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1、烧伤患者的护理烧伤患者的护理普外一科：熊秀娟普外一科：熊秀娟定定 义义 指指由由各各种种致致热热因因子子（热热力力、光光源源、化化学学腐腐蚀蚀剂剂、放放射射线线、电电烧烧伤伤等等）引引起起的的始始于于皮皮肤肤，由表及里的一种损伤。由表及里的一种损伤。急性渗出期:2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。感染期:浅度蜂窝织炎 深度全身性感染，2-3天/2-3周修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。浅度自行修复 深残存上皮岛融合 植皮休克期休克期36-48小时小时感染期感染期2-4周周修复期修复期临床分期临床分期临床表现和诊断临床表现和诊断1 1 1 1、烧伤面积：、烧伤面积：、烧伤面积：、烧伤面
2、积：qq手掌法手掌法手掌法手掌法qq新九分法：新九分法：新九分法：新九分法：“三三三五六七，五七十三二十一，三三三五六七，五七十三二十一，三三三五六七，五七十三二十一，三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。十三十三会阴一。十三十三会阴一。十三十三会阴一。”2 2 2 2、烧伤深度：、烧伤深度：、烧伤深度：、烧伤深度：三度四分法三度四分法三度四分法三度四分法 3 3 3 3、烧伤严重程度、烧伤严重程度、烧伤严重程度、烧伤严重程度4 4 4 4、吸入性损伤、吸入性损伤、吸入性损伤、吸入性损伤头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为
3、5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）伤伤势势程程度度？烧伤面积烧伤面积+烧伤深度烧伤深度+有无合并伤及其程度有无合并伤及其程度4 4、吸入性损伤、吸入性损伤q病史病史病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；q呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道刺刺刺刺激激激激症症症症状状状状咳咳咳咳出出出出炭炭炭炭末末末末样样样样痰痰痰痰，声声声声哑哑哑哑，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难，可闻哮鸣音；难，可闻哮鸣音；难，可闻哮鸣音；难，可闻哮鸣音；q其其其其他他他他症症症症状状状状口口口口鼻鼻鼻鼻周周周周围围围围甚甚甚甚或或或或面面面面颈颈颈颈部部部部有有有有深深
4、深深度度度度烧烧烧烧伤伤伤伤，鼻鼻鼻鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物毛烧焦，口鼻有黑色分泌物毛烧焦，口鼻有黑色分泌物毛烧焦，口鼻有黑色分泌物5 5 5 5、其他部位损伤、其他部位损伤、其他部位损伤、其他部位损伤:颜面、手、关节、生殖器颜面、手、关节、生殖器颜面、手、关节、生殖器颜面、手、关节、生殖器一、伤后评估一、伤后评估1 1、受伤史：、受伤史：、受伤史：、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2 2、伤情评估、伤情评估、伤情评估、伤情评估休休 克克 期期q呼吸功能：呼吸功能：呼吸功能
5、：呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 q血血血血容容容容量量量量：意意意意识识识识、口口口口渴渴渴渴、VSVS、发发发发绀绀绀绀、少少少少尿尿尿尿血血血血尿尿尿尿、CVPCVP、红细胞比积、红细胞比积、红细胞比积、红细胞比积q烧伤面积和深度烧伤面积和深度烧伤面积和深度烧伤面积和深度q烧伤严重程度烧伤严重程度烧伤严重程度烧伤严重程度护理评估护理评估感染期感染期pp创面和全身感染创面和全身感染创面和全身感染创面和全身感染 创面、寒战高热、创面、寒战高热、创面、寒战高热、创面、寒战高热、V
6、SVSVSVS、意识、血培养、意识、血培养、意识、血培养、意识、血培养pp消化道并发症：消化道并发症：消化道并发症：消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃炎、应激性溃疡、出血性胃炎、应激性溃疡、出血性胃炎、应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。腹胀肠麻痹、急性胃扩张。腹胀肠麻痹、急性胃扩张。腹胀肠麻痹、急性胃扩张。护理评估护理评估一、伤后评估一、伤后评估修复期修复期pp营养状况营养状况营养状况营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂
7、肪厚度测量 pp运动功能运动功能运动功能运动功能pp心心心心理理理理和和和和社社社社会会会会支支支支持持持持状状状状况况况况：认认认认知知知知程程程程度度度度、心心心心理理理理承承承承受受受受能能能能力力力力、家家家家属心理状态、经济状况属心理状态、经济状况属心理状态、经济状况属心理状态、经济状况 护理评估护理评估一、伤后评估一、伤后评估二、治疗后评估二、治疗后评估pp 康复状况康复状况康复状况康复状况pp 功能状态功能状态功能状态功能状态 ：头、颈、肢体头、颈、肢体头、颈、肢体头、颈、肢体pp 心理、认知状况：心理、认知状况：心理、认知状况：心理、认知状况：心理承受、康复训练心理承受、康复训
8、练心理承受、康复训练心理承受、康复训练pp 预后判断：预后判断：预后判断：预后判断：自理能力自理能力自理能力自理能力护理评估护理评估护理护理诊断诊断1.1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血
9、容量减少有关4.4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关足，
10、大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关7.7.自我形象紊乱自我形象紊乱自我形象紊乱自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关急救处理：急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤热力、电击伤、酸碱烧伤二、抢救生命：二、抢救生命：二、抢救生命：二、抢救生命：CPRCPRCPRCPR等等等等三、保持呼吸道通畅：三、保持呼吸道通畅：三、保持呼吸道通畅：三、保持呼
11、吸道通畅：吸入性损伤吸入性损伤吸入性损伤吸入性损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤五、其他救治：五、其他救治：五、其他救治：五、其他救治：严重严重严重严重复合伤复合伤复合伤复合伤，纠正低血容量，纠正低血容量，纠正低血容量，纠正低血容量，镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪镇静止痛、稳定情绪护理措施护理措施吸入性损伤的吸入性损伤的护理护理1 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅2 2、雾化吸氧、雾化吸氧3 3、防止补液过量，少输库存血、防止补液过量，少输库存血4
12、 4、无菌操作、无菌操作5 5、监测呼吸功能、监测呼吸功能 q 鼓鼓励励深深呼呼吸吸，咳咳嗽咳痰嗽咳痰q 翻身拍背翻身拍背q 雾化吸入雾化吸入q 及时清除分泌物及时清除分泌物q 必必要要时时气气管管插插管管、切切开开和和机机械械 辅辅助助通气通气护理措施护理措施休克期护理休克期护理：保证保证有效循环量有效循环量一、严密观察病情一、严密观察病情二、液体疗法：二、液体疗法：1 1、早期补液方案：、早期补液方案：、早期补液方案：、早期补液方案：注：注：注：注：晶体：胶体晶体：胶体晶体：胶体晶体：胶体 =中重度中重度中重度中重度2 2：1 1，特重，特重，特重，特重1 1：1 1；种类：种类：种类：种
13、类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入交替输入交替输入；成人成人成人成人 1.5ml1.5ml 儿童儿童儿童儿童1.8 ml1.8 ml 婴儿婴儿婴儿婴儿 2.0ml2.0ml。护理措施护理措施2、补液、补液方法方法qq静脉静脉静脉静脉补液：补液：补液：补液：尽早尽早尽早尽早实施、加强监测实施、加强监测实施、加强监测实施、加强监测 原原原原则则则则 先先先先晶晶晶晶后后后后胶胶胶胶、先先先先盐盐盐盐后糖、先快后慢后糖、先快后慢后糖、先快
14、后慢后糖、先快后慢 心心心心肺疾患防过速肺疾患防过速肺疾患防过速肺疾患防过速 暴暴暴暴露露露露疗疗疗疗法法法法、炎炎炎炎热热热热经经经经皮皮皮皮肤肤肤肤、肺的隐性失水肺的隐性失水肺的隐性失水肺的隐性失水护理措施护理措施休克期护理：休克期护理：qq神志神志神志神志清醒清醒清醒清醒qqBPBP：收收收收缩缩缩缩压压压压 90-90-100mmHg100mmHgqqP P 100100次次次次/分分分分 qqCVP CVP 5-12cmH2O5-12cmH2OqqPCWP PCWP 18mmHg18mmHg qq尿量尿量尿量尿量 30-70ml/h30-70ml/hqq血电解质血电解质血电解质血电解
15、质正常。正常。正常。正常。q静脉补液评估标准静脉补液评估标准一般护理一般护理pp 温度温度温度温度维持在维持在维持在维持在28-3228-32,湿度湿度湿度湿度5050%-60%-60%；pp 迅速迅速迅速迅速建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道pp 吸吸吸吸氧氧氧氧 pp 定时定时定时定时翻身拍背变换体位翻身拍背变换体位翻身拍背变换体位翻身拍背变换体位pp 营养支持营养支持营养支持营养支持与护理与护理与护理与护理pp 心理护理心理护理心理护理心理护理 护理措施护理措施pp病情病情观察：生命体征观察：生命体征.尿量尿量.中心静中心静脉压、补液量、呼吸功能脉压、补液量、呼吸功能pp呼
16、吸机呼吸机辅助呼吸的护理管理：定辅助呼吸的护理管理：定时吸痰时吸痰.湿气道湿气道.加强呼吸机管道的加强呼吸机管道的管理管理护理措施护理措施病情观察护理病情观察护理创面护理创面护理目的：目的：目的：目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1 1、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创）、创面的初期处理（清创）qq轻度：烧伤治疗以创面处理为主轻度：烧伤治疗以创面处理为主轻度：烧伤治疗以创面处理为主轻度：烧伤治疗以
17、创面处理为主qq重度：原则上在重度：原则上在重度：原则上在重度：原则上在复苏、补液复苏、补液复苏、补液复苏、补液基础上进行基础上进行基础上进行基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗灭菌水冲洗灭菌水冲洗灭菌水冲洗 水疱的处理水疱的处理水疱的处理水疱的处理护理措施护理措施2 2、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露qq 包扎疗法：包扎疗法：包扎疗法：包扎疗法：适小面积或肢体的浅适小面积或肢体的浅适小面积或肢体的浅适小面积或肢体的浅 烧伤。烧伤。烧伤。烧伤
18、。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛检查有无敷料松脱、臭味或疼痛检查有无敷料松脱、臭味或疼痛检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况观察肢体血运情况观察肢体血运情况观察肢体血运情况 预防中暑预防中暑预防中暑预防中暑护理措施护理措施创面护理创面护理qq 暴露疗法
19、：暴露疗法：暴露疗法：暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤适大面积、头、会阴烧伤适大面积、头、会阴烧伤适大面积、头、会阴烧伤 环境：环境：环境：环境：温度温度温度温度28-3228-32 、湿度、湿度、湿度、湿度50%-60%50%-60%及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液 环形焦痂：环形焦痂：环形焦痂：环形焦痂：切开减压切开减压切开减压切开减压（胸部、四肢）（胸部、四肢）（胸部、四肢）（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被单护理措施护理措施创面护理创面护理2 2、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露
20、、创面的包扎或暴露、创面的包扎或暴露3 3、去痂、植皮：、去痂、植皮：、去痂、植皮：、去痂、植皮：适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。去痂：去痂：去痂：去痂：脱痂、手术切痂削痂脱痂、手术切痂削痂脱痂、手术切痂削痂脱痂、手术切痂削痂蚕食脱痂法蚕食脱痂法蚕食脱痂法蚕食脱痂法 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。植皮：植皮：植皮：植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。根本上防治创面
21、感染、败血症的有效措施。根本上防治创面感染、败血症的有效措施。根本上防治创面感染、败血症的有效措施。4 4、感染创面的处理：、感染创面的处理：、感染创面的处理：、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润湿敷、半暴露、局部浸润湿敷、半暴露、局部浸润湿敷、半暴露、局部浸润5 5、重度烧伤病人的基础护理、重度烧伤病人的基础护理、重度烧伤病人的基础护理、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理 护理措施护理措施创面护理创面护理感染的护理感染的护理 严格消毒隔离严格消毒隔离严格消毒隔离严格消毒隔离 严密观察病情
22、严密观察病情严密观察病情严密观察病情 作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理 导管护理无菌操作导管护理无菌操作导管护理无菌操作导管护理无菌操作 合理使用抗生素：合理使用抗生素：合理使用抗生素：合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药尽早、足量、联合交替用药 加强全身支持疗法加强全身支持疗法加强全身支持疗法加强全身支持疗法护理措施护理措施感染感染 创面护理创面护理创面护理创面护理 翻身叩背翻身叩背翻身叩背翻身叩背 加强营养加强营养加强营养加强营养 消毒隔离消毒隔离消毒隔离消毒隔离寒战寒战白细胞、中白细胞、中
23、性粒细胞性粒细胞高热高热脓性分泌物脓性分泌物并发症并发症的观察和护理的观察和护理护理措施护理措施用药用药饮食饮食卧位卧位观察观察应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡：应激性溃疡：应激性溃疡：应激性溃疡：指在严重应激反应情况下发生的胃、十二指肠黏膜急性病变。并发症并发症的观察和护理的观察和护理护理措施护理措施康复护理康复护理pp早期功能位：早期功能位：早期功能位：早期功能位：颈部颈部颈部颈部后伸位后伸位后伸位后伸位 四肢四肢四肢四肢伸直位伸直位伸直位伸直位 手手手手 半握拳半握拳半握拳半握拳pp尽早下床活动，鼓励功能锻炼尽早下床活动，鼓励功能锻炼尽早下床活动，鼓励功能锻炼尽早下床活动，鼓励功能锻炼pp创面护理：创面护理：创面护理：创面护理：适当加压，避免刺激适当加压，避免刺激适当加压，避免刺激适当加压，避免刺激护理措施护理措施