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1、乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗魏杜娟魏杜娟学习目标：1.乳腺癌的概况。2.乳腺癌的治疗方法。3.内分泌治疗的分类。4.内分泌治疗方案的选择。5.使用郝塞汀药物的护理。6.转移性乳腺癌的治疗方向。乳腺癌的概况：女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。2009年，全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位。乳腺癌可通过钼靶X线机早期发现，早期可接受保乳治疗。可通过预后因素评估的结果指导治疗方案的选择和预测病人的发展规律。乳腺癌的临床表现：乳腺乳腺肿块乳乳头、乳、乳晕异常异常皮肤改皮肤改变腋腋窝
2、淋巴淋巴结肿乳乳头溢液溢液多为首诊！乳腺癌内分泌治疗历史1896年2例绝经前转移性乳腺癌在接受双侧卵巢切除手术后病情缓解。二十世纪中，较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌。内分泌治疗的迅速发展是在激素受体被发现后兴起的。1977年FDA（美国食品药品监督管理局）批准三苯氧胺（他莫西芬）上市。乳腺癌内分泌治疗的依据乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要因素，内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激素水平。大约有2/3的绝经后乳癌病人雌
3、激素和/或孕激素受体表达阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，且不良反应轻。选择内分泌治疗的依据ER状态：ER+有效率50%，ER-有效率10%。绝经状态：绝经前卵巢生成大量雌激素，抗雌激 素药物和芳香酶抑制剂治疗效果不佳，LH-RH类 似物可达到“卵巢切除”效 果。受侵器官：软组织受侵的有效率比肝肺转移效果 佳。药物毒副作用：较轻，一般状况差、老年性病人 较适用。乳腺癌内分泌治疗疗效影响因素月经状况ER、PRTNM分化程度pS-2阳性内分泌治疗敏感CerbB-2（Pneu受体蛋白）阳性内分泌治疗不敏感内分泌治疗的分类药物治疗：雌激素受体拮抗剂（阻断雌激素 受体）添加性治疗 芳香化
4、酶抑制剂(抑制雌激素合成)LH-RH类似物非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 放疗 照射双侧卵巢 激素类药物的作用 卵巢、肿瘤、肝脏、肌肉、脂肪 垂体 雌激素 雄激素（肾上腺）受体 肿瘤细胞 孕激素类药物甲地孕酮芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 氨鲁米特兰他龙来曲唑（弗隆）阿那曲（瑞宁得）依西美坦（阿诺新）LH-RH（促性腺激素释放激素）类似物戈舍瑞林亮丙瑞林抗雌激素药物TAM（三苯氧胺）法乐通（托瑞米芬）内分泌治疗的副作用生理情绪内分泌治疗性功能障碍排尿困难潮热认知行为异常不育骨质疏松心血管意外来曲唑（费隆）【适应症】治疗绝经后雌激素或孕激素受体阳性，或受体状况不明的晚期乳腺癌患者，这些患
5、者应为自然绝经或人工诱导绝经。【用法】2.5mg，QD。【不良反应】雌激素减少引起的药理作用。【禁忌症】妊娠期；哺乳期；对活性物质/任一辅料 过敏，处于绝经前雌激素正常分泌状态。【注意事项】肾功能不全慎用；严重肝功能不全的 患者，严密观察。赫赛汀(注射用曲妥珠单抗)适应症为转移性乳腺癌:本品适用于HER2 过度表达的转移性乳腺癌:作为单一药物治疗已接受过1 个或多个化疗方案的转移性乳腺癌;与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。曲妥珠单抗药理作用 曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。HER2过度表达
6、的肿瘤患者较无过度表达的无病生存期短。HER2的过度表达可通过以下方法诊断：对肿瘤组织块以免疫组化为基础的评价法，组织或血浆样品的ELISA法或荧光原位杂交法（FISH）。注意事项：溶剂禁用5%GS，每瓶药剂配送20ml灭菌用水稀释存放即配即用，无菌条件下，可在2-8聚乙烯袋中存放24h，严禁冷冻配伍禁忌不可与其他药物混合或稀释溶液性状无色或淡黄色透明液体输液准备无菌操作曲妥珠单抗不良反应单独用药：整体：腹痛，意外损伤，乏力，背痛，胸痛，寒战，发热，感冒样症状，头痛，感染，颈痛，疼痛。心血管：血管扩张。消化：厌食，便秘，腹泻，消化不良，胃肠胀气，呕吐和恶心。代谢：周围水肿，水肿。肌肉骨骼：关节
7、痛，肌肉疼痛。神经系统：焦虑，抑郁，眩晕，失眠，感觉异常，嗜睡。呼吸：哮喘，咳嗽增多，呼吸困难，鼻出血，肺部疾 病，胸腔积液，咽炎，鼻炎，鼻窦炎。皮肤：瘙痒，皮疹。曲妥珠单抗不良反应联合用药 血液毒性：WHO III或IV级血液毒性在用赫赛汀加蒽环类药物和环磷酰胺治疗组患者中的发生率为63%，蒽环/环磷酰胺合用治疗组为62%。肝肾毒性：WHO III或IV级肝毒性在赫赛汀加蒽环类药加环磷酰胺治疗组患者中的发生率为6%，而蒽环类药/环磷酰胺联合不加赫赛汀组的发生率为8%，未见WHO III或IV级肾毒性反应。腹泻：一般轻至中度，其发生率在赫赛汀加化疗药组（一种蒽环类药加环磷酰胺或紫杉醇）比单用化
8、疗药组高。感染：一般为轻度、临床症状很少的上呼吸道感染或导 管感染，其发生率在赫赛汀加化疗药组（一种蒽环加环磷 酰胺或紫杉醇）比单用化疗药组高 曲妥珠单抗不良反应联合用药 整体：过敏反应，过敏样反应，腹水，恶性肿瘤，蜂窝织炎，粘膜疾病，不能评价的反应，脓毒症，猝死。心血管：房颤，心肌病，深部血栓性静脉炎，心力衰竭，肺栓塞，血栓形成。消化：吞咽困难，食道溃疡，呕血，肝炎，肝功能衰竭，肝肿大，回肠、小肠梗阻，黄疸，肝损害，肝触痛。血液和淋巴：急性白血病，贫血，骨髓抑制，髓系细胞成熟障碍，全血细胞减少。代谢：高钙血症，高血糖。肌肉骨骼：骨坏死，骨折。精神：焦虑，精神错乱，惊厥，神经病变，思维异常。呼
9、吸：窒息，哮喘，肺疾病，气胸，胸腔积液，肺炎。泌尿生殖：急性肾功能衰竭，肾积水。特殊感官：耳聋，视网膜动脉阻塞。使用曲妥珠单抗的护理1、心理护理 因癌症患者心理需求变化快,较复杂，且药物价格昂贵！护士在为病人用药前充分了解患者的心理状态，做好评估，告知患者及家属用药的作用、副作用，治疗过程中的注意事项及预防和应对措施，取得患者及家属的配合同时在用药过程中经常巡视病房并观察用药后反应。2、饮食护理 化疗期间应少量多餐，忌油腻食物，饮食宜清淡，易消化，同时嘱患者可大量饮水。以促进毒性产物 的分解排泄。使用曲妥珠单抗的护理3、不良反应的观察与护理 3.1 心功能监测 患者用药期间予心电监护，首次注射
10、输液速度宜慢，无不适反应过30min再适当调快，若出现恶心，血压轻度下降，一般无需特殊处理后可自行缓解。3.2 发热反应 曲妥珠单抗输注完毕后有患者可能出现寒战，高热，护士应密切观察病人的体温变化，嘱患者多饮水，若患者体温39可物理降温，必要时用解热镇痛药。使用曲妥珠单抗的护理3.3 骨髓抑制 用药患者应定时复查血常规，当白细胞4.0109/L可口服利血生、沙肝醇，当白细胞计数3.0109/L皮下注射粒细胞集落刺激因子，定时开窗通风，保持室内空气新鲜并嘱患者戴口罩，遵医嘱使用抗生素预防感染。3.4 预防静脉炎护理 曲妥珠单抗为生物制剂，分子不稳定，对血管刺激性大，容易产生静脉炎，因此应注意保护好血管，用药前先静脉注射生理盐水确定针头在血管内再注射药液，调整滴速，确保在规定时间内滴完。最后再以生理盐水冲管保证所有药液全部注入同时又起到冲洗血管的作用。转移性乳腺癌的内分泌治疗原则治疗目的：在确保患者生存质量前提下尽量延长生 命。转移的判断：任何怀疑有转移的患者都要仔细检查，确定症状及转移部位，尽量因地制宜。无病生存期：越长，病人对内分泌治疗的效果越好。首次治疗：首次有效，往往复发和转以后，用其他内分泌治疗也有效。有效率：1/3的转移性乳腺癌病人对内分泌治疗有效。ER+，ER+PR+有效率在50%以上。大于50岁的患者ER+，病灶局限，无生命危险首选副作用小的内分泌治疗。乳房自检：