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1、ARDS的诊治策略的诊治策略苏州大学附属第二医院急诊科苏州大学附属第二医院急诊科徐信发徐信发自上世纪自上世纪60年代急性呼吸窘迫综合征年代急性呼吸窘迫综合征（ARDS）这一概念被提出以来，关于）这一概念被提出以来，关于ARDS的发病率、病理生理学以及危险的发病率、病理生理学以及危险因素的研究都有了进步，患者生存率也因素的研究都有了进步，患者生存率也有显著提高。但是，即便是这样，有显著提高。但是，即便是这样，ARDS的死亡率仍高达的死亡率仍高达30%50%。目目 录录 ARDS的病因的病因 ARDS的发病机制的发病机制 ARDS的病理生理的病理生理 ARDS的临床表现及诊断的临床表现及诊断 AR
2、DS的治疗措施的治疗措施ARDS的病因的病因ALI/ARDS的病因（欧美共识会议）的病因（欧美共识会议）直接肺损伤（肺源性）直接肺损伤（肺源性）直接肺损伤（肺源性）直接肺损伤（肺源性）肺炎肺炎肺炎肺炎误吸误吸误吸误吸吸入损伤吸入损伤吸入损伤吸入损伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞溺水溺水溺水溺水再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤间接肺损伤（非肺源性间接肺损伤（非肺源性间接肺损伤（非肺源性间接肺损伤（非肺源性）全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染伴有多发性骨折的严重创伤伴有多发性骨折的严重创伤伴有多发性骨折的严重创伤伴有多发性骨折的严重创伤休克休克休克休克急性胰
3、腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎心肺血管搭桥心肺血管搭桥心肺血管搭桥心肺血管搭桥DICDIC颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤烧伤烧伤烧伤烧伤输血相关性肺损伤输血相关性肺损伤输血相关性肺损伤输血相关性肺损伤ARDS的病因的病因n n最常见的病因为直接肺损伤。最常见的病因为直接肺损伤。最常见的病因为直接肺损伤。最常见的病因为直接肺损伤。n nArroligaArroliga等报道，美国俄亥俄州成人等报道，美国俄亥俄州成人等报道，美国俄亥俄州成人等报道，美国俄亥俄州成人ALI/ARDSALI/ARDS中中中中直接肺损伤占直接肺损伤占直接肺损伤占直接肺损伤占76%76%，全身性感染占，全身性感染占，
4、全身性感染占，全身性感染占18%18%，其他原因，其他原因，其他原因，其他原因占占占占6%6%；n n来自澳大利亚的来自澳大利亚的来自澳大利亚的来自澳大利亚的BerstenBersten等报道，直接肺损伤占等报道，直接肺损伤占等报道，直接肺损伤占等报道，直接肺损伤占57%57%，间接肺损伤占，间接肺损伤占，间接肺损伤占，间接肺损伤占43%43%。n n在直接肺损伤中肺炎最多见，误吸、肺外伤次之；在直接肺损伤中肺炎最多见，误吸、肺外伤次之；在直接肺损伤中肺炎最多见，误吸、肺外伤次之；在直接肺损伤中肺炎最多见，误吸、肺外伤次之；n n间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见间接肺损伤中非肺源性的全身
5、性感染最多见间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见 肺易受损原因肺易受损原因n n肺是全身血液的滤过器，从全身组织引流出的代肺是全身血液的滤过器，从全身组织引流出的代肺是全身血液的滤过器，从全身组织引流出的代肺是全身血液的滤过器，从全身组织引流出的代谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过肺滤谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过肺滤谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过肺滤谢产物、活性物质以及血中的异物都要经过肺滤过被阻留在肺内过被阻留在肺内过被阻留在肺内过被阻留在肺内n n血中活化的中性粒细胞也都要流经肺微小血管，血中活化的中性粒细胞也都要流经肺微小血管
6、，血中活化的中性粒细胞也都要流经肺微小血管，血中活化的中性粒细胞也都要流经肺微小血管，在此可与内皮细胞粘附在此可与内皮细胞粘附在此可与内皮细胞粘附在此可与内皮细胞粘附n n肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，肺富含巨噬细胞，SIRSSIRS时可激活时可激活时可激活时可激活TNF-TNF-等炎症介等炎症介等炎症介等炎症介质高表达，引发炎症反应质高表达，引发炎症反应质高表达，引发炎症反应质高表达，引发炎症反应ARDS的发病机理的发病机理发病机理发病机理1.1.激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放激活巨噬
7、细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放细胞因子等化学介质细胞因子等化学介质细胞因子等化学介质细胞因子等化学介质2.2.活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明显增强并向肺血管内聚集；显增强并向肺血管内聚集；显增强并向肺血管内聚集；显增强并向肺血管内聚集；3.3.聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋化因子等的影响而向肺血管外游走；化因子等的影响而向肺血管外游走；
8、化因子等的影响而向肺血管外游走；化因子等的影响而向肺血管外游走；4.4.向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺泡腔内，释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损泡腔内，释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损泡腔内，释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损泡腔内，释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损害性物质，使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞害性物质，使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞害性物质，使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞害性物质，使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生严重炎症反应而导致细胞功能障碍。发生严重炎症
9、反应而导致细胞功能障碍。发生严重炎症反应而导致细胞功能障碍。发生严重炎症反应而导致细胞功能障碍。结果：肺水肿结果：肺水肿1.1.肺血管和肺泡上皮通透性增加肺血管和肺泡上皮通透性增加肺血管和肺泡上皮通透性增加肺血管和肺泡上皮通透性增加2.2.含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内3.3.由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使肺血管内微血栓形成肺血管内微血栓形成肺血管内微血栓形成肺
10、血管内微血栓形成ARDS的病理生理的病理生理病理生理病理生理ARDSARDS属于被称之为弥漫性肺泡损伤的肺损伤属于被称之为弥漫性肺泡损伤的肺损伤属于被称之为弥漫性肺泡损伤的肺损伤属于被称之为弥漫性肺泡损伤的肺损伤肺毛细血管内血栓形成肺毛细血管内血栓形成肺毛细血管内血栓形成肺毛细血管内血栓形成中性粒细胞聚集中性粒细胞聚集中性粒细胞聚集中性粒细胞聚集肺泡隔因肺间质水肿而肿胀肺泡隔因肺间质水肿而肿胀肺泡隔因肺间质水肿而肿胀肺泡隔因肺间质水肿而肿胀肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡萎陷肺透明膜形成肺透明膜形成肺透明膜形成肺透明膜形成病理生理病理生理1.1.急性期（发病后急性期（发病后急性期（发病后急性期（发
11、病后1 1周内）：表现为肺间质和肺泡周内）：表现为肺间质和肺泡周内）：表现为肺间质和肺泡周内）：表现为肺间质和肺泡性水肿、透明膜形成，可见性水肿、透明膜形成，可见性水肿、透明膜形成，可见性水肿、透明膜形成，可见型肺泡上皮细胞坏型肺泡上皮细胞坏型肺泡上皮细胞坏型肺泡上皮细胞坏死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、微血栓形成等。微血栓形成等。微血栓形成等。微血栓形成等。2.2.亚急性期（发病后第亚急性期（发病后第亚急性期（发病后第亚急性期（发病后第2 2周）：肺间质和肺
12、泡膜纤周）：肺间质和肺泡膜纤周）：肺间质和肺泡膜纤周）：肺间质和肺泡膜纤维母细胞增生，透明膜纤维化、维母细胞增生，透明膜纤维化、维母细胞增生，透明膜纤维化、维母细胞增生，透明膜纤维化、型肺泡上皮细型肺泡上皮细型肺泡上皮细型肺泡上皮细胞过度增生、肺动脉内血栓机化。胞过度增生、肺动脉内血栓机化。胞过度增生、肺动脉内血栓机化。胞过度增生、肺动脉内血栓机化。3.3.慢性期（发病慢性期（发病慢性期（发病慢性期（发病2 2周后）：肺间质和肺泡膜重构。周后）：肺间质和肺泡膜重构。周后）：肺间质和肺泡膜重构。周后）：肺间质和肺泡膜重构。肺泡壁因纤维化而肥厚并发生小囊胞性蜂窝样变，肺泡壁因纤维化而肥厚并发生小囊
13、胞性蜂窝样变，肺泡壁因纤维化而肥厚并发生小囊胞性蜂窝样变，肺泡壁因纤维化而肥厚并发生小囊胞性蜂窝样变，可见可见可见可见型肺泡上皮细胞过度增生、牵拉性支气管型肺泡上皮细胞过度增生、牵拉性支气管型肺泡上皮细胞过度增生、牵拉性支气管型肺泡上皮细胞过度增生、牵拉性支气管扩张、血管壁中膜增厚、肺动脉内血栓机化。扩张、血管壁中膜增厚、肺动脉内血栓机化。扩张、血管壁中膜增厚、肺动脉内血栓机化。扩张、血管壁中膜增厚、肺动脉内血栓机化。ARDS的临床表现及诊断的临床表现及诊断 临床表现临床表现1.1.急性起病，直接或间接肺损伤后急性起病，直接或间接肺损伤后急性起病，直接或间接肺损伤后急性起病，直接或间接肺损伤后
14、24244848小时内发病。小时内发病。小时内发病。小时内发病。2.2.常规吸氧后低氧血症难以纠正。常规吸氧后低氧血症难以纠正。常规吸氧后低氧血症难以纠正。常规吸氧后低氧血症难以纠正。3.3.肺部体征无特异性，急性期两肺可闻及湿罗音或呼肺部体征无特异性，急性期两肺可闻及湿罗音或呼肺部体征无特异性，急性期两肺可闻及湿罗音或呼肺部体征无特异性，急性期两肺可闻及湿罗音或呼吸音减低。吸音减低。吸音减低。吸音减低。4.4.早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片可无明显改变线片可无明显改变线片可无明显改变线片可无明显改变或见肺纹理
15、增多、增粗及网状改变。或见肺纹理增多、增粗及网状改变。或见肺纹理增多、增粗及网状改变。或见肺纹理增多、增粗及网状改变。5.5.病情进展后则出现肺泡实变，可见散在斑片状密度病情进展后则出现肺泡实变，可见散在斑片状密度病情进展后则出现肺泡实变，可见散在斑片状密度病情进展后则出现肺泡实变，可见散在斑片状密度增高阴影或融合成弥漫性肺浸润影，表现为两肺野增高阴影或融合成弥漫性肺浸润影，表现为两肺野增高阴影或融合成弥漫性肺浸润影，表现为两肺野增高阴影或融合成弥漫性肺浸润影，表现为两肺野弥漫性密度增高，透亮度减低，即毛玻璃样改变。弥漫性密度增高，透亮度减低，即毛玻璃样改变。弥漫性密度增高，透亮度减低，即毛玻
16、璃样改变。弥漫性密度增高，透亮度减低，即毛玻璃样改变。6.6.无心力衰竭证据。无心力衰竭证据。无心力衰竭证据。无心力衰竭证据。ALI/ARDS诊断标准（欧美共识会议）诊断标准（欧美共识会议）(1)(1)急性起病急性起病急性起病急性起病(2)(2)胸部胸部胸部胸部X X线可见两肺浸润影线可见两肺浸润影线可见两肺浸润影线可见两肺浸润影(3)(3)氧合障碍，氧合障碍，氧合障碍，氧合障碍，PaO2/FIO2300mmHgPaO2/FIO2300mmHg（ALIALI）或）或）或）或200mmHg200mmHg（ARDSARDS）(4)(4)如有可能监测肺动脉楔压，肺动脉楔压如有可能监测肺动脉楔压，肺动
17、脉楔压如有可能监测肺动脉楔压，肺动脉楔压如有可能监测肺动脉楔压，肺动脉楔压18mmHg18mmHg，或临床上无左心房压力升高的征象，或临床上无左心房压力升高的征象，或临床上无左心房压力升高的征象，或临床上无左心房压力升高的征象 AECC的的ALI/ARDS诊断标准的局限性诊断标准的局限性 1.1.简便易行简便易行简便易行简便易行 2.2.诊断标准过于宽松，致使其诊断的准确性大受影诊断标准过于宽松，致使其诊断的准确性大受影诊断标准过于宽松，致使其诊断的准确性大受影诊断标准过于宽松，致使其诊断的准确性大受影响，仅由两项肯定标准（两肺浸润阴影和低氧血响，仅由两项肯定标准（两肺浸润阴影和低氧血响，仅由
18、两项肯定标准（两肺浸润阴影和低氧血响，仅由两项肯定标准（两肺浸润阴影和低氧血症）和一项否定标准（除外心功能不全）组成症）和一项否定标准（除外心功能不全）组成症）和一项否定标准（除外心功能不全）组成症）和一项否定标准（除外心功能不全）组成，（，（，（，（病病病病人的体位，吸氧，呼吸机治疗状态？人的体位，吸氧，呼吸机治疗状态？人的体位，吸氧，呼吸机治疗状态？人的体位，吸氧，呼吸机治疗状态？）3.3.该标准仅集中在肺的生理学异常而忽视了病因的该标准仅集中在肺的生理学异常而忽视了病因的该标准仅集中在肺的生理学异常而忽视了病因的该标准仅集中在肺的生理学异常而忽视了病因的不同不同不同不同（没考虑到因病因不
19、同进展为（没考虑到因病因不同进展为（没考虑到因病因不同进展为（没考虑到因病因不同进展为ALI/ARDSALI/ARDS这一综合征的过程亦各异）这一综合征的过程亦各异）这一综合征的过程亦各异）这一综合征的过程亦各异）4.4.AECCAECC的诊断标准根本不考虑肺以外的脏器功能是的诊断标准根本不考虑肺以外的脏器功能是的诊断标准根本不考虑肺以外的脏器功能是的诊断标准根本不考虑肺以外的脏器功能是否异常否异常否异常否异常（单纯因呼吸功能障碍致死者仅（单纯因呼吸功能障碍致死者仅（单纯因呼吸功能障碍致死者仅（单纯因呼吸功能障碍致死者仅9%16%9%16%，大多因其他脏器功能障碍而死，大多因其他脏器功能障碍而
20、死，大多因其他脏器功能障碍而死，大多因其他脏器功能障碍而死亡亡亡亡 ）国内多采用国内多采用1997年中华急诊学会和中华呼吸学年中华急诊学会和中华呼吸学会于长春制定的会于长春制定的ARDS诊断标准诊断标准：有有ARDS原发病或诱发因素原发病或诱发因素呼吸困难或窘迫呼吸困难或窘迫低氧血症：低氧血症：ALI时时Pa02FiO2300，ARDS时时200X线胸片两肺纹理增多，斑片状阴影等改变线胸片两肺纹理增多，斑片状阴影等改变PCWP18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿或临床上能除外心源性肺水肿 1995年提出我国年提出我国ARDS分期诊断标准分期诊断标准 先兆期先兆期 早早 期期晚晚 期期 呼吸频
21、率（次呼吸频率（次呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）分）分）202025 25 28 28 2828（FiOFiO2 20.210.21）PaOPaO2 2 6070mmHg6070mmHg5060mmHg5060mmHg50mmHg50mmHgPaCOPaCO2 2 35mmHg35mmHg45mmHg45mmHgPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg200300mmHg200300mmHg200mmHg200mmHg(FiO(FiO2 21.0)PA-aO1.0)PA-aO2 2252550mmHg50mmHg100200mmHg100200mmHg200mm
22、Hg200mmHg胸片胸片胸片胸片正常正常正常正常肺泡无实变或实变肺泡无实变或实变肺泡无实变或实变肺泡无实变或实变1/21/2肺野肺野肺野肺野肺泡实变肺泡实变肺泡实变肺泡实变1/21/2肺野肺野肺野肺野要求要求要求要求5 5项中的三项项中的三项项中的三项项中的三项6 6项中的三项项中的三项项中的三项项中的三项6 6项中的三项项中的三项项中的三项项中的三项分期指标用此宽泛的诊断标准纳入研究对象，研究对用此宽泛的诊断标准纳入研究对象，研究对象的不匀质性，应用以改善肺功能障碍为目象的不匀质性，应用以改善肺功能障碍为目的的治疗方法（药物等），又以全体生存率的的治疗方法（药物等），又以全体生存率为终点来
23、评价其疗效，往往得出阴性的结果。为终点来评价其疗效，往往得出阴性的结果。鉴别诊断鉴别诊断 n n心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿n n急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎n n肺炎肺炎肺炎肺炎n n急性嗜酸粒细胞性肺炎急性嗜酸粒细胞性肺炎急性嗜酸粒细胞性肺炎急性嗜酸粒细胞性肺炎n n神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿 ARDS的治疗措施的治疗措施强调早期诊断，早期治疗，如成人患强调早期诊断，早期治疗，如成人患者呼吸次数者呼吸次数28次分钟，伴烦躁不次分钟，伴烦躁不安、大汗淋漓、鼻翼扇动、不管安、大汗淋漓、鼻翼扇动、不管Pa02及及Sa0
24、2是否正常，建议给予机械通气。是否正常，建议给予机械通气。治疗措施治疗措施n n原发病治疗原发病治疗 n n呼吸支持治疗呼吸支持治疗n n药物治疗药物治疗 原发病治疗原发病治疗积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展发展的必要措施。的必要措施。(推荐级别：推荐级别：E级级)ARDS的呼吸支持治疗的呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗 1.1.氧疗氧疗 2.2.无创机械通气无创机械通气 3.3.有创机械通气有创机械通气 4.4.液体通气液体通气 5.5.体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)氧氧 疗疗氧疗是纠正氧疗是纠正ALI/ARDSALI/ARDS患者低氧血症的基本手段
25、。患者低氧血症的基本手段。(推荐级推荐级别：别：E E级级)首先使用鼻导管，当首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。式氧气面罩。无创机械通气治疗无创机械通气治疗ARDS适应症适应症适应症适应症ARDSARDS患者神志清楚患者神志清楚患者神志清楚患者神志清楚血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定能够得到严密监测能够得到严密监测能够得到严密监测能够得到严密监测随时可行气管插管随时可行气管插管随时可行气管插管随时可行气管插管禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症
26、神志不清神志不清神志不清神志不清血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道分泌物明显增加而且气道分泌物明显增加而且气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足气道自洁能力不足气道自洁能力不足气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术因脸部畸形、创伤或手术因脸部畸形、创伤或手术因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩等不能佩戴鼻面罩等不能佩戴鼻面罩等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、上消化道出血、剧烈呕吐、上消化道出血、剧烈呕吐、上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹肠梗阻和近期食管及上腹肠梗阻和近期食管及上腹肠梗阻和近期食管及上腹部手术部手术部手
27、术部手术危及生命的低氧血症。危及生命的低氧血症。危及生命的低氧血症。危及生命的低氧血症。无创机械通气治疗无创机械通气治疗ARDSNIV对对ALI/ARDS的疗效并不明确的疗效并不明确；休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者患者NIV治疗失败的预测指标治疗失败的预测指标；与标准氧疗比较，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时虽然在应用第一小时明显改善明显改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。低气管插管率，也不改善患者预后。ALI/ARDS患者应慎用患者应慎用NIV。预计病情能够短期缓解的早期预计病情
28、能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者可考虑应患者可考虑应用无创机械通气。用无创机械通气。(推荐级别：推荐级别：c c级级)合并免疫功能低下的合并免疫功能低下的ALI/ARDSALI/ARDS患者早期可首先试用无患者早期可首先试用无创机械通气。创机械通气。(推荐级别：推荐级别：c c级级)应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ALI/ARDSALI/ARDS应严密监测患者的生应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的障碍的ALI/ARDSALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气。患者不宜应用无创机械通气
29、。(推荐级推荐级别：别：c c级级)有创机械通气治疗有创机械通气治疗ARDS 1.1.机械通气的时机选择机械通气的时机选择机械通气的时机选择机械通气的时机选择 2.2.肺保护性通气肺保护性通气肺保护性通气肺保护性通气 3.3.PEEPPEEP的选择的选择的选择的选择4.4.肺复张肺复张肺复张肺复张5.5.自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸 6.6.半卧位半卧位半卧位半卧位 7.7.俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气 8.8.镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松 机械通气的时机选择机械通气的时机选择n n目前缺乏目前缺乏目前缺乏目前缺乏RCTRCT研究评估早期气管插管对研
30、究评估早期气管插管对研究评估早期气管插管对研究评估早期气管插管对ARDSARDS的治的治的治的治疗意义，疗意义，疗意义，疗意义，n n气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。地改善全身缺氧，
31、防止肺外器官功能损害。ARDSARDS患者应积极进行机械通气治疗。患者应积极进行机械通气治疗。(推荐级别：推荐级别：E E级级)肺保护性通气策略肺保护性通气策略机械通气引起的肺损伤：机械通气引起的肺损伤：机械通气引起的肺损伤：机械通气引起的肺损伤：渗出性肺水肿渗出性肺水肿渗出性肺水肿渗出性肺水肿肺结构的机械变形与肺泡肺结构的机械变形与肺泡肺结构的机械变形与肺泡肺结构的机械变形与肺泡过度膨胀过度膨胀过度膨胀过度膨胀肺炎症反应即肺炎症反应即肺炎症反应即肺炎症反应即“生物性损生物性损生物性损生物性损伤伤伤伤”ARDSARDS病人的影像学变化：病人的影像学变化：病人的影像学变化：病人的影像学变化：“弥
32、漫性弥漫性弥漫性弥漫性”变化：约变化：约变化：约变化：约1/41/4的的的的ARDSARDS病人表现为全肺通气丧病人表现为全肺通气丧病人表现为全肺通气丧病人表现为全肺通气丧失十分明显，并且分布均匀失十分明显，并且分布均匀失十分明显，并且分布均匀失十分明显，并且分布均匀 （白肺）（白肺）（白肺）（白肺）“局灶性局灶性局灶性局灶性”变化：近变化：近变化：近变化：近3/43/4的的的的ARDSARDS病人肺通气丧失是不均病人肺通气丧失是不均病人肺通气丧失是不均病人肺通气丧失是不均匀的，主要发生在下肺叶与低匀的，主要发生在下肺叶与低匀的，主要发生在下肺叶与低匀的，主要发生在下肺叶与低垂部位垂部位垂部位
33、垂部位 肺保护性通气策略肺保护性通气策略n nARDSARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许不得不将潮气量降低，允许不得不将潮气量降低，允许不得不将潮气量降低，允许PaCO2PaCO2高于正常，即高于正常，即高于正常，即高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。所谓的允许性高碳酸血症。所谓的允许性高碳酸血症。所谓的允许性高碳酸血症。n n允许性高碳酸血症是治疗结果，并非治疗目标。允许性高碳酸血症是治疗结果，并非治疗目标。允许性高碳酸血症是治疗结果，并非治疗
34、目标。允许性高碳酸血症是治疗结果，并非治疗目标。n n一定程度的高碳酸血症是安全的。一定程度的高碳酸血症是安全的。一定程度的高碳酸血症是安全的。一定程度的高碳酸血症是安全的。n n颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证 对对ARDSARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过气道平台压不应超过303035 mmHg35 mmHg。(推荐级别：推荐级别：B B级级)PEEP的选择n nARDSARDS广泛肺泡塌
35、陷不但可导致顽固的低氧血症，广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。n n充分复张塌陷肺泡后应用适当水平充分复张塌陷肺泡后应用适当水平充分复张塌陷肺泡后应用适当水平充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEPPEEP防止
36、呼气防止呼气防止呼气防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。治呼吸机相关肺损伤。治呼吸机相关肺损伤。治呼吸机相关肺损伤。n nARDSARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低应采用能防止肺泡塌陷的最低应采用能防止肺泡塌陷的最低应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP。ARDS最佳最佳PEEP的选择的选择 应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP，有条件情况下，有条件情况下，应根据静态应根据静态P PV V曲线低位转折
37、点压力曲线低位转折点压力2emHO2emHO来确定来确定PEEPPEEP。(推荐级别：推荐级别：c c级级)ARDS病人的压力容量环与肺形态学的关系病人的压力容量环与肺形态学的关系 图图1以以弥漫性弥漫性通气减少为主的通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。病人的压力容量环。1为上拐为上拐点，点，2为曲线的斜率，表示肺泡复张为曲线的斜率，表示肺泡复张的能力；的能力；3为下拐点为下拐点图图2以以局灶性局灶性通气减少为主的通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。无明显的上病人的压力容量环。无明显的上下拐点下拐点根据影像学和压力容量环变化设置根据影像学和压力容量环变化设置PEEP n n近年近年近年
38、近年RoubyRouby等提出根据肺的形态学及肺通气的影等提出根据肺的形态学及肺通气的影等提出根据肺的形态学及肺通气的影等提出根据肺的形态学及肺通气的影像学变化设置合适的像学变化设置合适的像学变化设置合适的像学变化设置合适的PEEPPEEP水平水平水平水平 n nPEEPPEEP不再以恢复肺泡通气为目的，而是以提供充不再以恢复肺泡通气为目的，而是以提供充不再以恢复肺泡通气为目的，而是以提供充不再以恢复肺泡通气为目的，而是以提供充分的氧合为目的。并指出最佳分的氧合为目的。并指出最佳分的氧合为目的。并指出最佳分的氧合为目的。并指出最佳PEEPPEEP是指是指是指是指FiO2FiO2低低低低于于于于
39、0.60.6时时时时(大于大于大于大于0.60.6时具有氧毒性时具有氧毒性时具有氧毒性时具有氧毒性)使动脉氧饱和度大使动脉氧饱和度大使动脉氧饱和度大使动脉氧饱和度大于于于于90%90%的的的的PEEPPEEP值，并提出在考虑肺复张的同时也值，并提出在考虑肺复张的同时也值，并提出在考虑肺复张的同时也值，并提出在考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度膨胀。要考虑到局部肺的过度膨胀。要考虑到局部肺的过度膨胀。要考虑到局部肺的过度膨胀。根据影像学和压力容量环变化设置根据影像学和压力容量环变化设置PEEP以以以以 局灶性局灶性局灶性局灶性 通气障碍为通气障碍为通气障碍为通气障碍为主主主主 n nPEEP
40、PEEP可设置在可设置在可设置在可设置在5 510cmH2O10cmH2O左右，既可左右，既可左右，既可左右，既可使萎陷的肺泡复张，又使萎陷的肺泡复张，又使萎陷的肺泡复张，又使萎陷的肺泡复张，又避免了正常肺泡的过度避免了正常肺泡的过度避免了正常肺泡的过度避免了正常肺泡的过度膨胀。膨胀。膨胀。膨胀。以以以以 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性 通气障碍为主通气障碍为主通气障碍为主通气障碍为主n n可采用可采用可采用可采用 开放肺开放肺开放肺开放肺 的策略的策略的策略的策略n nPEEPPEEP设置至设置至设置至设置至10cmH2O10cmH2O以以以以上，使萎陷的肺泡复张并上，使萎陷的肺泡复张并上，使萎陷
41、的肺泡复张并上，使萎陷的肺泡复张并保持开放状态，保持开放状态，保持开放状态，保持开放状态，n n肺可看成一个整体实变的肺可看成一个整体实变的肺可看成一个整体实变的肺可看成一个整体实变的器官，当器官，当器官，当器官，当PEEPPEEP超过压力超过压力超过压力超过压力-容量环上拐点的值时，才容量环上拐点的值时，才容量环上拐点的值时，才容量环上拐点的值时，才会发生肺泡过度膨胀。会发生肺泡过度膨胀。会发生肺泡过度膨胀。会发生肺泡过度膨胀。肺复张通气策略肺复张通气策略(Recruitment maneuvers，RM)可采用肺复张手法促进可采用肺复张手法促进ARDSARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧患者塌
42、陷肺泡复张，改善氧合。合。(推荐级别：推荐级别：E E级级)肺复张通气策略与恢复均一性通气肺复张通气策略与恢复均一性通气 n nRMRM定义为在限定时间内，通过维持高于潮气量的定义为在限定时间内，通过维持高于潮气量的定义为在限定时间内，通过维持高于潮气量的定义为在限定时间内，通过维持高于潮气量的容量，使尽可能多的肺单位产生最大的生理膨胀，容量，使尽可能多的肺单位产生最大的生理膨胀，容量，使尽可能多的肺单位产生最大的生理膨胀，容量，使尽可能多的肺单位产生最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全复张以实现所有肺单位的完全复张以实现所有肺单位的完全复张以实现所有肺单位的完全复张n n目的是开放所有肺单
43、位，消除实变，实现肺的完目的是开放所有肺单位，消除实变，实现肺的完目的是开放所有肺单位，消除实变，实现肺的完目的是开放所有肺单位，消除实变，实现肺的完全复张，恢复肺通气的均一性全复张，恢复肺通气的均一性全复张，恢复肺通气的均一性全复张，恢复肺通气的均一性n nRMRM之后应用之后应用之后应用之后应用PEEPPEEP是维持呼气相已增加的肺容积，是维持呼气相已增加的肺容积，是维持呼气相已增加的肺容积，是维持呼气相已增加的肺容积，保持肺泡开放的关键保持肺泡开放的关键保持肺泡开放的关键保持肺泡开放的关键恢复肺通气均一性的方法恢复肺通气均一性的方法 应用应用应用应用PEEPPEEP，观察对，观察对，观察
44、对，观察对PEEPPEEP的反应；的反应；的反应；的反应；如果氧合改善，应用如果氧合改善，应用如果氧合改善，应用如果氧合改善，应用RMRM尽可能实现完全肺复张；尽可能实现完全肺复张；尽可能实现完全肺复张；尽可能实现完全肺复张；滴定式调节滴定式调节滴定式调节滴定式调节PEEPPEEP，寻找并维持最佳，寻找并维持最佳，寻找并维持最佳，寻找并维持最佳PEEPPEEP；如氧合无改善，则改变患者体位（俯卧位），在体如氧合无改善，则改变患者体位（俯卧位），在体如氧合无改善，则改变患者体位（俯卧位），在体如氧合无改善，则改变患者体位（俯卧位），在体位变化的基础上应用位变化的基础上应用位变化的基础上应用位变化
45、的基础上应用RMRM和和和和PEEPPEEP；Open Lung Tool 之實際操作之實際操作(I)n nSedated and paralyzedSedated and paralyzedn nSet PCV mode,RRSet PCV mode,RR：1515次次次次/min I:E=1:1min I:E=1:1n n將將將將 TI TI 延長，使得周邊的肺泡較有時間延長，使得周邊的肺泡較有時間延長，使得周邊的肺泡較有時間延長，使得周邊的肺泡較有時間 recruitmentrecruitmentn nGive 100%O2Give 100%O2n nSet high pressure
46、limit 70 cm H2O,VT 6-8 ml/kgSet high pressure limit 70 cm H2O,VT 6-8 ml/kgn n調高調高調高調高 PEEP PEEP 至至至至 20 cm H2O,20 cm H2O,注意血壓的變化注意血壓的變化注意血壓的變化注意血壓的變化n nARDS 26 cm H2O,ALI 22 cm H2O,ARDS 26 cm H2O,ALI 22 cm H2O,anesthetized healthy lung 16 cm H2Oanesthetized healthy lung 16 cm H2On n銀幕上一次呼吸是代表一個點銀幕上一
47、次呼吸是代表一個點銀幕上一次呼吸是代表一個點銀幕上一次呼吸是代表一個點 (one breath,one(one breath,one pixel)pixel)Open Lung Tool 之實際操作之實際操作(II)調高調高調高調高 PC above PEEPPC above PEEPn n每次調高每次調高每次調高每次調高 3 cm H2O,3 cm H2O,如：如：如：如：12 12 15 15 18 18 40 40 cm H2Ocm H2On n觀察觀察觀察觀察 VTCO2 VTCO2 的變化，若是的變化，若是的變化，若是的變化，若是 VTCO2 VTCO2 持續上升，則持續上升，則持續
48、上升，則持續上升，則表示肺泡持續有在表示肺泡持續有在表示肺泡持續有在表示肺泡持續有在 recruitmentrecruitment，直到，直到，直到，直到 VTCO2 VTCO2 達達達達到到到到 plateau plateau 為止為止為止為止(若無若無若無若無VTCO2VTCO2則可觀察則可觀察則可觀察則可觀察tidal tidal volumevolume是否持續增加是否持續增加是否持續增加是否持續增加)n n控制控制控制控制 PIP PIP 60 60 cm H2O,cm H2O,維持兩分鐘（維持兩分鐘（維持兩分鐘（維持兩分鐘（open lungopen lung）n nOpen lu
49、ngOpen lung後把後把後把後把 P.level P.level 調回調回調回調回VT 6-8 ml/kgVT 6-8 ml/kgOpen Lung Tool 之實際操作之實際操作(III)n n逐步調降逐步調降逐步調降逐步調降 PEEPPEEPn n每次每次每次每次 PEEP PEEP 調降調降調降調降 1 cm H2O,1 cm H2O,中間間隔中間間隔中間間隔中間間隔 1-2 1-2 次呼次呼次呼次呼吸吸吸吸 即可即可即可即可n n認定認定認定認定 Cdyn Cdyn 開始下降之點為開始下降之點為開始下降之點為開始下降之點為 closing pressureclosing pres
50、suren nPEEP PEEP 重新設回重新設回重新設回重新設回 20 cm H2O,PC above PEEP 40 20 cm H2O,PC above PEEP 40 cm H2O for 2 min for re-RM,cm H2O for 2 min for re-RM,（re-openre-open）n n調整調整調整調整PEEP PEEP 設為設為設為設為 (closing pressure+2)cm(closing pressure+2)cm H2OH2O（keep lung openkeep lung open）n n再調整再調整再調整再調整PC above PEEP PC