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1、咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断咯血与大咯血咯血与大咯血v咯血（咯血（hemoptysis）：）：指喉部以下呼吸道出血，指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状经口腔咯出的症状喉喉咯血量的估计小量咯血：小量咯血：500ml/24h或一次咯血量或一次咯血量100ml咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血糜烂出血性胃炎、胆道出血等等 出血前症状
2、出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 反应反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日止后仍持续数日 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 性质性质疾病疾病鲜红色痰鲜红色痰肺结核、支扩、肺脓肿、呼吸道外伤肺结核、支扩、肺脓肿
3、、呼吸道外伤粉红带泡沫粉红带泡沫 肺水肿，左心衰竭肺水肿，左心衰竭 暗红色痰暗红色痰二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色痰铁锈色痰 大叶性肺炎大叶性肺炎 砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎脓血痰脓血痰金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎血痰带蓝绿血痰带蓝绿绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎肺的双重供血肺循环肺循环肺循环肺循环起于右心室动脉园锥的肺起于右心室动脉园锥的肺起于右心室动脉园锥的肺起于右心室动脉园锥的肺A A提供肺脏的提供肺脏的提供肺脏的提供肺脏的9999的血供（为低压系统）的血供（为低压系统）的血供（为低压系统）的血供（为低压系统）支气管循环支气管循环支
4、气管循环支气管循环-发自于主动脉发自于主动脉发自于主动脉发自于主动脉提供肺脏提供肺脏提供肺脏提供肺脏1 1血供（为高血供（为高血供（为高血供（为高压系统）压系统）压系统）压系统）v在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支扩等）情况下，其血、支扩等）情况下，其血流量可升至流量可升至4 4；在原发性肺癌可增至；在原发性肺癌可增至7 7v临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气管循环。以上来自支气管循环。v肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等坏死性的肺栓塞等病病 因因v肺原性疾病肺原性疾病v支气管疾病支气管疾病v心肺血管疾病心肺血管疾病v全
5、身性疾病和其他原因全身性疾病和其他原因引起咯血的疾病有近引起咯血的疾病有近100种种气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患气管、支气管疾患 肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患心血管疾患心血管疾患 全身性疾患全身性疾患全身性疾患全身性疾患 1.1.气气气气管管管管的的的的良良良良、恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤2.2.2.2.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎3.3.支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张4.4.4.4.支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿5.5.支气管结石支气管结石支气管结石支气管结石6.6.6.6.支气管内膜
6、结核支气管内膜结核支气管内膜结核支气管内膜结核7.7.支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤支气管腺瘤 1.1.肺肺肺肺部部部部炎炎炎炎症症症症(尤尤尤尤其其其其KlebsiellaKlebsiella杆杆杆杆菌性肺炎菌性肺炎菌性肺炎菌性肺炎)2.2.2.2.肺结核肺结核肺结核肺结核3.3.原原原原 发发发发 性性性性 或或或或 转转转转移性肺癌移性肺癌移性肺癌移性肺癌4.4.4.4.肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿5.5.肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病肺吸虫病6.6.6.6.肺血吸虫病肺血吸虫病肺血吸虫病肺血吸虫病7.7.肺隔离症肺隔离症肺隔离症肺隔离症8.8.8.8.肺曲菌病肺曲菌病肺曲菌病肺曲菌病9.9.尘肺
7、尘肺尘肺尘肺10.10.10.10.特发性含铁特发性含铁特发性含铁特发性含铁血黄素沉着症血黄素沉着症血黄素沉着症血黄素沉着症11.11.肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 1.1.肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞2.2.2.2.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压3.3.肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘4.4.4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭5.5.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄6.6.6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤7.7.纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞8.
8、8.8.8.结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎1.1.血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少2.2.2.2.白血病白血病白血病白血病3.3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.4.4.4.血友病血友病血友病血友病5.5.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血6.6.6.6.抗凝剂治疗抗凝剂治疗抗凝剂治疗抗凝剂治疗7.7.流行性出血热流行性出血热流行性出血热流行性出血热8.8.8.8.肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋肺出血型钩端螺旋 体病体病体病体病9.9.肺肺肺肺出出出出血血血血肾肾肾肾炎炎炎炎综
9、综综综合合合合征征征征10.Wegener10.Wegener10.Wegener10.Wegener氏肉芽肿氏肉芽肿氏肉芽肿氏肉芽肿11.11.白塞氏病白塞氏病白塞氏病白塞氏病12.12.12.12.遗遗遗遗传传传传性性性性毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管扩扩扩扩张症张症张症张症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 肺原性疾病肺原性疾病v肺结核肺结核v肺脓肿肺脓肿v恶性肿瘤的肺转移恶性肿瘤的肺转移肺结核伴有咯血的临床特点肺结核伴有咯血的临床特点v青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血；数可以发生大咯血；v咯
10、血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等；纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等；浸润性肺结核结核球结核球慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型两上肺广泛纤维化，伴有肺门两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶肺可有点状播散灶肺脓肿v50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰；血痰；v急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。量或脓血痰量多，可达
11、数百毫升。v病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。v血象高，胸片或血象高，胸片或CT表现有特征性。表现有特征性。恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移v鼻咽癌鼻咽癌v消化道：食管癌、胃癌、肝癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌v大肠癌大肠癌v生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；绒癌、恶性葡萄胎；v乳腺癌乳腺癌气管支气管疾病气管支气管疾病v慢性支气管炎慢性支气管炎v支气管扩张支气管扩张v结核后支气管扩张结核后支气管扩张v支气管内膜结核支气管内膜结核v支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎咯血特点v一般仅为痰中
12、带血或少量咯血一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。v咯血与支气管炎病情加重常有一定关系，喀血前常有病情加重的表现。v如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。支气管扩张咯血支气管扩张咯血v病程长，常为童年或青少年起病常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等；v易发生大咯血易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红色鲜红。v根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。囊状支气管扩张囊状支气管扩张结核后支气管扩张结核后支气管扩张v常有咯血常有咯血v病变部位常为肺结核的好发部位病变部位常为肺结核的好发部位支气管内膜结
13、核支气管内膜结核v常表现为反复咯血或痰中带血反复咯血或痰中带血，女性较多见女性较多见，常有常有不同程度的呼吸困难不同程度的呼吸困难；v胸部X线表现正常；v支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭窄等；v痰中较容易找到抗酸杆菌痰中较容易找到抗酸杆菌。支气管肺癌支气管肺癌v中老年多见，中老年多见，5070可合并咳血。特点是间断可合并咳血。特点是间断或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；见到大咯血；v如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予考虑支气管肺癌；考虑支气管肺癌；v许多病人有吸烟史许多病人有吸烟
14、史v影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。主支气管癌主支气管癌右下肺中央型肺癌右下肺中央型肺癌左上肺中央型左上肺中央型肺癌肺癌左上叶支气管开口处狭窄左上叶支气管开口处狭窄左上肺肺不张左上肺肺不张左上肺肺不张左上肺肺不张肺血管疾病v肺淤血肺淤血v急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞v肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充偏心性充偏心性充偏心性充盈缺损，盈缺损，盈缺损，盈缺损，与管壁呈与管壁呈与管壁呈与管壁呈锐角，周锐角，周锐角，周锐角，周围造影剂围
15、造影剂围造影剂围造影剂环绕。环绕。环绕。环绕。中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，“环征环征环征环征”，周围，周围，周围，周围造影剂环绕。造影剂环绕。造影剂环绕。造影剂环绕。亚段动脉亚段动脉亚段动脉亚段动脉肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞痰痰痰痰 中中中中 带带带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。支气管结核、结石。支气管结核、结石。支气管结核、结石。少少少少 量量量量 咯咯咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大大大大 咯咯咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。总结总结