠钠，维维持持尿尿PH PH 值值大大于于6.56.57 7，以以促进尿酸的溶解及肾脏的排泄促进尿酸的溶解及肾脏的排泄口服别嘌呤醇口服别嘌呤醇预防及治疗高尿酸血症预防及治疗高尿酸血症大剂量大剂量MTXMTX所谓大剂量所谓大剂量MTXMTX，一般是指每次使用
35、比常规剂量大，一般是指每次使用比常规剂量大100100倍倍(200mg/kg(200mg/kg 以上或以上或1 g/1 g/次次)以上的以上的MTX MTX 静脉点滴静脉点滴12 h12 h，使血液，使血液中药物浓度在一段时间内达到较高水平，促进中药物浓度在一段时间内达到较高水平，促进MTX MTX 进入细胞进入细胞内的数量增加，达到有效浓度内的数量增加，达到有效浓度血液中药物浓度增高还可以作用到血运较差的实体瘤中，也能血液中药物浓度增高还可以作用到血运较差的实体瘤中，也能通过血脑等生理屏障，因此大剂量治疗可以取得较一般常规用通过血脑等生理屏障，因此大剂量治疗可以取得较一般常规用药为高的疗效药
36、为高的疗效但同时大剂量但同时大剂量MTXMTX治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，如肾功能衰竭、骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、皮肤黏如肾功能衰竭、骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、皮肤黏膜反应，以及因此而引起的继发性感染、出血等膜反应，以及因此而引起的继发性感染、出血等4344大剂量使用大剂量使用MTXMTX的不良反应的不良反应大剂量应大剂量应用时，和用时，和其他代谢其他代谢产物沉积产物沉积在肾小管在肾小管而致高尿而致高尿酸血症肾酸血症肾病，可出病，可出现血尿、现血尿、蛋白尿、蛋白尿、尿少、甚尿少、甚至尿毒症至尿毒症胃肠道反胃肠道反应，包括应，包括口腔炎
37、、口腔炎、口唇溃疡、口唇溃疡、咽喉炎、咽喉炎、恶心、呕恶心、呕吐、腹泻、吐、腹泻、消化道出消化道出血等血等 肝功能损肝功能损害害骨髓抑制骨髓抑制脱发、皮脱发、皮肤发红、肤发红、瘙痒皮疹瘙痒皮疹鞘内注射鞘内注射后可能出后可能出现视力模现视力模糊、眩晕、糊、眩晕、头痛、意头痛、意识障碍甚识障碍甚至嗜睡或至嗜睡或抽搐等抽搐等45大剂量使用大剂量使用MTXMTX的护理的护理口口腔腔黏黏膜膜炎炎的的护护理理目目的的是是减减轻轻患患者者的的痛痛苦苦，阻阻止止感感染染，改改善善饮饮食食状状态态。方方法法主主要要是是止止痛痛、抗抗感感染染及及细细胞胞保保护护剂剂的的应应用用，对对全全身身情情况较差或有免疫抑制
38、的患者应加强全身支持治疗况较差或有免疫抑制的患者应加强全身支持治疗止痛：将地塞米松加入局麻药制成的漱口液中能有效减止痛：将地塞米松加入局麻药制成的漱口液中能有效减 轻口腔黏膜炎所致的口腔疼痛轻口腔黏膜炎所致的口腔疼痛抗感染：口腔溃疡伴感染尽可能依据病原学的检查和药敏抗感染：口腔溃疡伴感染尽可能依据病原学的检查和药敏试验，局部抗感染治疗尤为重要试验，局部抗感染治疗尤为重要细胞保护剂：目前研究最多的是细胞刺激因子，因其除了细胞保护剂：目前研究最多的是细胞刺激因子，因其除了作为骨髓生长因子外，还具有调节免疫功能的作用，常用作为骨髓生长因子外，还具有调节免疫功能的作用，常用的方法是皮下注射或将其溶于生
39、理盐水中进行漱口治疗等的方法是皮下注射或将其溶于生理盐水中进行漱口治疗等46大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理 表表现现为为乏乏力力、食食欲欲不不振振、黄黄疸疸、肝肝肿肿大大、肝肝区区疼疼痛痛、血血清清转转氨氨酶升高和（或）胆红素升高酶升高和（或）胆红素升高化疗前进行肝功能检查，有异化疗前进行肝功能检查，有异常慎用化疗药，必要时行保肝常慎用化疗药，必要时行保肝治疗治疗在用药过程中，加强病情的观在用药过程中，加强病情的观察，及时发现异常，对症处理察，及时发现异常，对症处理出现肝功能损害，及时停药，出现肝功能损害，及时停药，同时予保肝药物，如还原型谷同时予保肝药物，如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等
40、胱甘肽、甘草酸二铵等饮食宜清淡，适当增加蛋白质饮食宜清淡，适当增加蛋白质和维生素的摄入和维生素的摄入肝功能损害的护理肝功能损害的护理47大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理肾脏毒性的护理肾脏毒性的护理1 1、教会患者正确使用、教会患者正确使用PHPH试纸测量尿液的试纸测量尿液的PHPH值，遵值，遵医嘱严格记录患者每次尿后医嘱严格记录患者每次尿后PHPH值，当值，当PHPH值大于值大于7 7以以上时，通知医生可给予大剂量上时，通知医生可给予大剂量MTXMTX静脉滴注，使用静脉滴注，使用恒速输液器严格控制补液的滴速恒速输液器严格控制补液的滴速2 2、遵医嘱每天静脉点滴、遵医嘱每天静脉点滴5%NaH
41、CO5%NaHCO3 3 等溶液水化、等溶液水化、碱化治疗，以及利尿和补钾治疗，液体总量达到碱化治疗，以及利尿和补钾治疗，液体总量达到4000 ml4000 ml大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理3 3、MTXMTX主主要要以以原原形形由由尿尿中中排排出出，48 48 h h由由尿尿中中排排出出量量可可达达90 90%。护护士士要要鼓鼓励励患患者者多多饮饮水水，每每天天不不少少于于3000ml3000ml，促促进进MTXMTX的排出的排出4 4、护护士士要要准准确确记记录录患患者者的的2424小小时时出出入入液液量量，每每天天测测量量体体重重2 2次次，以以保保持持出出入入液液量量的的平平衡
42、衡，记记录录每每次次尿尿后后PHPH值值，使使之之维持在维持在7 7以上，如有异常及时通知以上，如有异常及时通知肾脏毒性的护理肾脏毒性的护理49大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理肾脏毒性的护理肾脏毒性的护理做好做好CFCF的解救工作的解救工作 p 化疗第化疗第2 2、3 3 天是护理的关键，患者应尽快解毒，用药后天是护理的关键，患者应尽快解毒，用药后12h12h 至至72h72h，护士遵医嘱给患者足够的，护士遵医嘱给患者足够的CFCF解救解救pCFCF作为解救剂，可以有效地防止作为解救剂，可以有效地防止MTXMTX的毒性反应，的毒性反应，CFCF的临床的临床用药原则是使用药原则是使MTXMT
43、X最大量地杀伤肿瘤细胞，而不会有致命的不最大量地杀伤肿瘤细胞，而不会有致命的不良反应，且不会影响下一疗程的化疗良反应，且不会影响下一疗程的化疗,还有利于长期无病生存率还有利于长期无病生存率p在在MTXMTX静脉滴注结束后静脉滴注结束后1212小时起，给予每小时起，给予每3 3小时静脉注射小时静脉注射CF1CF1次，随着血液中次，随着血液中MTXMTX浓度的下降，根据医嘱延长浓度的下降，根据医嘱延长CFCF的给药时间，的给药时间，直至直至MTXMTX血药浓度低于血药浓度低于0.05umol/L0.05umol/L才停止用药才停止用药大剂量大剂量MTXMTX的护理的护理50肾脏毒性的护理肾脏毒性的
44、护理p在这个过程中，护士要做好血清在这个过程中，护士要做好血清MTXMTX的测定。患者用大的测定。患者用大剂量剂量MTXMTX后，护士需配合医生按时取血进行浓度测定，一后，护士需配合医生按时取血进行浓度测定，一般为般为MTXMTX结束后结束后24 h24 h、48 h48 h、72 h 72 h 各抽血各抽血1 1 次，次，72hMTX72hMTX血药浓度低于血药浓度低于0.05umol/L0.05umol/L为安全值，超过此值时则提示患为安全值，超过此值时则提示患者者CF CF 解救不够解救不够p护士需严格把关，按时取血将结果及时报告医生，协助护士需严格把关，按时取血将结果及时报告医生，协助
45、医生做好医生做好CF CF 解救剂量及时间的安排，这样既能发挥解救剂量及时间的安排，这样既能发挥MTX MTX 最大药效，又避免其发严重毒性而危及生命最大药效，又避免其发严重毒性而危及生命51Thank YouThank You52治疗经过治疗经过患患者者持持续续高高热热5 5天天，10-2310-23出出现现伴伴气气促促、呼呼吸吸困困难难，床床旁旁胸胸片片示示：两两肺肺弥弥漫漫病病变变，患患者者病病情情危危重重遵遵医医嘱予嘱予4PM4PM告告病危病危 p右臂（置右臂（置PICCPICC导管肢体）血培养报告示：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌导管肢体）血培养报告示：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌p拔拔PICCPICC导管培养：无细菌生长导管培养：无细菌生长p送痰培养示：白色念珠菌送痰培养示：白色念珠菌p克倍宁、伊曲康唑、万古霉素广谱抗炎治疗克倍宁、伊曲康唑、万古霉素广谱抗炎治疗