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1、2000级巡诊咯血的鉴别诊断 杨华夏2006214 主诉o张连启 男 56岁 C326345o咳嗽、咳痰2年，咯血2天 现病史o患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。o3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。o2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。o病来，患者夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。既往史&个人史o既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除
2、术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。o个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。o婚育史，家族史（-）。入院查体：T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。病例特点1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见
3、小斑片影。3.既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。4.入院查体：T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）入院诊断咯血原因待查咯血原因待查What to do next?入院处理：1.监护2.镇静3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入4.禁食禁水5.寻找咯血原因，检测HGB变化2006-1-31l血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHgl心电图：大致正常l血Rt:RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/
4、L NEU83%LY 14.9%PLT 151*109/Ll肝功、肾功、脂全：（-）l凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5SlCXR：气管居中，胸廓对称；气管居中，胸廓对称；双肺纹理清，右下肺斑片双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；条索影，双肺门不大；纵隔不宽；纵隔不宽；心影不大；心影不大；右肋膈角锐，坐肋膈角未右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。显影。印象：右下肺斑片条索影。印象：右下肺斑片条索影。入院后情况l入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天;l无胸闷、憋气、头晕、乏力;l继续给予止血治疗，咯血渐好转;l监测血Rt，无明显异常。l2006-2-3行
5、CT200623 CT印象：右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除外，建议支气管镜进一步检查明确；右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。临床考虑：肺部肿物，肺癌肺癌不除外；结核不除外结核不除外 支气管扩张支气管扩张不除外建议进一步行支气管镜。2006-2-92006-2-9行支气管镜行支气管镜支气管镜诊断：支气管镜诊断：右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取 异物后可见肉芽增生。出院诊断右下叶前及后基底段异物（鸡骨头）肉芽增生咯血咯血的诊断思路Fisrst:明确是否为咯血明确是否为咯血定义：定义：是指喉部
6、以下的呼吸道出血，经口腔咯出。鉴别：鉴别：鉴别：鉴别：呕血呕血呕血呕血上呼吸道出血上呼吸道出血上呼吸道出血上呼吸道出血鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰咯血与呕血的鉴别诊断咯血与呕血的鉴别诊断Second:判断咯血的程度判断咯血的程度&处理处理咯血的程度咯血的程度 少少量咯血：量咯血：600ml/24h
7、或或100ml/次次 (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡率高达，但死亡率高达732)建立静脉通路，监护生命体征；患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）；镇静止咳（不要拍背）；止血药（立止血等）垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入；考虑行气管插管，呼住院总介入科胸外科，考虑转入MICU大咯血的处理大咯血的处理Third:寻找咯血的原因寻找咯血的原因肺循环起于右心室发出的肺A提供肺脏的99的血供(为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）肺部血供临床的咯血90以上来自支气管循环支气管循环支气管循环支气管循环咯血的来源咯血的来源 1.1.气管、支气管气管、支
8、气管疾患疾患 2.2.肺部肺部疾患疾患 3.3.心血管心血管疾患疾患 4.4.全身性全身性疾患疾患血液系统疾患血液系统疾患结缔组织病结缔组织病咯血的四大类病因：咯血的四大类病因：气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎)2.肺结核3.原发性或转移 性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁 血黄素沉着症11.肺挫伤 1.肺梗塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘘4.急
9、性左心衰竭5.二尖瓣狭窄6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋 体病9.肺出血肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩 张症子宫内膜异位症 肺结核；肺癌；支气管、肺部炎症；支扩各种原因所占比重各种原因所占比重症状症状l痰中带血肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎l少量咯血肺结核、肺脓肿l中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。l大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。l青少年咯血？l40岁以上的持续痰中带血？l幼年患过麻疹、肺
10、炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？l有生吃螃蟹或喇咕史者？l与月经周期有关的咯血？伴随症状：l 急性发热、胸痛？l 急性发热、大量脓臭痰？l 低热、盗汗、乏力？l 反复的慢性咳嗽、脓痰？辅助检查辅助检查l血液学（血RT、PT+A、肝肾全）；l免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）；l痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌）lCXR、胸部CTl支气管镜l心脏超声l动脉造影（支气管动脉造影、肺动脉造影）l核素显象（V/Q）等咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性：肺炎、脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变 支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大循环系统疾病咯血的治疗诊断和治疗并行对症和对因并行内科和外科联合