《全科医师培训链式流程复苏 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全科医师培训链式流程复苏 .ppt（23页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、创伤的链式流程复苏谢志进成都市第七人民医院 成都市肿瘤医院Email：3概念 创伤链式流程复苏指在创伤救治中由初步快速判断病情、吸的阶梯化管理、中心静脉通路、全面系统检查、改良氧利用率判断危重程度 和损伤控制手术（确定性救命手术）等环节共同组成的急救模式。是解放军总医院第一附属医院急危重症中心何忠杰教授所提出组成环节全面系统全面系统全面系统全面系统体检体检体检体检+辅检辅检辅检辅检呼吸的呼吸的呼吸的呼吸的阶梯化管理阶梯化管理阶梯化管理阶梯化管理立即建立立即建立立即建立立即建立中心静脉通路中心静脉通路中心静脉通路中心静脉通路改良氧利用率改良氧利用率改良氧利用率改良氧利用率判断危重程度判断危重程度
2、判断危重程度判断危重程度接诊伤员接诊伤员接诊伤员接诊伤员确定性救命手术确定性救命手术确定性救命手术确定性救命手术快速判断病情快速判断病情快速判断病情快速判断病情5 急救的时效性：是指伤后的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应措施，达到单位时间内的最佳救治效果。不同的时间段内采用相关的急救措施得到不同的救治效果，而急救的时效性强调单位时间内的最佳效果核心-时效性 6 指伤后开始至伤后1小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术（通畅气道、止血、包扎、固定、搬运）、复苏和确定性救命手术 黄金1小时 7 是创伤性
3、休克发生后，组织液回输的“自体输液”约持续30分钟、回输250ml左右组织间液，而提出的时间概念。它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症 抗休克30分 思考：急救补液首选什么液体？思考：急救补液首选什么液体？8 指意外事件发生后的前10分钟。这段时间伤者不可能得到专业救护，只能以周围非专业人员自救，而这10分钟密切关乎预后。据此提出了需要伤员、民众在伤害现场提高自救水平的时间概念。它针对的是在战场和平时的创伤发生时现场死亡率最高人群的抢救时间窗白金10分钟 9 根据伤病在呼吸、循环、神经系统方面的表现和发展速度、确立以其中一
4、种严重系统或全部做为生命支持的目标；为发便于判断迅速和准确，应该应用创伤评分等系统，应该相信自己积累的临床抢救经验。虽然是初步判断，但不是简单的判断初步快速判断病情 10 为了把患者的呼吸系统做为单一的系统支持，或作为危重伤病的一个系统支持以期稳定三大系统，而总结的阶梯化管理方法。比如：气管插管或气管切开进行呼吸支持：气管插管应该一次成功，至少在12分钟内完成；包括有创的气管切开可以在90秒钟内完成呼吸的阶梯化管理 11 它应该成为急救专业的基础技术和特长。根据伤情需要，既要完成常规体位的中心静脉通路，又要完成非常规体位的中心静脉通路。由此提出8部位16点静脉穿刺建立静脉通路的方法和原则。静脉
5、通路应该在12分钟内建立并给药，甚至在23分钟内完成中心静脉穿刺置管。应该不发生静脉通路问题影响抢救展开中心静脉通路 12全面系统检查 CRASH PLAN C=cardiac(C=cardiac(心脏心脏)R=respiratory()R=respiratory(呼吸呼吸)A=abdomen(A=abdomen(腹部腹部)S=spina()S=spina(脊髓脊髓)H=head(H=head(头颅头颅)P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆)L=limb()L=limb(四肢四肢)A=arteries(A=arteries(动脉动脉)N=nerve()N=nerve(神经神经)13 氧
6、代谢的观念仍是目前危重病治疗的重要基石，把危重病的观念和判断方法引入到急救治疗中可提高急救的水平，它可以把经验性抢救提升到氧代谢观察水平。改良氧利用率MO2UC=(SaO2-SvO2)/SaO2.正常值0.22-0.32，创伤越重，指数越高，大于0.4时间越长，缺氧越久。它是综合判断指标改良氧利用率判断危重程度 14损伤控制（Damage Control）一词最早源于美国海军，是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。九十年代初，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性
7、手术，可以大大提高救治成功率。于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery,DCS)和损伤控制手术(damage control operation,DCO又称确定性救命手术）的概念 损伤控制手术 15 损伤控制目的旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率损伤控制手术 三者互为因果低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍
8、障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损17 应用损伤控制技术手术原则是，在损伤早期先急诊手术控制出血和污染、控制危及生命的各种原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，避免生理潜能进行性耗竭，进而创造条件为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤员的抢救成功率损伤控制手术18手术顺序手术的顺序主要是针对多发伤病人提出的，由于多发伤患者伤情危重，发病机制错综复杂，如低血容量休克、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭、
9、多个部位需要处置等。手术一般可以分为三类：紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行。如心脏穿通伤、大血管伤等，手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血 急性手术：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血肿等患者，不像上述患者那样紧急，可以拖延23h，有条件好一些的常规手术室进行手术 择期手术：这类手术的目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进行 多发伤手术顺序 手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性来分，一般是紧急、急性和择期的顺序。如果同时都属紧急或急性时，则首先是颅脑伤手术，然后是胸膜盆腔脏器手术，最后是四肢脊柱手术19主要步骤包括3个方面控制出血（Control
10、 haemorrhage）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法控制污染（Prevention contatmination）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等避免进一步损伤和快速关腹（Avoid further injury）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单20急救小组抢救原则组长1名高年资医师1名实习医师2名护士2名1、分清抢救的各个阶段，时间上量化急救操作步骤2、合理排序和组合操作内容3、抢救的站位固定4、同一时间进行诸项处置操作5、每一例患者有一个特定的科学诊治流程：6、组长指挥原则7、抢救过程
11、的录象资料采集分析8、总结分析制度21呼吸机吸引器 喉镜副组护1胸外按压位置监护仪抢救要求抢救要求：完成电复律气管插管套管针或 中心静脉 置管常规胸外 按压达到 30分钟抢救用药 及时有效记录全面 客观准确 人行通道护士 2记录护士3除颤仪组长医实习医住院医工作职责工作职责组长医组长医负责向院、科上级领导汇报指挥医、护工作确定抢救步骤抢救用药负责头颈胸查体、电复律、呼吸道及中心静脉通道 建立、生命体征监测讲评抢救过程住院医住院医负责腹部骨盆 脊柱查体负责胸外按压负责胸腹穿 胸腔闭式引流负责指导实习医 包扎止血固定清创缝合实习医实习医负责四肢查体简单包扎止血固定清创缝合协助护士搬动患者副组护副组
12、护1协助组长医指挥护士工作协助住院医胸外按压负责协助组长医建立呼吸道、管理呼吸道、生命体征监测负责查对监督医嘱执行讲评抢救过程中的护理工作 检查抢救记录负责指导、协助护士2工作护士护士2 负责配合医师操作、打包负责外周静脉通道建立、导尿 负责留取标本执行医嘱负责配液体、抽药负责报告出入量负责皮肤管理记录护士记录护士3全面客观准确记录症状体征病情变化 抢救步骤时间抢救用药医嘱及执行情况 会诊科室、人员、时间、意见 抢救效果、化验检查结果记录上级指示、患者家属要求内容监督医护查对制度、无菌操作制度执行情况结算抢救费用、开列抢救费用清单呼吸心跳停止患者呼吸心跳停止患者抢救者位置示意图抢救者位置示意图22组长组长呼吸机呼吸机副组副组吸引器喉镜吸引器喉镜住院医住院医实习医实习医中心静脉穿刺中心静脉穿刺胸腔闭式引流位置胸腔闭式引流位置护士护士监护仪监护仪多发伤员抢救多发伤员抢救者位置示意图者位置示意图抢救要求抢救要求：同侧完成中心静脉穿刺同侧完成中心静脉穿刺和胸腔闭式引流术和胸腔闭式引流术或腹腔穿刺或腹腔穿刺对则完成腹腔穿术对则完成腹腔穿术 腹部下端完成导尿术腹部下端完成导尿术尽可能同时进行操作尽可能同时进行操作记录全面客观记录全面客观腹腔穿刺腹腔穿刺胸腹检查胸腹检查导尿位置导尿位置操作台操作台记录护士记录护士THANK YOU