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1、ICS 11.020.10C 05团体标 准T/CACM 11312018中医神志病临床诊疗指南首发抑郁症Traditional Chinese medicine guidelines for thediagnosis and treatment of mental diseasesFirst-episode depression2018-09-14发布2019-09-01 实施中华中医药学会 发 布53T/CACM 11312018前 言本标准按照GB/T1.12009 给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由黑龙江神志医院负责起草，首都医科
2、大学附属北京安定医院、浙江省立同德医院、北京中 医药大学、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海市中西医结合医院、黑龙江省精神心理 卫生研究中心、沈阳市精神卫生中心参加起草。本标准主要起草人：赵永厚、柴剑波、冯秀杰、冯斌、贾竑晓。54T/CACM 11312018中医神志病临床诊疗指南首发抑郁症1 范围本标准规定了首发抑郁症的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。 本标准适用于首发抑郁症的诊断和治疗。本标准不适用于复发型抑郁症的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1首发抑郁症 first-episode depression一种常见的心境障碍
3、。临床以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐 为主要特征。患者发病后首次就诊，未经过系统规范药物治疗，总病程不超过60个月。注：相当于中医神志病学“郁病”“忧思病”“脏躁”“梅核气”“卑悝”等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现情绪低落，兴趣和愉快感减退或丧失，导致劳累感增加、精力降低和运动减少；伴有食欲减退、睡眠 障碍，甚至自杀观念和行为；部分患者有明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性 症状。3.1.2 辅助检查颅脑电子计算机断层扫描(CT) 、核磁共振成像(MRI) 检查排除其他器质性病变。汉密尔顿抑郁量 表(HAMD)
4、 、汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 及明尼苏达多项人格测验(MMPI) 评定对首发抑郁症的诊断 有参考作用。3.1.3 诊断标准参照国际疾病分类第十版(ICD-10)中抑郁症的诊断标准：a) 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：1) 兴趣丧失、无愉快感；2) 精力减退或疲乏感；3) 精神运动性迟滞或激越；4) 自我评价过低、自责，或有内疚感；55T/CACM 113120185) 联想困难或自觉思考能力下降；6) 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7) 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8) 食欲降低或体重明显减轻；9) 性欲减退。b) 严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良
5、后果。c) 病程标准：1) 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2) 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂 症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。d) 排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。首发抑郁症，即发病后首次就诊，未经过系统抗精神病药物治疗，总病程不超过60个月。3.2 鉴别诊断首发抑郁症应与复发型抑郁症、精神分裂症、继发性心境障碍作出鉴别。4 辨证4.1 肝郁气滞证精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，面色晦暗，嗳气频作，善太息，夜寐不安，月经不调。舌质淡，苔薄白， 脉弦。4.2 肝郁脾虚证精神抑郁，胸胁胀满，多疑善虑，喜太息
6、，纳呆，消瘦，稍有活动便觉倦怠，脘痞嗳气，大便时溏时干， 或咽中不适。舌苔薄白，脉弦细或弦滑。4.3 心脾两虚证善思多虑不解，胸闷心悸，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏。舌质淡， 苔白，脉细。4.4 肾虚肝郁证情绪低落，烦躁兼兴趣索然，神思不聚，善忘，忧愁善感，胁肋胀痛，时有太息，腰酸背痛，性欲低下。 舌红，苔薄黄，脉弦细或沉弦。4.5 肝胆湿热证情绪低落，时而烦躁易怒，胸胁胀满，多梦，耳中轰鸣，头晕头胀，腹胀，口苦，咽有异物感，恶心，小便 短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。5 治疗5.1 治疗原则中医治疗应以理气开郁，调畅气机，怡情易性为总的治疗原则。实证首当理
7、气开郁，并应根据是否56T/CACM 11312018兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法；虚证则应根据损及的 脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾；对于虚实夹杂者，则又当视 虚实的偏重而虚实兼顾。5.2 分证论治5.2.1 肝郁气滞证5.2.1.1 治法：疏肝和胃，理气解郁。5.2.1.2 方药：柴胡疏肝散(医学统旨)加减。5.2.1.3 常用药：柴胡、白芍、香附、枳壳、当归、陈皮、绿萼梅、百合、合欢花、徐长卿、佛手、川芎、甘草。5.2.1.4 加减：胁痛甚者，加青皮、延胡索；胁肋掣痛，口干口苦，易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者
8、，去川芎，加 栀子、牡丹皮、夏枯草、黄芩；肠鸣腹泻、腹胀者，加茯苓、白术；胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细 者，去川芎，加枸杞子、菊花、何首乌、牡丹皮；恶心呕吐者，加半夏、旋覆花、生姜；气滞兼见血瘀者，加牡丹皮、赤芍、川楝子、延胡索、郁金。5.2.2 肝郁脾虚证5.2.2.1 治法：疏肝健脾，化痰散结。5.2.2.2 方药：逍遥散(太平惠民和剂局方)合半夏厚朴汤(金匮要略)加减。5.2.2.3 常用药：柴胡、当归、白芍、炙甘草、半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶。5.2.2.4 加减：胁肋胀痛者，加川楝子、延胡索、白芍；胸中烦闷者，加瓜萎、琥珀(先煎)、合欢皮、淡豆豉； 失眠多梦者，加酸枣仁
9、、茯苓、石决明(先煎)。5.2.3 心脾两虚证5.2.3.1 治法：健脾养心，补益气血。5.2.3.2 方药：归脾汤(正体类要)加减。5.2.3.3 常用药：党参、茯苓、白术、黄芪、当归、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、大枣、甘草。5.2.3.4 加减：心胸郁闷、情志不舒者，加郁金、佛手；头痛者，加川芎、白蒺藜。5.2.4 肾虚肝郁证5.2.4.1 治法：益肾调气，解郁安神。5.2.4.2 方药：颐脑解郁方(郁病(抑郁发作)中医诊疗方案)加减。5.2.4.3 常用药：北刺五加、五味子、郁金、合欢皮、柴胡、栀子、白芍、甘草。5.2.4. 4 加减：胸胁胀满者，加玫瑰花、绿尊梅、合欢花；耳鸣者，加磁石
10、、远志、丹参。5.2.5 肝胆湿热证5.2.5.1 治法：清肝利胆，宁心安神。5.2.5.2 方药：龙胆泻肝汤(医方集解)加减。5.2.5.3 常用药：龙胆、黄芩、栀子、川木通、泽泻、当归、生地黄、柴胡、甘草、车前子(包煎)、珍珠母(先 煎)、龙齿(先煎)。5.2.5.4 加减：胸胁满闷者，加瓜萎皮、柴胡、枳壳。5.3 其他疗法5.3.1 针灸疗法5.3.1.1 体针：取穴以督脉、手少阴、手厥阴、足三阴经为主。肝郁气滞者，取穴百会、印堂、神门、内关、57T/CACM 11312018太冲、大陵、肝俞、期门；肝郁脾虚者，取穴期门、太冲、丰隆、脾俞、足三里、天突；心脾两虚者，取穴神门、 心俞、脾俞
11、、三阴交、足三里、中脘、章门；肾虚肝郁者，取穴太冲、期门、内关、膻中、关元、肾俞；肝胆湿热 者，取穴行间、侠溪、三阴交、中极。5.3.1.2 耳针：取耳穴心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门。根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴， 用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3 min5 min。5.3.1.3 电针：百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺穴位上接电针治疗仪，输出 波形为连续波，80次/min100 次/min, 强度以患者能耐受为宜，每次通电30 min 。每日1次，每周6 次，3周为1个疗程。5.3.1.4 穴位刺激调控法：由社会心理因素诱发者可采用穴位刺激调
12、控法治疗，应用低频穴位刺激仪， 刺激频率为40 Hz50 Hz,将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴或劳宫穴，刺激强度的设定以患者能耐受 为宜。开始进行穴位刺激后，采用认知行为疗法，包括让患者回忆第一次患病时的经历，回忆重大的精 神刺激或所经历生活事件，快速减轻患者因各种生活事件所带来的压力，改变患者由错误认知所带来的 负面情绪，使病情得以缓解。5.3.1.5 穴位贴敷：取穴：神阙、足三里(双侧)、中脘、天枢(双侧)。用药：肉桂、吴茱萸、当归、五味子。 将各药物研粉，使用时按0.5:1:1:1比例混合，调入适量蜂蜜，平铺切成1 cm1cm2 mm 大小的 药块，每次使用时取一小块粘于胶布，用棉签清洁穴
13、位皮肤表面，贴于穴位上。5.3.2 饮食疗法肝郁气滞证宜选用疏肝理气和中之品，如鸡蛋、橘皮、绿茶等；肝郁脾虚证宜选用疏肝解郁、健脾和 胃之品，如术芍猪肚汤；心脾两虚证宜选用滋阴养血、安神宁心之品，如百合、龙眼肉等；肾虚肝郁证宜选 用滋肾益脾、通络解郁之品，如杜仲黄精烧猪腰；肝胆湿热证宜选用清热利湿、疏肝健脾之品，如竹叶茯 苓米仁汤。5.3.3 中医系统心理疗法存在错误认知、童年经历心理创伤者，可采用中医系统心理疗法。5.3.4 静坐疗法焦虑症状较明显，坐卧不安，思虑纷杂者可采用静坐疗法治疗。5.3.5 物理疗法情绪紧张者，可应用脑波治疗仪进行辅助治疗，缓解压力，消除紧张，减轻焦虑和抑郁情绪，消
14、除疲 劳，以提高患者的思维能力及社会适应能力。5.3.6 单验方5.3.6.1 解郁合欢汤加减(合欢花10 g, 郁金10 g, 当归10 g, 白芍10 g, 丹参20 g, 柏子仁10 g, 栀子 10g, 柴胡6 g, 薄 荷 6 g, 茯神20 g, 橘皮10 g, 橘叶10 g, 酸枣仁20 g。兼心火者加黄连3 g、生地黄 15g, 肝阳上亢者加珍珠母30 g, 生龙齿30 g), 具有清火解郁，养血安神的功效。5.3.6.2 疏肝养心汤(柴胡12g, 枳壳10g, 香附10g, 郁金10g, 川芎12 g, 酸枣仁12 g, 茯神10 g, 合欢 花20 g, 甘草10 g),
15、具有疏肝解郁，养心安神的功效。5.3.7 中成药5.3.7.1 路优泰(圣约翰草提取物片):每次1片，每日2次3次，口服，或遵医嘱。用于肝郁气滞证。58T/CACM 113120185.3.7.2 达尔康胶囊：每次5粒，每日3次，口服，或遵医嘱。用于肝郁气滞证。5.3.7.3 活力苏口服液：每次10mL, 每日1次3次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚，气血不足证。5.3.7.4 甜梦胶囊：每次3粒，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.7.5 甜梦口服液：每次20 mL, 每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.7.6 复方刺五加颗粒：每次1袋，每日2次
16、，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.7.7 刺五加胶囊：每次2粒3粒，每日3次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。6 结局(预后)首发抑郁症属实者，病程较短，属虚者，病程一般较长。首发抑郁症的转归与预后，多与患者的认知 和心理应激能力相关，与对生活或工作事件的认识和应对方法相关，故除药物治疗外，还应根据病情辅 以综合治疗，经系统治疗后患者多能回归正常生活。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除首发抑郁症外的其他疾病，如：精神分裂症、复发 型抑郁症与继发性心境障碍。59T/CACM 11312018参 考 文 献1 陆林.沈渔螂精神病学M.6 版.
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