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1、ARDS的诊治与护理的诊治与护理2017-03-14 1基本概念（掌握）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特征：急性、进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症病理特征：肺水肿、肺纤维化肺部影像：非均一性渗出病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、严重通气/血流比失调ARDSARDS定义的历史演变定义的历史演变31967年年1988年年1994年年2005年年2011年年Ashbaugh定义定义Murray肺损伤肺损伤评分评分AECC诊断标准诊断标准Delphi标准标准柏林柏林标准标准4ARDS定义定义20112
2、011年年 柏林标准柏林标准 病情病情监测 护理要点护理要点基本概念基本概念柏林标准柏林标准ARDSARDS轻度轻度中度中度重度起病时间起病时间一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状低氧血症低氧血症P/F：201300PEEP5cmH2OP/F：200PEEP5cmH2OP/F：100PEEP5cmH2O肺水肿来源肺水肿来源不能用心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭不能用心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭X线胸片线胸片双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影至少累积至少累积3个象限个象限的浸润影的浸润影其他生理学紊乱其他生理学紊乱无无无无VE
3、 10L/min或或CRS40ml/cmH2O内容提要内容提要病因病机病因病机 治疗要点治疗要点 5临床表现临床表现 护理重点护理重点检查与诊断检查与诊断ARDSARDS病因病机病因病机病因不明，危险因素众多病因不明，危险因素众多1 1、直接肺损伤因素、直接肺损伤因素：胃内容物吸入（最常见）胃内容物吸入（最常见）、肺挫伤、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒、重症肺炎（我国最主要）重症肺炎（我国最主要）2 2、间接肺损伤因素、间接肺损伤因素：严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量：严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、输血、DICDIC、重症胰腺炎、重症胰腺炎、药物或麻醉品
4、中毒等药物或麻醉品中毒等1直接或间接损伤2炎性免疫反应3内毒素、炎性介质释放5肺水肿婴儿肺不均一性肺内分流4渗出、增生、纤维化发病机制低氧血症肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，大量血性增加，大量血浆样液体渗入肺浆样液体渗入肺泡和肺间质，引泡和肺间质，引起起肺水肿肺水肿呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散距气体弥散距离增大离增大肺泡萎陷致肺肺泡萎陷致肺不张，不张，形成低形成低通气通气/灌流区，灌流区，肺内分流增加肺内分流增加导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症，难以用一血症，难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正ARDS主要病理生理主要病理生理3 3个病理阶段个病理阶段渗出期A增生期B纤维化期CARDS的主要病
5、理改变为肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成，造成肺容积减少，顺应性降低，V/Q比例失调肺损伤ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.1101 有发病的高危因素；02 急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；03 低氧血症，氧合指数200；04 胸部X线检查两肺浸润阴影；05 肺动脉楔压(PAWP)60mmHg而FiO21000ml、负平衡500ml，
6、应及时告知医生。防止脱水防止脱水8 8、药物、药物 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应（六）一般护理常规营养支持心理护理基础护理 常规床头抬高30度，预防误吸和VAP 保持口腔及皮肤清洁，预防感染：气插病人口腔护理Q6h，温水擦浴12次d 观察体温变化，高热者遵医予物理或药物降温，汗多者随时擦干更衣 保持皮肤及床单元的清洁干燥，防止褥疮发生32（七）中医护理特色1中药汤剂：遵医嘱予中药加味潜阳丹。服用方法：一日一剂，每次100ml温服,一日4次。2.失眠护理:烦躁的ARDS病人可给予镇痛，镇静，适当约束，定时作CPOT，RASS评分。指导病人以酸枣仁、生地黄、
7、粳米适量煮粥常服，可达到益气安神功效。失眠病人进行推拿及穴位按摩达到养心安神之功效，常用的穴位如下：太阳穴、风池穴、百会穴各反复按摩100次。3.中医特色疗法：灸法：无烟灸条灸关元穴、天突穴或肺俞穴20分钟，bid。4.加强肢体功能锻炼，预防深静脉血栓：配合中医穴位按摩；内关、合谷、曲池、手三里、足三里、涌泉穴各反复按摩100次。课堂小结ARDS?特征性体征或症状吸痰护理俯卧位通气补液原则与适当负平衡因为懂得，所以每件小事都变得值得和深刻。呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现综合症。危害：严重影响中枢神经系统、循环、呼吸、消化系统和肾功能、以及酸碱失衡和电解质紊乱婴儿肺（baby lung）：由于肺泡大量积水致使肺泡表面活性物质减少，出现小气道陷闭和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，保而持通气的肺相当于正常肺的2030%，又称小肺。