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1、 癌癌 症症 疼疼 痛痛 的的 治治 疗疗 和和 护护 理理福州肺科医院郭小鸿一、癌 痛 的 定 义 国际疼痛研究会提出疼痛的定义为：“疼痛是与真正的或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。”以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。它是癌症患者最常见的最痛苦的症状之一，常比癌症引起的死亡更令人恐惧。癌症早期约1/3患者有慢性疼痛，晚期癌症则有70%-90%的病人在遭受不同程度的疼痛，包括慢性与急性痛。二、造成癌痛的原因1、直接由肿瘤引起，占70%（如神经侵犯、肿瘤压迫、骨骼侵犯、中空脏器或实质脏器的管道系统梗塞、血管阻塞或侵犯、粘膜溃疡或受累）。2、手术或其他有创伤诊疗手段。3、化疗毒
2、性和放射治疗。4、感染。5、因病人活动受限造成的肌肉疼痛。三、癌痛的分类1、按疼痛出现与时间的关系分类：急性癌痛和慢性癌痛。2、按解剖学及生理学分类：躯体痛、内脏痛、神经痛。3、国际癌痛的分类：癌肿本身引起疼痛 约占78.2%，包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、神经、内脏、骨骼；皮肤和软组织的转移；颅内压升高等。与癌肿相关的疼痛 约占6%，如癌性膀胱炎症，病理性骨折，空腔脏器的穿孔、梗阻，长期衰弱不活动，褥疮等。与癌症治疗有关的疼痛 约占8.2%，包括外科手术后引起的脏器粘连、瘢痕、神经损伤；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变等；放疗后的局部损伤、周围神经损伤、纤维化、放射性脊
3、髓炎等。与癌症无关的疼痛 约占7.2%，如通风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病末梢神经痛、动脉瘤等。癌痛伴药瘾的疼痛 如长期使用美散痛或大量服用非甾体类药物及滥用药物者。晚期癌症临终疼痛 是持久时间最长的顽固性疼痛。癌症患者常存在多源性、多部位及多种性质的疼痛。有调查显示，81%的癌症患者有两种或两种以上性质的疼痛，34%的患者有三种以上性质的疼痛。这位癌痛的综合治疗提供了依据，癌痛的分类和主要处理原则见表（1）表（1）癌痛的分类和处理 分类的范例分类的范例 所占的比例所占的比例 主要处理主要处理（1）肿瘤直接引起70%-80%抗肿瘤、手术及引流止痛（2）与肿瘤相关的综合征小于10%抗肿瘤、对
4、症处理、止痛(3)由治疗或诊疗步骤引起的骨髓穿刺，活检、腰椎穿刺手术后疼痛，放化疗引起的疼痛10%-20%止痛、对症处理（4）与肿瘤或治疗无关的疼痛关节炎、风湿、通风等小于10%止痛、并存疾病治疗四、癌痛的特点 癌痛在癌症早期往往缺乏特异性，大多出现在癌症的中晚期，如胃癌早期只有轻微的非特异性消化不良，随着病情发展，可出现上腹部钝痛，当病变穿透浆膜，侵犯胰腺，向腹膜后淋巴结转移时，则疼痛持续加重，并可向腰背部放射，当癌症转移至不同的部位会引起不同的疼痛，如消化道肿瘤大多有肝转移，除了原发肿瘤疼痛，还可出现肝痛；癌症骨转移时，则具有多发性，如前列腺癌常转移到骨盆、腰椎，肺癌则常转移到多处肋骨，这
5、些转移部位可有不同程度的疼痛。五、癌痛常用止痛方法和护理一、药物治疗 是控制癌痛的主要手段，WHO三阶梯癌痛治疗方案是一个在国际上被广泛认同的药物治疗方案，只要正确地遵循该方案的基本原则，90%的癌痛患者会得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除。所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用一阶梯（以阿司匹林代表）、二阶梯（以可待因为代表）、三阶梯（以吗啡为代表），配合其他必要的辅助药来处理癌性疼痛。（一）三阶梯止痛疗法的基本原则 1、反复评估 在给予药物治疗前，首先要对疼痛进行评估，从而了解疼痛的原因、部位、程度以及性质，以此为依据选择适当的药物，制定有
6、效的治疗方案。2、口服给药 止痛药最好的给药途径是口服。具有以下特点：方便，不受人员、地点限制，便于应用；能应付各种多发性疼痛；效果满意；副作用小，将耐受性及依赖性减到最低。3、按时给药 即按照规定的间隔时间给药，下一次剂量应在前一次给药效果消失之前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解。4、按阶梯给药 5、个体化 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所谓合适剂量就是能满意止痛的剂量。标准的推荐剂量要根据每个人的疼痛程度、既往用药史、药物药理学特点等来确定及调整。6、注意具体细节 对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应。护士要将药物的正确使用方法，可能出现的副作用告诉患者，目的是使患者能获
7、得最佳疗效而发生的副作用最小。（二）止痛药物及其分类 1、非鸦片类止痛药物 见（表2）适用于轻至中度癌痛的患者。使用时注意：询问患者有无阿司匹林类药物过敏史；只有将原用药物剂量增加到最大耐受剂量而无效时，才改用另一非鸦片类药物；可与其他止痛药物合用，以增强止痛效果；使用时密切注意不良反应：如胃肠道反应，凝血功能异常，药物过敏。表（2）非鸦片类止痛药物 种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量用法（口服）用法（口服）副作用副作用代表药物阿司匹林250-1000mg4-6h一次胃肠功能紊乱、便血主要药物对乙酰氨基酚、去痛片0.5-1g1-2片4-6h一次肝损害可选择药物布洛芬、高乌甲紫、吲哚美辛
8、2、弱鸦片类止痛药物 适用于中度持续性疼痛，常用药物及剂量见表（3）表（3）弱鸦片类止痛药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量用法（口服）用法（口服）副作用副作用代表药物可待因30-60mg4-6h一次便秘主要药物氨酚待因片1-2片4-6h一次便秘、肝损害、头昏、恶心、呕吐氨酚待因号布桂嗪（强痛定）1-2片30-90mg100mg4-6h一次4-6h一次6-8h一次，肌注曲马多50-100mg4-6h一次头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗，偶有心慌、气短可选择药物高乌甲素注射液、丙氧氨酚片、达宁、泰诺因、双克因等 3、强鸦片类止痛药 适用于重度疼痛，用药及剂量见表（4）表（4）强鸦片类止痛药物
9、种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量副作用副作用代表药物吗啡口服片首次5-30mg，个体差异很大便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制只要药物哌替啶首次50-100mg，必要时可肌肉注射恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）可选择药物丁丙诺啡、美沙酮、芬太尼（三）药物镇痛的护理1、护士必须掌握WHO三阶梯癌痛药物治疗的知识，包括药物的种类、剂量、给药途径和给药时间、药物的副作用等，并把它传授给患者和家属，使患者在医院、家庭能得到正确地镇痛。2、正确用药：吗啡控释片（美施康定）等糖衣片服用时勿切开或咬碎；患者不能口服药物时可直接肠给药或经皮给药；经皮给药如芬太尼贴剂，可持续7
10、2h释放药物。黏贴时注意：选择前胸、背部。这些部位平坦、无毛、干净、无关节活动。黏贴前先用清水清洁皮肤，待皮肤干燥后，立即启封贴膜将其平整，牢固地贴于皮肤，轻压30秒，贴膜无褶皱、无气泡，更换下一贴时应另选部位。3、建立良好的护患关系：只有患者信任护士，当疼痛加剧时，才会及时告诉护士。4、纠正患者惧怕阿片类药物产生依赖的错误观念：多年的临床经验表明，用阿片类药物治疗癌痛产生药物依赖者并不多见。5、阿片类药物常见副作用的护理（1）便秘：麻醉止痛剂与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使胃肠道分泌减少；疼痛使患者活动量下降，加重便秘。了解患者排便情况，有便秘史的患者同时服用缓泻剂如润肠丸、酚酞、杜
11、密克等。出现严重的便秘时，则需要口服或直肠给予刺激性泻药，如番泻叶浓缩剂、高渗性药物。鼓励多饮水，多吃水果、蜂蜜、含纤维素多的蔬菜如芹菜等。（2）恶心呕吐：由于药物刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致，一般用药一周后症状减轻。出现恶心呕吐往往使癌痛患者沮丧、绝望，对治疗癌痛失去信心。给患者心理支持，及时使用止吐药如胃复安、维生素B6，必要时静滴5-HT3受体拮抗止吐剂枢复宁、格兰西隆等。创造舒适的修养环境，减少不良刺激。呕吐时给患者准备好容器，如塑料小桶外套塑料袋，呕吐后及时更换，漱口、擦洗面部。分散注意力，交谈，听音乐等可减轻症状。（3）呼吸抑制：麻醉止痛剂可降低
12、呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，但不规则，有时呼吸10/分钟。若出现严重呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。纳洛酮的用法是从小剂量开始，密切监视患者呼吸，根据呼吸改善情况调整纳洛酮剂量，可用纳洛酮0.4mg溶于10ml生理盐水，0.5ml/分钟静脉缓慢推注，直到呼吸抑制缓解。对肺癌、老年患者、肺功能差着=者要注意呼吸。（4）尿潴留：积极采取诱导排尿的方法，如听流水声等；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿。二、化疗止痛 是控制癌痛的主要手段之一，它从病因上消除癌症所致的疼痛。如果肿瘤对化疗敏感，则疼痛常常会随着化疗的进行而减轻或消失。（一）适应症1、对化疗敏感的恶性肿瘤
13、，例如恶性淋巴瘤，小细胞肺癌、卵巢癌等；2、手术或放疗后复发或未控制着；3、全身广泛转移者。化疗方案可根据肿瘤的类型而定。给药方法可选用静脉途径或动脉灌注。（二）化疗护理1、化疗前宣教 向患者说明可能出现的毒副作用及防治措施，消除患者的恐惧心理。2、饮食护理 化疗药对增殖旺盛的胃肠道上皮有抑制作用，化疗患者常有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等胃肠道反应。化疗期间应给予清淡、易消化饮食，既往化疗有严重呕吐史的患者化疗当日少进食，有人主张不进午餐。3、合理选择静脉 防治静脉炎、药物外渗。滴注发疱剂（渗漏后局部组织科引起严重坏死的药物）如丝裂霉素，阿霉素等静脉穿刺应选择前臂静脉给药，避开手背和关节部位，
14、以防外渗后引起肌腱挛缩和神经功能障碍。一旦外渗，应立即用普鲁卡因、地塞米松等局部封闭，冷敷，并外敷金黄散、硫酸镁、氢化可的松等。4、密切观察血象变化 化疗可引起骨髓抑制，通常最先出现白细胞减少。遵医嘱应用升血药，如粒细胞-单核细胞集落刺激因子：特尔立、升白能；或粒细胞落刺激因子：吉粒芬、惠尔血、赛格力。若白细胞1.0109/L,应让患者住隔离病房或加强病房消毒，减少探视，密切观察体温变化。5、观察化疗药物的特殊毒性作用 如蒽环类药物具有心脏毒性；博来霉素具有肺毒性；大剂量环磷酰胺可引起出血性膀胱炎；长春碱类、草酸铂等有外周神经系统毒性。三、放疗止痛 针对引起疼痛的原发或转移肿瘤病灶进行局部放疗
15、，以达到止痛目的。广泛转移、全身疼痛者不宜应用。放疗的方法包括局部外照射、短距离后装照射（腔内、组织间照射）和放射性核素内照射。（一）适应症 骨转移癌引起的疼痛对姑息性放疗效果最好，癌侵润或压迫神经引起的头颈痛、腰背痛放射治疗有一定疗效。神经根痛伴脊髓压迫、神经丛压迫（臂丛和腰骶丛）的癌侵润灶对放射治疗不是全部敏感，同时还要考虑放射治疗后的疼痛并发症。内脏癌顽固性痛比较局限者也可用放射治疗止痛，但脏器之间有形成瘘管的危险。（二）放疗止痛的护理 1、心理护理 护理人员在治疗前耐心向患者及家属介绍有关放疗的知识，治疗中可能出现的副作用及需要配合的事项，以消除患者的恐惧心理，密切配合治疗。放疗出现反
16、应后，要鼓励患者坚持做完治疗，可介绍一些做过放疗的患者给予现身说教。2、饮食护理 宜选用高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的清淡食物，忌食辛辣刺激的食物，戒烟酒，鼓励患者多饮水，每日3000ml，以增加尿量，促进放疗破裂死亡的肿瘤细胞释放出的毒素排出体外，减轻全身的放疗反应。3、密切观察血象变化 放疗期间患者常有白细胞下降，血小板减少，一般每2周验血常规一次；照射扁骨或腹腔的患者应每周至少检查一次血象。对射野面积大、多的患者，要每周验血常规2次。若白细胞下降至3109/L,暂停放疗并给予升白细胞 药物支持，如口服利血生、鲨肝醇、维生素B6等，皮下注射升白细胞药物等。若白细胞低于1109/
17、L，应采取保护性隔离措施。4、照射野皮肤护理 保持照射野皮肤清洁干燥，尽可能暴露，保持放射野标记清晰完整，避免照射野皮肤受机械物质刺激，如粗糙毛巾、衣领摩擦等，禁贴胶布或涂刺激性药物，勿用肥皂擦洗，避免阳光照射，禁用热水袋，忌用手抓痒或剥皮，头面部皮肤可用柔软光滑的丝绸巾保护。如出现湿性脱皮，局部涂龙胆紫、贝复剂。5、注意事项 进放射治疗室不能带入金属物品如手表、钢笔、金属头皮带等，头颈部放疗者治疗前应去除金属牙齿，并鼓励患者每日多饮水，做张口练习。四、神经破坏疗法 适用于某些固定区域的疼痛，经多种止痛治疗效果不佳者。操作应由有经验的麻醉医师进行。方法是将纯乙醇或碳酸注射到支配疼痛区域感觉的脊
18、神经后根处，使神经失去传导感觉的功能，止痛效果确实，但是，被封闭神经支配区域的所有感觉均消失，而且可以引起该区域的肌肉瘫痪。五、椎管内或脑室内置管止痛法 适用于各种非手术治疗无效的顽固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘内或脑室内放置导管，可注入吗啡、激素、维生素B12和氟哌啶合剂控制癌痛，可取得快速止痛和长期控制癌痛的效果。护理上注意：（1）将硬膜外导管用透明贴膜妥善固定在体侧防止脱落、折曲。（2）准确使用吗啡剂量，观察 有无副作用。（3）皮下埋药泵者局部皮肤减少摩擦。（4）预防腔内感染，经常更换敷料，在导管与皮肤接触部敷以抗生素软膏。六、手术止痛法 脊髓前侧柱切断术，以解除药物治疗无效的单侧
19、下肢痛。选择性神经切断或刺激术，此方法虽有效但很难维持数月，并有一定的危险性。七、其他治疗方法（一）心理治疗 由于患者在患癌症后有不同程度的心理障碍，如焦虑、恐惧、孤独、绝望，都会影响癌痛的感觉。因此癌痛的心理治疗是不容忽视的。积极去除不良心理因素，让患者调 整到良好的心理状态去克服癌痛。护士对患者要有强烈的爱心，请其他有癌痛史的患者介绍经验，使患者建立起治疗的信心，调整患者的情绪和行为，可转移注意力，如唱歌、计数、读书、听音乐等，放松活动和意念训练，对患者做好宣传教育工作，可通过语言交流或文字资料向患者宣传正确认识，如疼痛评估、癌痛的药物治疗和其他方法治疗的知识，纠正患者对癌痛治疗的错误认识
20、。伴有抑郁症的患者应请专职心理医生给予治疗。（二）气功疗法 气功的特点是使意（神志）、身（姿势）与气（呼吸）相结合，达到疏通经络，调和气血，安定心神的目的，从而起到缓解疼痛作用。（三）物理疗法 （1）热敷 热疗可促进血运，使肌肉松弛，减轻疼痛，紧张和焦虑。用布包裹温水袋敷于疼痛处，或将毛巾 放在65的水中浸透取出拧干，装入塑料袋内，外用包布裹敷于痛处30分钟，可减轻疼痛，应注意避免烫伤。但放疗区域组织禁忌热敷，肿瘤病变区域不宜用透热治疗或超声波理疗。（2）冷敷 可减轻炎症，延缓神经传导速度，使冷的感觉居于支配 地位，而减轻疼痛。用毛巾裹冰块或冷湿毛巾放在身体表面疼痛部位，每次持续时间不超过15
21、分钟。与热敷相比，冷敷止痛作用持续的时间较长，不宜用于外周血管病变区域，或放疗治疗损伤区域。六、癌痛综合征一、骨痛综合征（一）常见肿瘤 乳腺癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌、肾癌（二）临床特点 癌痛70%由骨转移引起，多发生于躯干骨，其次是股骨和肱骨近端，在躯干骨中以脊柱最为常见，依次是胸椎、颈椎、腰椎、骶椎。常以局部疼痛和压痛为首发症状，疼痛有轻有重，夜间尤其明显，活动后加重，发生病理性骨折者，疼痛剧烈，并有畸形、异常活动等。（三）治疗 （1）局部放疗 对于疼痛缓解有效率80-90%（2）核素治疗 适用于全身多发性骨转移所致的多部位骨痛，我 国用的核素主要是钐、锶、锝。（3）化疗 选择有效
22、的化疗药能控制广泛转移。（4）骨溶解抑制剂 是治疗骨痛的一种姑息疗法，能抑制破骨细胞激活因子使破骨细胞活性增强，骨质破坏。（5）止痛药物 按癌痛三阶梯用药，目的是缓解疼痛。（6）手术治疗 主要用于病理性骨折的固定、椎管的减压和脊椎的稳定。（7）理疗 微波加热可使局部病灶得到不同程度的消肿、收敛、缓解肿瘤的压迫而达到止痛的作用。（四）护理（1）做好放疗宣教、护理，做好护送工作。（2）预防病理性骨折：嘱患者走动时谨慎，防止摔倒或被撞；不可用力提物或高举物品，改卧硬板床，起床、翻身时要有医护人员或家属的帮助，动作缓慢，防止损伤脊髓，造成瘫痪。（3）预防褥疮：对患者做好宣教工作，取得配合，定时翻身，对
23、受压部位的皮肤热敷，涂擦2.5%碘酒。（4）预防便秘：疼痛、长期卧床、止痛药物的使用等可引起，口服缓泻剂，摄入粗纤维食物，必要时灌肠。（5）如已经发生骨折，按骨科石膏或牵引护理。二、盆腔癌痛综合征（一）常见肿瘤 大肠癌、妇科恶性肿瘤（二）临床特点 占癌痛的11.4%，多起源于盆腔软组织。表现为腰痛、下腹痛或下肢痛。（三）治疗原则（1）通便，激素或抗生素保留灌肠。（2）阴道瘘管和痛性溃疡可用利多卡因纱布进行阴道堵塞。（3）直肠胀满痛：三环抗抑郁药或芬噻嗪类药。（4）顽固性盆腔痛可选用相应的神经阻滞。（5）可行姑息性放疗以减轻瘤体的压迫痛。（四）护理（1）少进辛辣食物，注意营养。（2）保持大便通畅
24、，养成良好的排便习惯。（3）保持会阴部清洁。（4）教会患者保持舒适的方法，如放松、变换体位、热敷等。三、癌性肝痛综合征（一）常见肿瘤 原发或转移性肝癌（二）临床特点 可能的原因包括肿瘤迅速增大，包膜下癌结节破裂等，表现为右季肋下持续钝痛，呼吸时加重或急腹症。（三）治疗（1）强阿片类止痛药是最有效的药物（2）应用肾上腺皮质激素，可减轻瘤体外水肿从而缓解对肝包膜的牵张。（3）腹腔神经丛阻滞。（四）护理（1）给患者心理安慰，提供情感支持。（2）吸氧1-4L/分。（3）进清淡饮食，忌油腻。（4）观察强阿片类止痛药的副作用。四、癌性胸痛综合征（一）常见肿瘤 原发癌多为支气管癌、乳癌（二）临床特点 占癌痛
25、的12%，下季肋部胸壁比严重的疼痛多见，表现为胸壁的相应神经支配部位的疼痛。（三）治疗（1）需用强阿片类止痛药如吗啡才能控制疼痛。（2）椎旁阻滞（四）护理（1）吸氧。（2）有胸水者可选择半卧位或坐位。五、癌性头痛综合征（一）常见肿瘤 脑瘤、继发性脑瘤以乳腺癌、淋巴瘤、小细胞肺癌、黑色素瘤多见。（二）临床特点 头痛可能来源于颅内血管或硬膜受压扭曲，以及颅内压升高。多数为全颅头痛，少数局部性头痛，部分为间歇性头痛，颅内压升高可伴恶心、视乳头水肿、颈项强直。（三）治疗（1）降低颅内压：大剂量皮质激素如地塞米松静滴或口服，及脱水药20%甘露醇，利尿药，降低颅内压力。（2）原发的颅内肿瘤应考虑手术切除。（3）肺癌、乳腺癌转移放疗效果好。（4）化疗应选择通过血脑屏障的有效药物。（四）护理（1）吸氧，以改善脑组织缺氧。（2）头颅放疗后急性反应期应出现脑水肿、颅内压升高，密切观察突发性或进行性加重的头痛、呕吐、嗜睡等，做好患者的宣教工作。（3）静滴甘露醇时30分钟内输入，勿外渗，协助小便。（4）勿单独外出，在家需有人陪伴。