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1、ARDS的诊治进展成都成都军区区总医院呼吸内科医院呼吸内科 肖肖贞良良成都军区总医院呼吸内科1.uARDSARDS的定的定义和和诊断断标准准uARDSARDS的治的治疗u严重重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容成都军区总医院呼吸内科2.ALI/ARDS ALI/ARDS 是在是在严重感染、休克、重感染、休克、创伤及及烧伤等非心源等非心源性疾病性疾病过程中程中,肺毛肺毛细血管内皮血管内皮细胞和肺泡上皮胞和肺泡上皮细胞胞损伤造造成弥漫性肺成弥漫性肺间质及肺泡水及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。全或衰竭。以肺容以肺容积减少、肺减少、肺顺应性降低、性降低
2、、严重的通气重的通气/血血流比例失流比例失调为病理生理特征病理生理特征,临床表床表现为进行性低氧血症和行性低氧血症和呼吸窘迫呼吸窘迫,肺部影像学表肺部影像学表现为非均一性的渗出性病非均一性的渗出性病变。ARDS的定义中华医学会重症医学分会。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)。ChinCritCareMed,Dec2006,Vol.18,No112成都军区总医院呼吸内科3.1994 1994 年欧美年欧美联席会席会议提出的提出的诊断断标准准:急性起病急性起病;氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)200mm Hg)200mm Hg 1mm Hg=0.
3、133 kPa,1mm Hg=0.133 kPa,不不管呼气末正管呼气末正压(PEEP)(PEEP)水平水平;正位正位X X 线胸片胸片显示双肺均有斑片状阴影示双肺均有斑片状阴影;肺肺动脉嵌脉嵌顿压18 mm Hg,18 mm Hg,或无左心房或无左心房压力增高的力增高的临床床证据。如据。如PaO PaO 2 2/FiO/FiO 2 2300 mm Hg 300 mm Hg 且且满足上述其他足上述其他标准准,可可诊断断ALIALI。ARDSARDS的的诊断断标准（一）准（一）BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmericanEuropeanConsens
4、usConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994，149：818-824成都军区总医院呼吸内科4.ARDSARDS柏林柏林定定义的的诊断断标准准ARDSARDS的的诊断断标准（二）准（二）柏林柏林定定义ARDS轻度中度重度时限限1周之内急性起病的已知损伤或新发或加重的呼吸系统症状胸部影像学胸部影像学a双侧实变影，不能完全用渗出、肺萎陷或结节解释肺水肺水肿肿来源来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭。如果无危险因素
5、存在，需有客观评估（如超声心动图）排除静水压增高引起的肺水肿。氧合氧合bP/F:201-300，且PEEP或CPAP5cmH2OcP/F:200，且PEEP5cmH2OP/F:100，且PEEP5cmH2Oa胸片或CT。b海拔高于1000米时，校正因子需要根据以下公式计算：P/F大气压/760.C轻度ARDS患者可以通过无创通气实施。JAMA,2012,307(23):2526-2533成都军区总医院呼吸内科5.uARDSARDS的定的定义和和诊断断标准准uARDSARDS的治的治疗u严重重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容成都军区总医院呼吸内科6.1 1、原、原发病的治病的治疗 积
6、极极控制原控制原发病病是遏制是遏制ARDSARDS发展的必要措施。展的必要措施。成都军区总医院呼吸内科7.2 2、呼吸支持治、呼吸支持治疗（1 1）氧）氧疗 氧氧疗是是纠正正ARDSARDS病人低氧血病人低氧血症的基本手段。症的基本手段。常常规的氧的氧疗常常常常难以奏效，以奏效，机机械通气械通气仍是最主要的呼吸支持手段。仍是最主要的呼吸支持手段。成都军区总医院呼吸内科8.（2 2）无）无创通气治通气治疗CPAPCPAP，BiPAPBiPAP。指征：指征：轻度度ARDSARDS基本条件基本条件基本条件基本条件：较较好意好意好意好意识识状状状状态态；咳痰能力；咳痰能力；咳痰能力；咳痰能力；自主呼吸
7、能力；自主呼吸能力；自主呼吸能力；自主呼吸能力；血流血流血流血流动动力学力学力学力学稳稳定；定；定；定；良好的配合能力。良好的配合能力。良好的配合能力。良好的配合能力。成都军区总医院呼吸内科9.(3)(3)有有创机械通气机械通气u需气管插管或气管切开需气管插管或气管切开进行有行有创机械通气。机械通气。u指征：中指征：中-重重ARDSARDS；轻度度ARDSARDS中出中出现血流血流动力学不力学不稳定，意定，意识障碍障碍。成都军区总医院呼吸内科10.肺保肺保护性通气策略性通气策略(LPVS)(LPVS)：低低潮气量通气潮气量通气（6 68ml/kg8ml/kg）低气道低气道压（平台（平台压35c
8、mH35cmH2 2O O）二氧化碳潴留二氧化碳潴留（PaCOPaCO2 2606070mmHg)70mmHg)允允许高碳酸血症（高碳酸血症（PHCPHC）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（PH7.25PH7.257.30)7.30)加用适度加用适度PEEPPEEP的通气方式的通气方式(5(51515cmHcmH2 2O)O)成都军区总医院呼吸内科11.注意：注意：实施肺保施肺保护性通气策略性通气策略时，限制限制气道平台气道平台压比限制潮气量更比限制潮气量更为重要重要。成都军区总医院呼吸内科12.3 3、ARDSARDS液体管理液体管理 在在维持循持循环稳定，保定，保证器官灌注的前提下，器官灌注的前提
9、下，限制限制性的液体管理策略性的液体管理策略对ARDSARDS病人是有利的。病人是有利的。对于于低蛋白血症的低蛋白血症的ARDSARDS病人，有必要病人，有必要输人血白人血白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。成都军区总医院呼吸内科13.uARDSARDS的定的定义和和诊断断标准准uARDSARDS的治的治疗u严重重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容成都军区总医院呼吸内科14.肺复肺复张和高和高PEEPPEEP俯卧位通气俯卧位通气(PPV)(PPV)高高频振振荡通气通气(HFOV)(HFOV)一氧化氮吸入一氧化氮吸入(inhaled NO)(inhaled N
10、O)糖皮糖皮质激素激素(glucocorticoids)(glucocorticoids)体外生命支持体外生命支持(ECLS)(ECLS)严重重ARDSARDS的救治策略的救治策略成都军区总医院呼吸内科15.RMRM是是严重重ARDSARDS治治疗的重要的重要措施措施，其本，其本质是机械通气是机械通气过程中程中间断提高跨肺断提高跨肺压，通，通过给予高于常予高于常规潮气量通气的潮气量通气的压力而使肺泡开放并持力而使肺泡开放并持续一定一定时间，让尽可能多的肺尽可能多的肺单位位实现最大程度的生理性膨最大程度的生理性膨胀，从而增加肺容，从而增加肺容积，改善，改善氧合和呼吸系氧合和呼吸系统顺应性性。临床
11、常用的肺复床常用的肺复张手法包括控制性肺膨手法包括控制性肺膨胀、PEEPPEEP递增法增法和和压力控制法力控制法(PCV(PCV法法)。肺复肺复张手法（手法（RMRM）和高）和高PEEPPEEPEsanA,HessDR,RoofS,etal.SevereHypoxemicRespiratoryFailure:Part1VentilatoryStrategies.Chest,2010,137:1203-1216成都军区总医院呼吸内科16.肺复肺复张后后PEEPPEEP的的选择：目前仍存在争目前仍存在争议。PEEPPEEP水平水平过低，不低，不足以足以维持肺泡的复持肺泡的复张，肺泡的反复，肺泡的反
12、复闭合所形成的剪切力可加重合所形成的剪切力可加重ARDSARDS；PEEPPEEP水平水平过高，容易造成肺泡高，容易造成肺泡过度膨度膨胀乃至破裂，乃至破裂，导致肺大疱或气胸，加重低氧血症。目前常用致肺大疱或气胸，加重低氧血症。目前常用PEEPPEEP递增法或增法或压力力-容容积（P-VP-V）曲）曲线法法等等滴定最佳滴定最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP设置置应高高于于RMRM前前5-10 cmH5-10 cmH2 2O O，以，以维持肺开放。持肺开放。临床建床建议：（：（1 1）仅应用于用于严重重ARDSARDS早期、有低氧血症且平台早期、有低氧血症且平台压3030cmHcmH2
13、 2O O者。（者。（2 2）休克、气胸或局限性病）休克、气胸或局限性病变的患者不建的患者不建议使用使用使用使用RMRM。（。（3 3）实施前需要充分容量复施前需要充分容量复苏和和镇静。静。实施施6-126-12小小时内内应反复反复评价氧合和价氧合和顺应性是否得到改善，以决定后性是否得到改善，以决定后续治治疗措施。措施。SundaresanA,ChaseJG,ShawGM,etal.Model-basedoptimalPEEPinmechanicallyventilatedARDSpatientsintheIntensiveCareUnit.BiomedEngOnline,2011,10:64
14、成都军区总医院呼吸内科17.主要机理主要机理：俯卧位俯卧位时胸腔胸腔压力升高，背部重力升高，背部重力区胸腔内力区胸腔内压力降低，改力降低，改变前前纵隔内容的重隔内容的重量，促量，促进萎萎缩肺肺组织的复的复张，通气，通气/灌注比和灌注比和氧合状况得以改善。氧合状况得以改善。PPVPPV还有利于气道分泌有利于气道分泌物引流物引流。临床建床建议每天俯卧位的每天俯卧位的时间至少大于至少大于20 20 小小时，若氧合指数不再升高若氧合指数不再升高时应停止俯卧位通气；停止俯卧位通气；同同时要警惕面部水要警惕面部水肿、结膜出血、膜出血、压疮、翻、翻身身导致管道脱落等并致管道脱落等并发症。症。俯卧位机械通气(
15、Prone Position Ventilation,PPV)AbrougF,Ouanes-BesbesL,DachraouiF,etal.Anupdatedstudy-levelmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsonproninginARDSandacutelunginjury.CritCare.2011,15（1）:R6成都军区总医院呼吸内科18.HFOVHFOV是一种使用高平均气道是一种使用高平均气道压、低周期、低周期压力力变化和超生理呼化和超生理呼吸吸频率的肺泡通气方法率的肺泡通气方法,以以180180900900次分次分(或或3-15H
16、Z)3-15HZ)的高的高频活活塞塞泵或震或震荡隔膜运隔膜运动，将少量气体快速送入和抽出气道，将少量气体快速送入和抽出气道的通气的通气方式方式。临床建床建议在在严重低氧血症和重低氧血症和/或高气道平台或高气道平台压的的ARDSARDS患者早期患者早期应用此措施；但不建用此措施；但不建议用于休克、用于休克、严重气道堵塞、重气道堵塞、颅内出血、内出血、难治治疗性气性气压伤和和严重酸中毒患者，同重酸中毒患者，同时要警惕高要警惕高压导致血流致血流动力学力学恶化和气化和气压伤，以及深度，以及深度镇静和肌松静和肌松剂影响气道分泌物影响气道分泌物的清除的清除导致的痰栓堵塞。致的痰栓堵塞。高频振荡通气（Hig
17、h-Frequency Oscillatory Ventilation,HFOV）SudS,SudM,FriedrichJO,etal.High-frequencyoscillatpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS):systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,2010,340:c2327.成都军区总医院呼吸内科19.严重重ARDSARDS的病理特征之一是病的病理特征之一是病变的不均一性。的不均一性。iNOiNO可以可以选择性性扩张通气肺泡的毛通气肺泡的毛细血管，改
18、善肺泡通气血管，改善肺泡通气/血流比例，降低肺血流比例，降低肺内分流，从而改善氧合。内分流，从而改善氧合。iNOiNO还可以降低肺可以降低肺动脉高脉高压。临床建床建议严重重ARDSARDS患者吸入患者吸入NONO应从从1PPM1PPM开始，根据氧合改开始，根据氧合改善情况，每善情况，每30min30min滴定式增加滴定式增加剂量，最高至量，最高至10PPM10PPM，使用，使用时间应小于小于4 4天。天。NONO本身本身虽无毒性，但与氧无毒性，但与氧结合以后生成的合以后生成的NONO2 2可可导致肺致肺损伤，故在治，故在治疗过程中要准确持程中要准确持续地地监测高高铁血血红蛋白和蛋白和NONO2
19、 2浓度。度。吸入一氧化氮（Inhaled nitric oxide,iNOAfshariA,BrokJ,MllerAM,WetterslevJ.Inalednitricoxideforacuterespriratorydistresssyndrome(ARDS)andacutelunginjureyinchidlrenandadults.CochraneDatabaseSystRev.2010,(7):CD002787.成都军区总医院呼吸内科20.糖皮糖皮质激素的激素的药理作用：理作用：(1)(1)抑制炎性抑制炎性细胞活化及在肺胞活化及在肺组织聚集，减少多种炎症介聚集，减少多种炎症介质的合成
20、和的合成和释放放；(2)(2)保保护毛毛细血管内皮血管内皮细胞，降低毛胞，降低毛细血管通透性，抑制白血管通透性，抑制白细胞和血胞和血小板聚集，防止附壁微血栓形成；小板聚集，防止附壁微血栓形成；(3)(3)促促进肺泡表面活性肺泡表面活性物物质的分泌，有利于肺水的分泌，有利于肺水肿的消退；的消退；(4)(4)稳定溶定溶酶体膜，体膜，减少前列腺素和血栓素减少前列腺素和血栓素A2A2的生成，降低血管通透性；的生成，降低血管通透性；(5)(5)抑制体内自由基的生成，抑制体内自由基的生成，缓解支气管解支气管痉挛等。等。糖皮质激素(Glucocorticoids)成都军区总医院呼吸内科21.目前有关目前有关
21、ARDSARDS激素治激素治疗的研究尚未得出一致的的研究尚未得出一致的结论。短短疗程、大程、大剂量量GCGC无法无法预防防ARDSARDS发生；早期以及生；早期以及低低剂量量GCGC可改善器官功能可改善器官功能评分、肺分、肺损伤评分和氧合，分和氧合，缩短机械通气短机械通气时间和住和住ICUICU时间。临床建床建议在在严重重ARDSARDS早期和早期和ARDSARDS发生的前生的前1414天使天使用低用低剂量量(1mg/kg.d)(1mg/kg.d)的甲基的甲基强的松的松龙，3 3天后天后对比患比患者氧合指数、肺者氧合指数、肺顺应性及性及PaCOPaCO2 2基基线值，有效，有效则续用，用，无效
22、无效则停用停用。但病毒感染。但病毒感染导致的致的ARDSARDS，早期，早期GCGC治治疗可能有害，不建可能有害，不建议此此类患者早期患者早期应用。用。TangBM,CraigJC,EslickGD,etal.Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCareMed.2009,37(5):1594-1603.成都军区总医院呼吸内科22.ECLS ECLS 包括两种包括两种类型：高流量体外膜肺氧合型：高流量体外膜肺氧合
23、疗法法(ECMO)(ECMO)和和低流量低流量COCO2 2清除回路。清除回路。ECMOECMO通常有三种模式：通常有三种模式：(1)(1)静脉静脉动脉脉(V-A)(V-A)模式：模式：对患者的患者的心心脏和肺都有支持作用；和肺都有支持作用；(2)(2)静脉静脉静脉静脉(V-V)(V-V)模式：模式：对患者的患者的肺有支持作用；肺有支持作用；(3)(3)动脉静脉脉静脉(A-V)(A-V)模式：多用于血透，不用模式：多用于血透，不用于心肺支持。于心肺支持。体外生命支持（ECLS）Gomez-CaroA，BadiaJR，AusinP.Extracorporeallungassistinsevere
24、respiratoryfailureandARDSCurrentsituationandclinicalapplications.ArchBronconeumol.2010,46(10):531-537.成都军区总医院呼吸内科23.在新生儿和儿童的在新生儿和儿童的ARDSARDS中中疗效肯定，但在成人效肯定，但在成人ARDSARDS的的治治疗仍存有争仍存有争议。但开展此。但开展此项技技术的医院越来越多。的医院越来越多。NoahNoah等等对193193家医院的家医院的17561756例例严重重ARDS(H1N1)ARDS(H1N1)患者研究患者研究发现，接受，接受ECMOECMO治治疗的的80
25、80例患者死亡率例患者死亡率为23.7%23.7%，而其，而其余未接受余未接受ECMOECMO治治疗的患者死亡率的患者死亡率为52.5%52.5%。ECMOECMO的的临床价床价值：改善：改善ARDSARDS患者的氧合，使患者的氧合，使损伤肺肺组织得到充分休息，同得到充分休息，同时具有清除炎性介具有清除炎性介质的作用，有利的作用，有利于于ARDSARDS肺的修复，改善患者肺的修复，改善患者临床床过程和程和预后，后，应该成成为严重重ARDSARDS患者的一患者的一线治治疗措施。措施。NoahMA,PeekGJ,etal.ReferraltoanExtrocorporealMembraneOxyg
26、enationCenterandMortalityAmongPatientswithSevere2009InfluenzaA(H1N1).JAMA,2011,306:1659-1668.成都军区总医院呼吸内科24.挽救性治挽救性治疗措施的措施的疗效效评判：判：(1)PaO2/FiO2(1)PaO2/FiO2较治治疗前增前增高；高；(2)(2)肺肺顺应性性较治治疗前增加；前增加；(3)(3)无效腔通气无效腔通气较治治疗前前改善。符合改善。符合以上以上标准之一并持准之一并持续6-126-12小小时视为有效有效。治治疗策略：（策略：（1 1）应强调个体化个体化评价不同挽救性治价不同挽救性治疗措施措施
27、的的风险与与获益，如一种治益，如一种治疗措施使用后无效，措施使用后无效，应尽快尽快尝试其他其他治治疗措施。措施。（2 2）联合使用挽救性治合使用挽救性治疗措施。措施。严重ARDS的治疗策略：如何应用挽救性治疗措施？PipelingMR，FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome.JAMA.2010,304(22):2521-2527.DiazJV,BrowerR,CalfeeCS,etal.Therapeuticstrategiesforsevereacutelunginjury.CritCare
28、Med.2010,38（8）:1644-1650.成都军区总医院呼吸内科25.严重ARDS六步法治疗策略步步骤1测量平台量平台压，30cmH2O进入步入步骤2a;30cmH2O进入步入步骤2b步步骤2a实施肺复施肺复张和和/或或单独使用高独使用高PEEP步步骤2b实施俯卧位通气或高施俯卧位通气或高频振振荡通气通气步步骤3评价氧合、静价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明性和无效腔通气，改善明显则继续治治疗；改善不明；改善不明显，则进入步入步骤4。步步骤4吸入吸入NO治治疗；数小；数小时内无明内无明显反反应，则进入步入步骤5步步骤5给予糖皮予糖皮质激素治激素治疗；个体化；个体化评价价风险与与获益
29、益步步骤6ECLS，入，入选者高者高压通气通气时间应7天。天。26.成都军区总医院呼吸内科27.We review several approaches referred to as rescue therapies for severe hypoxemia,including lung-recruitment maneuvers,ventilation lung-recruitment maneuvers,ventilation modes,prone positioning,inhaled vasodilator therapy,and the use of modes,prone pos
30、itioning,inhaled vasodilator therapy,and the use of extracorporeal membrane oxygenation.Each shows evidence for extracorporeal membrane oxygenation.Each shows evidence for improving oxygenation,though each has associated risks,and no single improving oxygenation,though each has associated risks,and
31、no single therapy has proven superior in the management of severe hypoxemia.therapy has proven superior in the management of severe hypoxemia.Importantly,increased survival with these strategies has not been clearly Importantly,increased survival with these strategies has not been clearly established.established.ARDS挽救性治疗措施的总体评价Approaches to refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome:current understanding,evidence,and debate.RespirCare.2011Oct;56(10):1573-82.成都军区总医院呼吸内科28.Thank you for your attention成都军区总医院呼吸内科29.