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1、2015.06.8 全院NO级护士培训断肢断肢(指指)再植护理再植护理 2015.06.8 全院NO级护士培训 历史回顾历史回顾前臂再植前臂再植 196319631 1 陈中伟首次报道（陈中伟首次报道（196319631010）显微外科之父显微外科之父 196219625 Malt 5 Malt 和和 Mckhann Mckhann（196419649 9 报道）报道）断指再植断指再植 196519657 Komatsu 7 Komatsu 和和 TamaiTamai（世界首例）（世界首例）1966 1966 陈中伟陈中伟十指再植十指再植 198619863 3 第四军医大学西京医院第四军医大
2、学西京医院 世界首例全部成活世界首例全部成活 （8989医院，沈阳中心医院，医院，沈阳中心医院，153153医院等）医院等）全世界全世界1717例十指再植全部成活例十指再植全部成活 中国中国1313例，最短例，最短6 6小时小时4545分分四肢离断再植四肢离断再植 199019909 9 裴国献裴国献 世界首例世界首例n我国在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平我国在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平2015.06.8 全院NO级护士培训定义定义完全性离断伤完全性离断伤 远远侧侧完完全全离离体体，无无任任何何组组织织相相连连，或或极极少少量量组组织织相相连连，清创时须切除者清创时须切除者
3、不完全离断伤不完全离断伤肢肢体体骨骨折折或或脱脱位位，软软组组织织断断离离超超过过总总量量的的2/32/3，主主要要血血管管断断裂裂，不不吻吻接接血血管管将将坏坏死死者者（断断肢肢皮皮肤肤相相连连小小于于1/4 1/4，断指，断指 皮肤相连小于皮肤相连小于1/81/8）2015.06.8 全院NO级护士培训急救处理与断肢（指）的保存急救处理与断肢（指）的保存止血包扎，保存断肢（指），迅速转运止血包扎，保存断肢（指），迅速转运不完全离断者夹板固定不完全离断者夹板固定完全离断：用菌清洁敷料包扎好完全离断：用菌清洁敷料包扎好 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡切忌：直接
4、与冰块接触、液体浸泡时间、温度：肌细胞常温下缺血时间、温度：肌细胞常温下缺血6-76-7小时小时 不可逆死亡不可逆死亡 迅速转运加低温保存迅速转运加低温保存断肢（指）再植术后处理断肢（指）再植术后处理2015.06.8 全院NO级护士培训断肢再植手术断肢再植手术2015.06.8 全院NO级护士培训2015.06.8 全院NO级护士培训断指再植手术断指再植手术2015.06.8 全院NO级护士培训2015.06.8 全院NO级护士培训 耐丝克（不可吸收外科缝线）耐丝克（不可吸收外科缝线）11-0-11-0-手指血管手指血管2015.06.8 全院NO级护士培训爱惜康（微乔）：爱惜康（微乔）：M
5、B66GMB66G（5 5号）号）2015.06.8 全院NO级护士培训耐丝克（可吸收外科缝线）耐丝克（可吸收外科缝线）1-0-1-0-肌腱肌腱2015.06.8 全院NO级护士培训断肢断肢(指指)再植手术后处理再植手术后处理n 一般处理：一般处理：抬高患肢、平心脏水平、抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克补充血容量、抗休克 镇静、止痛、镇静、止痛、TATTAT 保持室温保持室温20-2520-25，卧床，卧床2-3W2-3W 禁烟禁烟n 三抗治疗三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓抗感染、抗痉挛、抗血栓）2015.06.8 全院NO级护士培训再植手术后局部血循环监护再植手术后局部血循环监护h
6、皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）紫红：静脉危象（静脉受阻）h皮肤温度皮肤温度：与腱侧对比，：与腱侧对比，1 12 2度度h指腹张力指腹张力h毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验h指端小切口放血试验指端小切口放血试验2015.06.8 全院NO级护士培训三抗治疗三抗治疗抗感染抗感染h彻底清创、无创操作、无菌技术彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键是预防感染的关键h抗生素的应用：有效、药敏抗生素的应用：有效、药敏2015.06.8 全院NO级护士培训三抗治疗三抗治疗抗痉挛抗痉挛h保持室温保持室温 202
7、025 25 h患肢（指）制动患肢（指）制动h补充血容量补充血容量h解痉药物应用解痉药物应用 罂粟碱罂粟碱 303060mg/6h im60mg/6h im 神经阻滞神经阻滞 妥拉苏林妥拉苏林 25mg/12h im25mg/12h imh手术探查：顽固痉挛，及时探查手术探查：顽固痉挛，及时探查2015.06.8 全院NO级护士培训n血栓形成的因素：血栓形成的因素：血管因素：内膜受损血管因素：内膜受损 血流因素：血流缓慢血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度血液因素：浓缩、粘滞度n药物应用：药物应用：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml VD 1-2500ml VD 1-2次次/D/D
8、 阿斯匹林阿斯匹林 50mg 3/50mg 3/日日 POPO三抗治疗三抗治疗抗血栓抗血栓2015.06.8 全院NO级护士培训长期医嘱长期医嘱h按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理h一级护理、普食、保温一级护理、普食、保温h注意伤口出血、观察伤指末梢血循环注意伤口出血、观察伤指末梢血循环 1/1h 1/1h （指端颜色、皮温、毛细血管反应），患肢抬高（指端颜色、皮温、毛细血管反应），患肢抬高h常规测常规测BPBP、P P、R Rh卧床休息、禁烟卧床休息、禁烟h抗菌药物使用抗菌药物使用h低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml,VD 2/500ml,VD 2/日
9、日h罂粟碱罂粟碱 60mg,IM 1/6h 60mg,IM 1/6hh阿斯匹林阿斯匹林 50 mg,50 mg,口服口服 3/3/日日2015.06.8 全院NO级护士培训常见的护理问题常见的护理问题再植肢体（指）血液循环障碍的风险急性肾功能衰竭：与再植肢体毒性吸收有关疼痛：与创伤有关知识缺乏：缺乏功能锻炼的知识焦虑：担心再植效果及功能恢复 2015.06.8 全院NO级护士培训一、一、再植肢体（指）血液循环障碍的风险再植肢体（指）血液循环障碍的风险-护理措施护理措施1 1、一般护理、一般护理 再植术后的病人安排在安静、舒适、空气新再植术后的病人安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内，鲜的病房内，
10、温度温度23232525，湿度，湿度505060%60%。监测生命体征至平。监测生命体征至平稳，稳，卧床卧床7 71010天，患手置于垫枕，抬高约天，患手置于垫枕，抬高约3030，使患手略高于，使患手略高于心脏水平，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流心脏水平，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流及减低局部水肿。患手上方放置及减低局部水肿。患手上方放置60W60W旁照灯局部照射，距离为旁照灯局部照射，距离为40cm40cm左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化。左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化。病区内严禁病区内严禁吸烟，以防止再植手指血管痉挛吸烟，以防止再植手指血
11、管痉挛。2015.06.8 全院NO级护士培训2 2、做好专科观察，及时发现血液循环障碍，及时、做好专科观察，及时发现血液循环障碍，及时告知医生，及时处置。告知医生，及时处置。（1）指体色泽正常断指再植术后指体呈潮红色或接近健指肤色。如指体由潮红色转为苍白色且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，经保守治疗无好转后可考虑手术探查。如指体由潮红转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍，此时可采取患手抬高，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血来缓解症状。指体色泽是断指再植术后观察血运的主要指标，受光线（自然光、灯光）、皮肤色素（民族、地区、个体）等干扰因素影响有所差异。20
12、15.06.8 全院NO级护士培训（2）指体温度 再植指体的皮肤温度为3335，与健指温度基本相同或低12,如低于34或再下降则说明血循环出现障碍，可对患指酌情进行处理。皮温现在已经不为血运观察的敏感指标。它易受以下因素干扰：a)室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。b)暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。c)减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。2015.06.8 全院NO级护士培训（3）指腹张力（肿胀程度）正常指
13、标：有轻微肿胀，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，用“+”表示；极度肿胀，皮肤上出现水疱，用“+”表示。如张力过大且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍，如指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白则说明动脉供血障碍。指腹张力很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。2015.06.8 全院NO级护士培训（4）毛细血管充盈试验 当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白色，松压后恢复原状。该现象为毛细血管充盈现象正常，时间为12s，如充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫则为静脉回流障碍，如充盈现象消失或出现弹性降低则为动脉供血障碍。毛细血管返流是很少受
14、外界因素干扰的客观观察指标，是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标。2015.06.8 全院NO级护士培训（5）指端小切口放血试验 正常再植后的断指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色的血渗出，如切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出则表示为动脉供血障碍，如切开后先有暗紫色血液较迅速流出，血色很快由暗紫转为鲜红色则提示静脉回流障碍。指端小切口放血试验是临床判断再植指体有无血液循环存在最直接的指标。2015.06.8 全院NO级护士培训 我院手外科护理记录单我院手外科护理记录单2015.06.8 全院NO级护士培训 我院手外科护理记录单我院手外科护理记录单2015.06.8 全院NO级护士培
15、训 3 3、保持大便通畅。、保持大便通畅。4 4、心理护理，减少紧张、焦虑。、心理护理，减少紧张、焦虑。2015.06.8 全院NO级护士培训急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1 1、观察患者、观察患者2424小时出入量。小时出入量。2 2、观察患者小时尿量，尿液颜色、性状。、观察患者小时尿量，尿液颜色、性状。3 3、及及时时查查看看患患者者检检验验报报告告，了了解解电电解解质质报报告告，及及时发现异常及时告知医生，及时处理。时发现异常及时告知医生，及时处理。4 4、观观察察患患者者生生命命体体征征，发发现现异异常常及及时时告告知知医医生生及及时处理。时处理。2015.06.8 全院NO级护士培训二
16、、疼痛的护理措施1、超前镇痛2、曲马多口服3、观察伤口渗血情况4、避免再植肢体受压2015.06.8 全院NO级护士培训三、知识缺乏护理措施1、指导患者早期活动的手指功能被动活动2、指导患者术后3周功能锻炼内容3、出院功能锻炼指导。2015.06.8 全院NO级护士培训早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度。术后3周再植手指的关节可以开始作被动伸屈练习，幅度由小到大，次数由少到多。待指骨连接，克氏针拔出后要求每日练习35次每次1020分钟，并逐渐加大活动量，要求病人使用伤手作捏、握、抓的使用练习，如捏皮球，握棍，拣核桃，拣火柴杆、花生米、黄豆，捏面团，拧盖
17、，解纽扣，系鞋带等，然后要求病人生活自理，并协助家庭作适当家务劳动。在通常情况下要求术后3个月恢复正常生活、生产劳动，从而使伤手的功能获得较满意的恢复。出院后嘱定期复诊，并进一步指导功能练习。对于部分练习不佳、功能恢复较差的病人，复诊时医护人员应对伤手诸关节作强迫性被动活动，使达正常屈曲范围，然后再指导病人作主、被动功能练习.2015.06.8 全院NO级护士培训四、焦虑病人心理反应和情绪变化与再植成活率密切相关。此类病人以青壮年为多。突遭外伤作为一种急性应激源给病人造成心理上的恐惧，因此，应特别注意病人围手术期的心理调整与心态分析。以周到的服务、耐心的解释、亲切的安抚，减轻病人的紧张，消除其悲观情绪。这对预防断指再植后血管危象的发生有积极作用。1、心理护理，告知成功的案例。2、告知家属主动陪伴患者，给予生活的关心和心理安慰。