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1、咯血咯血诊断与断与鉴别诊断曹断曹主要内容主要内容咯血与大咯血咯血与大咯血咯血常见的病因及其临床特点咯血常见的病因及其临床特点咯血的诊断处理程序咯血的诊断处理程序大咯血的处理大咯血的处理咯血与大咯血咯血与大咯血咯血咯血（hemoptysis）：）：指喉部以下呼吸道指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出出血，经口腔咯出的症状；的症状；喉喉咯血量的估计小量咯血：小量咯血：500ml/24h或一次咯或一次咯血量血量100ml咯血识别与判定的意义咯血识别与判定的意义可以引起窒息，导致病人迅速死亡。可以引起窒息，导致病人迅速死亡。资料显示，通常在气道内积血超过资料显示，通常在气道内积血超过150ml而又无法清除
2、时可威胁生命。而又无法清除时可威胁生命。老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症状和实际气道内出血状和实际气道内出血/积血不相吻合，需积血不相吻合，需要引起重视。要引起重视。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯咯咯 血血血血 呕呕呕呕 血血血血 病因病因病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺肺结核、支气管扩张症、肺肺结核、支气管扩张症、肺肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病炎、肺脓肿、肺癌、心脏病炎、肺脓肿、肺癌、心脏病炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等等等等 消化性渍病、肝硬化、急性消化性渍病、肝硬化、急性消化性渍病、肝硬化、急性消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血
3、性胃炎、胆道出血糜烂出血性胃炎、胆道出血糜烂出血性胃炎、胆道出血糜烂出血性胃炎、胆道出血等等等等 出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色血色血色 鲜红鲜红鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 痰
4、、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 反应反应反应反应 碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性 黑便黑便黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停有，可为柏油样便，呕血停有，可为柏油样便，呕血停有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日止后仍持续数日止后仍持续数日止后仍持续数日 出血后痰性出血后痰性出血后痰性出血后痰性状状状状 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰无痰无痰 肺的双重供血病病 因因肺原性疾病肺原性疾病支气管疾病支气管疾病心肺血管疾病心肺血管疾病全身性
5、疾病和其他原因全身性疾病和其他原因肺原性疾病肺原性疾病肺结核肺结核肺脓肿肺脓肿恶性肿瘤的肺恶性肿瘤的肺转移转移肺结核伴有咯血的临床特点肺结核伴有咯血的临床特点青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血；咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等；浸润性肺结核结核球结核球慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型两上肺广泛纤维化，伴有肺门两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶肺可有点状播散灶肺脓肿50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰；急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓
6、血痰量多，可达数百毫升。病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。血象高，胸片或CT表现有特征性。恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移鼻咽癌鼻咽癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌大肠癌大肠癌生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；乳腺癌乳腺癌气管支气管疾病气管支气管疾病慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张结核后支气管扩张结核后支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎咯血特点一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。咯血与支气管炎病情加重常有
7、一定关系，喀血前常有病情加重的表现。如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。支气管扩张咯血支气管扩张咯血病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等；易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红。根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。囊状支气管扩张囊状支气管扩张囊状支气管扩张囊状支气管扩张结核后支气管扩张结核后支气管扩张常有咯血常有咯血病变部位常为肺结核的好发部病变部位常为肺结核的好发部位位支气管内膜结核支气管内膜结核常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多见，常有不同程度的呼吸困难；胸部X线表现正常；支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭
8、窄等；痰中较容易找到抗酸杆菌。支气管肺癌支气管肺癌中老年多见，特点是间断或持续痰中带血，中老年多见，特点是间断或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；如果某患者病程较长，且反复大咯血，一如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予考虑支气管肺癌；般不予考虑支气管肺癌；许多病人有吸烟史许多病人有吸烟史影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。主支气管癌主支气管癌右下肺中央型肺癌右下肺中央型肺癌左上肺中央型左上肺中央型肺癌肺癌左上叶支气管开口处狭窄左上叶支气管开口处狭窄左上肺肺不张左上肺肺不张左上肺肺不张左上肺肺不张肺
9、血管疾病肺淤血肺淤血急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充偏心性充偏心性充偏心性充盈缺损，盈缺损，盈缺损，盈缺损，与管壁呈与管壁呈与管壁呈与管壁呈锐角，周锐角，周锐角，周锐角，周围造影剂围造影剂围造影剂围造影剂环绕。环绕。环绕。环绕。中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，“环征环征环征环征”，周围造，周围造，周围造，周围造影剂环绕。影剂环绕。影剂环绕。影剂环绕。亚段动脉亚段动脉亚段动脉亚段动脉肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺实质肺实质MosaicMosaic灌注灌
10、注附壁性肺附壁性肺栓塞，与栓塞，与动脉管壁动脉管壁呈钝角。呈钝角。主肺动脉主肺动脉直径增粗直径增粗支气管动脉的显示内科病史内科病史病史有助于明确是否是咯血病史有助于明确是否是咯血口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。部位隐蔽：后鼻腔出血许多病人病史叙述不清楚内科病史内科病史病史有助于明确病因反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史；吸烟史和年龄很重要 青壮年咯血肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史，考虑肺癌个人史：职业接触史，月经史；其他部位有无出血情况体格检查体格检查两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；生命体征稳定与否大咯血？肺不张？典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音减弱，
11、反复咯血，基本可以确定支扩诊断杵状指慢性心肺疾病；口腔咽喉部的体格检查咽后部的出血心脏体检先心病和瓣膜病的鉴别实验室及辅助检查实验室及辅助检查化验检查胸部X线检查胸部CT检查纤维支气管镜检查超声心动图和心导管检查化验检查化验检查血常规、凝血功能检查RBC 和Hb可以判定出血程度痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫抗核抗体、RF、ANCAESR、抗PPD抗体、PPD test胸部胸部X线检查的优势线检查的优势了解肺内的病变明确出血部位和部位；肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧位片明确；还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄计算机技术的改进CXR，更加清晰；经济学上：便宜，适合基层医院CXRCXR的缺点
12、的缺点某些重要的咯血病因如支扩、支气管内病变X线检查常常不能发现；急性咯血时胸片可以完全正常误导误导出血误吸误诊为肺炎、肺水肿许多隐蔽部位CXR难以发现病灶;病灶性质判定有时很困难囊状支气管扩张囊状支气管扩张胸部胸部CT检查检查能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因；能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因；鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，可以显示血管结构，判断出血部位，是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标
13、准是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充偏心性充偏心性充偏心性充盈缺损，盈缺损，盈缺损，盈缺损，与管壁呈与管壁呈与管壁呈与管壁呈锐角，周锐角，周锐角，周锐角，周围造影剂围造影剂围造影剂围造影剂环绕。环绕。环绕。环绕。中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，中心性充盈缺损，“环征环征环征环征”，周围造，周围造，周围造，周围造影剂环绕。影剂环绕。影剂环绕。影剂环绕。亚段动脉亚段动脉亚段动脉亚段动脉肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺实质肺实质MosaicMosaic灌注灌注附壁性肺附壁性肺栓塞，与栓塞，与动脉管壁动脉
14、管壁呈钝角。呈钝角。主肺动脉主肺动脉直径增粗直径增粗支气管动脉的显示胸部CT可以替代X线检查吗？纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查帮助明确出血的部位和原因纤支镜下止血大咯血引起肺不张时可以清除气道内的血块，畅通气道注意纤支镜的风险和不良反应纤支镜检查的原则中小咯血时一般没有禁忌中小咯血时一般没有禁忌大咯血大咯血Life is first!超声心动图和心导管检查超声心动图和心导管检查排除先天性心脏病、其他心血管疾病、肺动脉高压引起的咯血肺通气灌注扫描肺栓塞咯血的诊断处理程序咯血的诊断处理程序咯血病史和体检咯 血胸部X线检查呼吸道感染正常（-）（+）出血倾向血液疾病+（-）痰细胞肺CT纤支镜检查恶性
15、肿瘤、支气管内膜结核等恶性肿瘤、支气管内膜结核等呕 血消化系统疾病血液痰液检查肺部CT、纤支镜核素、血管造影等周身疾病血管炎肺淤血心影大循环系统疾病循环系统疾病肺野病变支扩、慢支支扩、慢支肺实质与间质其他肺真菌、寄生虫感染、肺栓塞肺炎肺炎脓肿脓肿结核结核肺癌肺癌异常咯血及大咯血的处理咯血及大咯血的处理大咯血处理原则大咯血处理原则1.一般处理一般处理吸氧、监护生命体征，备血吸氧、监护生命体征，备血特别警惕窒息危险特别警惕窒息危险安慰患者，消除恐惧情绪，鼓励患者将血咯安慰患者，消除恐惧情绪，鼓励患者将血咯出，可以酌情使用镇静药物；出，可以酌情使用镇静药物；体位：患侧体位，头低脚高体位：患侧体位，头
16、低脚高进食：容易消化温凉饮食，保持大便通畅进食：容易消化温凉饮食，保持大便通畅2.药物止血药物止血（1）垂体后叶素：内科止血钳内科止血钳作用机制：收缩支气管小动脉作用机制：收缩支气管小动脉常用剂量：常用剂量：612u+生理盐水生理盐水40ml，静，静注注病情重的患者可以病情重的患者可以24h维持维持禁忌证：高血压病、冠心病、妊娠患者禁忌证：高血压病、冠心病、妊娠患者不良反应：血压升高、腹痛不良反应：血压升高、腹痛2.药物止血药物止血（2）普鲁卡因）普鲁卡因作用机制不明：有人认为是扩张血管，降作用机制不明：有人认为是扩张血管，降低支气管动脉肺动脉压力低支气管动脉肺动脉压力常用剂量：常用剂量：0.
17、1+NS40ml iv，st，再以，再以0.20.4 ivgtt适应证：特别适合有高血压等垂体后叶素适应证：特别适合有高血压等垂体后叶素不适用的患者不适用的患者注意要作皮试，有发生过敏危险。注意要作皮试，有发生过敏危险。2.药物止血药物止血(3)巴曲酶（立止血）作用机制：类凝血酶及促进血小板聚集常用剂量：1ku，im或ih或ivgtt，每天12次常与维生素K合用禁忌证：血栓栓塞史；妊娠患者2.药物止血药物止血（4）安络血（卡巴克络）作用机制：增强毛细血管抵抗力，降低通透性，不影响凝血过程不影响凝血过程常用剂量：口服2.55mg tid 肌注：510mg bidtid注意事项：水杨酸过敏，癫痫精
18、神病患者慎用；忌与四环素类混合使用2.药物止血药物止血（5）止血敏（酚环乙胺，Dicynone）作用机制：增加血小板，促进凝集，缩短凝血时间主要用途：用于内脏和皮肤出血的防治常用剂量：0.250.5 im或ivvp tid 2.55.0 ivgtt qd注意事项：有可能会引起血液在气道内的凝集，不利血的排出2.药物止血药物止血（6）止血芳酸（氨甲苯酸）作用机制：抗纤维蛋白溶解常用剂量：口服0.250.5 tid 静滴或静注不超过 0.6g/d注意事项：有血栓栓塞病史者慎用2.药物止血药物止血（7）激素常用剂量：强的松30mg/d，12周适应症：过敏性肺炎、结核性咯血及纤维素性支气管炎患者使用止
19、血药物无效注意事项：要注意与抗结核药物抗感染药物联合使用2.药物止血药物止血（8）凝血酶作用机制：促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进凝血。注意事项：一般用作局部止血（消化道、外伤出血），咯血一般不用2.大咯血的窒息的急救大咯血的窒息的急救（1）重点在于要时刻提防窒息）重点在于要时刻提防窒息密切观察病情，监测生命体征及血氧饱和度观察神志变化，注意有无咳嗽无力的情况？注意咯血的颜色，有无血块？注意肺部体征的变化：罗音的变化，气管的位置，胸片结果的动态观察（2）保持气道通畅）保持气道通畅床边吸引器吸出气道内血块床边吸引器吸出气道内血块头低脚高头低脚高45度俯卧位，体位引流度俯卧位，体位引流（3）紧急情况时要立即考虑气管插管或气）紧急情况时要立即考虑气管插管或气管切开管切开（4）吸氧）吸氧（5）床边纤维支气管镜吸痰清除血块）床边纤维支气管镜吸痰清除血块（6）必要时紧急手术治疗）必要时紧急手术治疗人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。