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1、普外科患者围手术期糖尿病管理普外科患者围手术期糖尿病管理广州市第一人民医院心胸外科广州市第一人民医院心胸外科 卫建宁卫建宁2012.9v普外科围手术期诊治原则普外科围手术期诊治原则v普外科手术与糖尿病之间相互影响普外科手术与糖尿病之间相互影响v术前准备术前准备v术中处理术中处理v术后处理术后处理v 糖尿病患者的护理管理糖尿病患者的护理管理 目录目录围手术期的定义围手术期的定义v 指指围绕手手术的一个全的一个全过程。从病人决定接受程。从病人决定接受手手术治治疗开始，到手开始，到手术治治疗直至基本康复，直至基本康复，包含手包含手术前、手前、手术中及手中及手术后的一段后的一段时间。具体是指从确定手具
2、体是指从确定手术治治疗时起，直到与起，直到与这次次手手术有关的治有关的治疗基本基本结束束为止。止。时间：约在术前时间：约在术前57天至术后天至术后715天。天。糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术v大约大约50%50%的糖尿病患者一生中至少经历过一的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术次手术v经历经历PTCAPTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术障，足部溃疡等手术v手术应激等造成血糖控制挑战手术应激等造成血糖控制挑战v血糖控制的好坏与手术质量和预后相关血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 v围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要围手术期糖尿病患者的血糖管理至关
3、重要手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖使血糖升高升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对血糖控制的影响手术对血糖控制的影响合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢代谢平衡代谢平衡 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 胰高血糖素
4、胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇 生长激素生长激素生长激素生长激素血糖血糖血糖血糖降低降低降低降低升高升高升高升高打破平衡打破平衡打破平衡打破平衡 血糖血糖血糖血糖 酮体酮体酮体酮体 血糖控制不佳对病人的影响血糖控制不佳对病人的影响心、肺、肾功能心、肺、肾功能损害或损害加重损害或损害加重 酮症酸中毒酮症酸中毒高渗昏迷高渗昏迷 其它感染其它感染 切口感染切口感染 切口愈合延迟切口愈合延迟或不愈合或不愈合 肺部感染肺部感染 泌尿系感染泌尿系感染消化系感染消化系感染压疮压疮菌群失调菌群失调二重感染等二重感染等血糖控制不佳对手术的影响血糖控制不
5、佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；组织修复能力差，影响伤口愈合；增增加加手手术术复复杂杂性性和和手手术术并并发发症症，增增加加手手术术风险；风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者的手术治疗原则糖尿病患者的手术治疗原则安全性安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱乱敏感性敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正
6、常化低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化 目目 录录外科手术与糖尿病之间相互影响外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术前准备术中处理术中处理术后处理术后处理手术前评估病史回顾手术前评估病史回顾糖尿病确诊日期糖尿病确诊日期目前症状目前症状治疗方案，包括药物治疗方案，包括药物(和和/或胰岛素或胰岛素)的种类、剂量、的种类、剂量、使用时间使用时间服用的服用的OTCOTC药品药品目前体重和曾经最大体重目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病住院史：包括手术和其他疾病LMPLMP和生育史（仅对女性病人）和生育史（仅对女性病人）过敏史过敏史DKADKA，严重低血糖等，严重低血糖等手术前评估实验室
7、检查手术前评估实验室检查根据术前根据术前HbA1cHbA1c检测结果评估最近血糖控制情况检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测手术前检测BGBG、血常规和血电解质、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKGEKG检查检查血糖控制的目的血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合尽尽量量控控制制
8、在在肾肾糖糖阈阈内内，减减少少水水和和电电解解质质丢丢失失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖避免在麻醉和术中用药时引起低血糖糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调术前血糖浓度强调个体化个体化择择期期手手术术一一般般在在8mmol/L以以下下范范围围内内为宜为宜 术中在术中在7.8-10 mmol/L范围为目标范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：手术时机的选择：术前术前HbA1c 9%,或或FBG 10.0mmol/l,或随或随机机BG13.9mmol
9、/l者的非急诊手术，应予推迟者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：并发症的筛查：心脏、肾脏损害心脏、肾脏损害自主和外周神经损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的病程短，病情轻，无并发症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下手术类别为小型手术手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前如服用长效口服降糖药，于术前3 3天停用天停用改用短效或中效的口服降糖药改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂
10、量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：需要应用或改用胰岛素者：1 1型型糖糖尿尿病病或或病病情情重重、有有急急、慢慢性性并并发发症症的的2 2型型糖糖尿病患者尿病患者空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上手术类别为大型手术手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短短效效胰胰岛岛素素早早餐餐、午午餐餐和和晚晚餐餐前前，中中效效胰胰岛岛素素睡睡前前监测血糖，调整胰岛素剂量监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发
11、老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于腹血糖须不低于4.54.5mmol/lmmol/l目目 录录外科手术与糖尿病之间相互影响外科手术与糖尿病之间相互影响术前准备术前准备术中处理术中处理术后处理术后处理术后监测术后监测小型手术患者：小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖
12、，尿酮体，电解质大型手术患者大型手术患者：监测血糖（每监测血糖（每监测血糖（每监测血糖（每2 2 2 24 4 4 4小时监测一次）小时监测一次）小时监测一次）小时监测一次）监监测测尿尿糖糖，尿尿酮酮体体（术术后后当当天天约约每每2 24 4小小时时监监测一次，以后逐渐减少监测次数）测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护Illness and Surgery.A Core Curriculum for Diabetes Education,5th Edition.AADE,2003:323.输液管理输液管理禁食时每天输注葡
13、萄糖注射液禁食时每天输注葡萄糖注射液150015002000ml2000ml（相当于葡萄糖相当于葡萄糖7575100g100g）以以1:61:6的比例加入胰岛素（每的比例加入胰岛素（每6g6g葡萄糖加入葡萄糖加入1u1u的胰岛素）的胰岛素）必要时给予肠外营养必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾肾功功能能、消消化化功功能能允允许许前前提提下下，适适当当增增加加蛋白质比例蛋白质比例饮食管理饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质在原健康饮食的基
14、础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加及碳水化合物的摄入，约增加897 897 1255 kJ(2141255 kJ(214279 kcal)279 kcal)的能量的能量血糖管理血糖管理小型手术小型手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-76-7mmolmmol/L L，餐后，餐后2 h2 h血糖控制在血糖控制在 13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰
15、岛素或改用口服降伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。糖药。血糖管理血糖管理当改为皮下注射时，可用当改为皮下注射时，可用“三短一长三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰基础胰岛素岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的初始剂量可用静脉胰岛素量的8080其中其中1 12 2作为基础量，其余作为基础量，其余1 12 2为餐前量为餐前量糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间适当延长拆线时间低血糖防治：血糖控制不应强求正常血糖控制不应强求正常
16、监测血糖监测血糖 及时发现低血糖症状及时发现低血糖症状 补充葡萄糖补充葡萄糖围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础输注胰岛素应使血糖维持在输注胰岛素应使血糖维持在7 710mmo/L10mmo/L，葡萄糖，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量老年病人术后处理老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜
17、睡、意识丧失、抽搐等表术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿肿术前护理评估与健康教育术前护理评估与健康教育评估要点：估要点：1.患者既往是否有手患者既往是否有手术史；史；2.患者既往是否患者既往是否发生低血糖反生低血糖反应；3.患者是否患者是否发生急性并生急性并发症；症；4.患者患者对血糖血糖监测和和饮食控制的依从性；食控制的依从性；5.患者是否出患者是否出现焦焦虑不安影响血糖控制。不安影响血糖控制。术前护理评估与健康教育术前护理评估与健康教育健康教育：健康教育：1.教育教育对象象应为患者及其家属；患者及其家属；2.提高患
18、者低血糖反提高患者低血糖反应的重的重视程度；程度；3.获得患者既往得患者既往发生急性并生急性并发症的症的资料做出料做出预判，指判，指导患者及家属自我患者及家属自我观察要点；察要点；4.教育患者血糖教育患者血糖监测的重要性；的重要性；5.教育患者及其家属教育患者及其家属饮食控制的意食控制的意义和要点。和要点。术前护理评估与健康教育术前护理评估与健康教育护理措施：理措施：1.胰胰岛素注射患者，素注射患者，拟进行大中型手行大中型手术者，者，监测血糖；血糖；2.术前禁食前禁食检查的患者注意低血糖反的患者注意低血糖反应的的发生；生；3.预防低血糖反防低血糖反应；4.戒糖戒糖饮食控制和适当食控制和适当锻炼
19、，尤其注意肺功，尤其注意肺功能。能。术后护理评估与健康教育术后护理评估与健康教育评估要点：估要点：1.术中中术后患者血糖情况；后患者血糖情况；2.术后消化道功能恢复情况；后消化道功能恢复情况；3.患者是否患者是否发生急性并生急性并发症；症；4.手手术部位感染情况。部位感染情况。术后护理评估与健康教育术后护理评估与健康教育护理措施：理措施：1.禁食期禁食期间，Q4h监测血糖；血糖；2.与医与医疗团队讨论血糖控制的目血糖控制的目标，制，制定方案；定方案；3.准确使用胰准确使用胰岛素静脉滴注或推注；素静脉滴注或推注；4.密切关注低血糖反密切关注低血糖反应的的发生；生；术后护理评估与健康教育术后护理评
20、估与健康教育护理措施：理措施：5.腹部注射胰腹部注射胰岛素的患者行腹部手素的患者行腹部手术后，禁后，禁忌在忌在伤口附近行胰口附近行胰岛素注射；素注射；6.皮肤、管道和切口皮肤、管道和切口护理理应注意无菌操作；注意无菌操作；7.注意手注意手卫生；生；8.术后后过渡渡时期的期的饮食方案可邀食方案可邀请营养科会养科会诊；术后护理评估与健康教育术后护理评估与健康教育健康教育：健康教育：1.早期活早期活动和正确有效的肺功能和正确有效的肺功能锻炼的的重要性；重要性；2.消化道手消化道手术后低血糖反后低血糖反应的自我的自我观察察要点；要点；3.消化道消化道术后后过渡渡时期的期的饮食控制；食控制；危急值管理危
21、急值管理低血糖报告医生观察症状判断原因处理防跌倒/坠床口服高糖或静脉升糖追踪5-10min复测指导患者采血方式；采血方式；进食情况；进食情况；是否曾经发生；是否曾经发生；降糖治疗方式。降糖治疗方式。外出空腹检查？外出空腹检查？严重程度；严重程度；护士应对方式。护士应对方式。掌握时间点；掌握时间点；症状缓解程度；症状缓解程度；患者应对方式。患者应对方式。经常遇到的问题经常遇到的问题为什么要什么要测那么多次血糖，已那么多次血糖，已经控制得很控制得很好了啊！好了啊！我不想打胰我不想打胰岛素，宁愿不做手素，宁愿不做手术！医生医生说可以吃，你可以吃，你说不可以吃，她又不可以吃，她又说可可吃可不吃，我吃可
22、不吃，我该听听谁的？的？昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以没叫你没叫你们。解决的方法解决的方法每个人的血糖方案和每个人的血糖方案和饮食食习惯都有其个性都有其个性化，化，应充分充分评估和尊重；估和尊重；在告知和理解的前提下可以做某种程度的在告知和理解的前提下可以做某种程度的让步，但必步，但必须坚守原守原则和底和底线；发挥联合合团体的作用体的作用糖尿病糖尿病专业护理小理小组。发挥层级的作用。的作用。层级化管理层级化管理护士士长落落实岗位管理的位管理的职责，发现制度与流程的不足，及制度与流程的不足，及时补充和修充和修订护理理组长利用晨利用晨间护理和交接班提理和交
23、接班提出患者的管理方案，出患者的管理方案，让下下级护士在工士在工作中成作中成长。层级化管理层级化管理专业护士（糖尿病小士（糖尿病小组联络护士）士）既有既有参加培参加培训的的权利，又有推广和利，又有推广和发展的展的义务，承担起深化承担起深化专业内涵的内涵的责任。任。高高级责任任护士士执行方案的关行方案的关键环节，在，在实施施过程中出程中出现阻碍或阻碍或发现问题，应及及时向上向上汇报，包括不良事件。，包括不良事件。初初级责任任护士士学学习、学、学习、再学、再学习！病案病案1糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨拟进行接台手术，清晨6 6时测血糖时测血糖
24、为为5mmol/L5mmol/L，医生予，医生予5%5%葡萄糖葡萄糖 500ml 500ml 缓慢静脉滴注。王先生拒绝缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液该应用葡萄糖输液问题：如何应对病人的反应？问题：如何应对病人的反应？病案病案2三位糖尿病患者：三位糖尿病患者：A A女士：按要求进食，空腹和餐女士：按要求进食，空腹和餐后血糖分别为后血糖分别为 7mmol/L7mmol/L和和9.7mmol/L9.7mmol/L B B女士：进食很少，空腹和餐后女士：进食很少，空腹和餐后血糖分别为血糖分别为 5.5mmol/L5.5mmol/L和
25、和7mmol/L7mmol/L C C女士：不进行饮食控制，想吃女士：不进行饮食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分什么就吃什么，空腹和餐后血糖分别为别为 8.8mmol/L8.8mmol/L和和18.4mmol/L18.4mmol/L问题：哪位病人术后伤口的愈合会问题：哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？发生问题？小结小结围手术期手术应激等原因使糖代谢围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重紊乱加重围手术期血糖控制与患者的预后密围手术期血糖控制与患者的预后密切相关切相关围手术期血糖管理原则是避免血糖围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低过高、过低胰岛素控制血糖，可有效防止急性胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生代谢紊乱发生利于维持水、电解质代谢及酸碱平利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。衡。择期手术一般在择期手术一般在7 710mmol/L10mmol/L范围范围内为宜内为宜