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1、ICS 11.020.10C 05团体标 准T/CACM 11302018中医神志病临床诊疗指南首发精神分裂症Traditional Chinese medicine guidelines for thediagnosis and treatment of mental diseasesFirst-episode schizophrenia2018-09-14发布2019-09-01 实施中华中医药学会 发 布45T/CACM 11302018前 言本标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由黑龙江神志医院负责
2、起草，黑龙江省精神心理卫生研究中心、山西中医药大学、首都医科 大学附属北京安定医院、辽宁中医药大学、深圳市中医院、北京中医药大学、大连大学附属中山医院、湖 北省十堰市中医院、浙江省立同德医院、沈阳市精神卫生中心参加起草。本标准主要起草人：赵永厚、柴剑波、赵玉萍、赵思涵、贾竑晓、王威。46T/CACM 11302018中医神志病临床诊疗指南首发精神分裂症1 范围本标准规定了首发精神分裂症的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。 本标准适用于首发精神分裂症的诊断和治疗。本标准不适用于复发型精神分裂症的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1首发精神分裂症 f
3、irst-episode schizophrenia一种感知、思维、情感、行为障碍，精神活动不协调的常见精神疾病。临床以表情淡漠，沉默痴呆，喃 喃自语，静而少动；或精神亢奋，躁妄不安，动而多怒，以及语无伦次，多疑善虑，秽洁不知，甚或妄见、妄 闻、妄想，可有不同程度认知功能障碍为主要特征。患者发病后首次就诊，未经过系统规范药物治疗，总 病程不超过60个月。注：相当于中医神志病学“癫病”“狂病”范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现3.1.1.1 感知觉障碍：言语性幻听，内容可以是争论性、评论性，或命令性幻听，也可以表现为思维鸣响。3.1.1.2 思维障碍：思维联想障碍和妄想
4、，最常见思维散漫、思维破裂或不连贯，以及被害妄想和关系妄 想。慢性患者可表现为思维贫乏，如词汇短缺，言谈无内容。3.1.1.3 情感障碍：迟饨或淡漠，情感反应与思锥内容，以及外界刺激不协调等。亦常见早期或康复期 的焦虑、抑郁情绪。3.1.1.4 意志行为障碍：活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻退缩、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生 活毫无目的等现实脱离。同时伴或不伴怪异行为，如收集废物、自言自语、丧失个人卫生习惯，常蓬头垢面，或无目的性的冲动行为等。3.1.2 辅助检查一般体格检查、神经系统检查及实验室检查排除其他躯体性疾病，复合性国际诊断交谈量表 (CID1)、简明精神病性评定量表(BPRS
5、) 及阳性和阴性症状量表(PANSS) 评定对首发精神分裂症的诊 断有参考作用。3.1.3 诊断标准参照国际疾病分类第十版(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准：47T/CACM 11302018a) 症状标准：至少有下列其中两项，并非继发意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落： 1) 反复出现的言语性幻听；2) 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，思维贫乏或思维内容贫乏； 3) 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4) 被动、被控制，或被洞悉体验；5) 原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；6) 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7) 情感倒错，或明显
6、的情感淡漠；8) 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9) 明显的意志减退或缺乏。b) 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。c) 病程标准：1) 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定；2) 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精 神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少两周以上，方可诊断为分 裂症。d) 排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的 分裂症病人，若又患本项中上述两类疾病，应并列诊断。3.2 鉴别诊断首发精神分裂症应与复发型精神分裂症、脑器质性及躯体
7、疾病所致精神障碍、心境障碍、神经症作 出鉴别。4 辨证4.1 癫病4.1.1 肝郁脾虚证情感淡漠，静而少动，语无伦次，多疑善虑，或意志减退，或妄见妄闻。肢体困乏，胸胁胀闷，少寐易 惊，食欲不振，脘闷嗳气。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。4.1.2 痰气郁结证精神抑郁，表情淡漠，语无伦次，喜怒无常，多疑紧张，胆小易惊，胸闷太息，或呕恶痰涎。舌苔薄白 而腻，脉弦滑。4.1.3 痰湿内阻证情感淡漠，沉默痴呆，少语或不语，记忆减退，意志减退，或妄见妄闻。肢体困乏，懒散被动，纳呆，大 便稀溏。舌体胖或有齿痕，苔白腻，脉滑或沉缓。4.1.4 气滞血瘀证情感淡漠，情绪不稳，偶有易怒，时而低落，哭笑无常，多疑善虑，
8、或妄见妄闻妄想。妇女易于经期神 志异常，情绪波动，心烦易激，经色紫暗。舌质暗，苔薄白或薄黄，脉弦涩。48T/CACM 113020184.2 狂病4.2.1 痰火扰神证彻夜不眠，头痛躁狂，两目怒视，甚则狂乱无知，骂詈毁物，逾垣上屋，高歌狂呼；大便干结，溲赤，面 红目赤，喜冷饮。舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数有力。4.2.2 阴虚火旺证狂病日久，病势较缓，有疲惫之象。时而烦躁不安，时而多言善惊，恐惧不安，形瘦面红，心烦不寐， 口干唇红。舌质红，少苔或无苔，脉细数。4.2.3 气滞血瘀证躁扰不安，少寐易惊，情绪不稳，恼怒多言，言语支离，甚则登高而歌，或妄闻妄见，面色黯滞，胸胁满 闷，头痛心悸。舌质
9、紫或瘀黯，少苔，舌下脉曲张，脉涩数或弦。5 治疗5.1 治疗原则可按癫病、狂病进行中医辨治。初期多以实邪为主，治以理气解郁，泻火豁痰，化瘀通窍之法；后期 以正虚为主，治以补益心脾，滋阴养血，兼清虚火之法。5.2 分证论治5.2.1 癫病5.2.1.1 肝郁脾虚证5.2.1.1.1 治法：疏肝健脾，养脑安神。5.2.1.1.2 方药：逍遥散(太平惠民和剂局方)加减。5.2.1.1.3 常用药：柴胡、郁金、香附、白芍、百合、党参、茯苓、川芎、白术、山茱萸、酸枣仁、麦芽。5.2.1.1.4 加减：食欲不振者，加神曲；便溏者，加白扁豆、大枣。5.2.1.2 痰气郁结证5.2.1.2.1 治法：理气解郁
10、，化痰开窍。5.2.1.2.2 方药：理气导痰汤(济生方)加减。5.2.1.2.3 常用药：半夏、茯苓、陈皮、甘草、生姜、胆南星、枳实、木香、香附、远志、郁金、石菖蒲。5.2.1.2.4 加减：沉默痴呆、神志呆钝者，加川贝母、碳石；大便干燥、彻夜不眠者，加大黄、酸枣仁、朱砂； 胁肋胀满、不思饮食者，加桔梗、玄参、莱菔子、焦三仙。5.2.1.3 痰湿内阻证5.2.1.3.1 治法：燥湿化痰，开窍醒神。5.2.1.3.2 方药：导痰汤(妇人良方)加减。5.2.1.3.3 常用药：陈皮、半夏、香附、柴胡、枳实、郁金、石菖蒲。5.2.1.3.4 加减：头目不清者，加菊花、川芎、白蒺藜；不寐者，加酸枣仁
11、、琥珀。5.2.1.4 气滞血瘀证5.2.1.4.1 治法：行气解郁，活血醒神。49T/CACM 113020185.2.1.4.2 方药：通窍活血汤(医林改错)加减。5.2.1.4.3 常用药：红花、桃仁、赤芍、川芎、葱白、石菖蒲、郁金、麝香。5.2.1.4.4 加减：胸闷、喜叹息者，加柴胡、木香、青皮；血瘀气滞甚者，加三棱、莪术。5.2.2 狂病5.2.2.1 痰火扰神证5.2.2.1.1 治法：镇心安神，清热涤痰。5.2.2.1.2 方药：生铁落饮(医学心悟)加减。5.2.2.1.3 常用药：天冬、麦冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂。5.2
12、.2.1.4 加减：痰火壅盛，舌苔黄腻者，合碳石滚痰丸，再用安宫牛黄丸；肝胆火盛者，用当归龙荟丸； 内热较盛者，用加减承气汤。5.2.2.2 阴虚火旺证5.2.2.2.1 治法：滋阴降火，安神定志。5.2.2.2.2 方药：二阴煎(景岳全书)合定志丸(医心方)加减。5.2.2.2.3 常用药：生地黄、麦冬、酸枣仁、甘草、黄连、玄参、茯苓、灯心草、竹叶、人参、茯神、石菖蒲、远志。5.2.2.2.4 加减：痰火未清者，加胆南星、竹茹、天竺黄；阴虚较著者，加龟甲、阿胶、白芍；虚火旺盛者，加 白薇、地骨皮、银柴胡。5.2.2.3 气滞血瘀证5.2.2.3.1 治法：理气解郁，疏瘀通窍。5.2.2.3.
13、2 方药：癫狂梦醒汤(医林改错)加减。5.2.2.3.3 常用药：桃仁、赤芍、柴胡、香附、大腹皮、陈皮、青皮、紫苏子、桑白皮、半夏、甘草。5.2.2.3.4 加减：血瘀较重伴有疼痛者，加延胡索、丹参。5.3 其他疗法5.3.1 针刺疗法5.3.1.1 体针：“调神醒脑”针刺疗法：头部取穴，主取百会穴，并于印堂穴直上2.0 cm 向后平刺 25mm40 mm深，目内眦直上平行于该针两旁各1穴，均向后平刺25 mm40 mm 深；配经外奇穴印 堂穴。小幅度、轻捻转，偶伴提插，捻转速度达200 r/min 以上，连续3 min5 min,每日1次。腹部取 穴：于剑突下0.5寸穴位处，针尖向肚脐方向刺
14、一针，然后在其左右旁开0.5寸穴位处分别刺入两针， 3针向下平刺1.5寸深，施轻度手法捻转，连续5 min10 min,必要时可以通电针刺激，每日1次。5.3.1.2 三步针刺疗法：第一步：开窍醒神。选十三鬼穴(人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承 浆、间使、上星、会阴、曲池、舌下少阴)中5穴6穴。按上述十三鬼穴顺序进针，按常规针刺方法操作， 用1寸或1.5寸针，均以得气为度，每个穴位针刺时间大约30 s, 不留针。每日1次，疗程3 d7 d。第二 步：辨证施针。主要穴位：人中、百会、内关、三阴交。临证配穴，如，肝郁脾虚者(印堂、神门、足三里、太溪、 太冲);痰湿内阻者(丰隆、阴陵泉、
15、足三里);气滞血瘀者(血海)。按常规针刺方法操作，用1寸或1.5寸针， 均以得气为度，而后留针30 min,每10 min 实施提插捻1次。每日1次，疗程24周。第三步：善后调理。 在辨证施针取得一定临床疗效后，以电针进行善后调理。百会、人中，双侧内关穴，隔日交替取穴，采用连 续波，频率2 Hz5 Hz,每日1次，每次1 h, 疗程至第8周结束。1) 同身寸。50T/CACM 11302018对症取穴：幻听者取翳风、耳门、听宫、听会；幻视者取攒竹、睛明、四白、风池；失眠者取神庭、内关、 神门、三阴交、太溪、照海、太冲、安眠、气海；兴奋者取水沟、太阳、曲池、行间、太阳；木僵者取隐白、涌泉、 水沟
16、；焦虑者取中脘、内关、太冲、三阴交、通里。5.3.1.3 电针：取百会、人中、印堂斜刺，捻转泻法进针5 min 。得气后，针疗电麻仪，将导线分别连在百 会、人中、印堂穴上，频率80次/min90 次/min, 穴位局部可见针抖动，局部可见轻微肌肉抽动，以患者 无不适感为度。留针1 h/ 次，每日1次。此疗法一般在精神分裂症患者病情相对稳定后，由针灸专业医 师实施。治疗前，应尽量和患者沟通，争取其最大限度的配合，患者家属应始终陪同，以保证患者治疗期 间的情绪稳定。5.3.2 穴位注射取穴内关(双)、三阴交(双)交替注射。药物：舒必利注射液。穴位常规消毒，选用1 mL 或2 mL 7号一次性注射器
17、。注射针管抽取药液(首次0.1 g, 根据病情及躯体情况确定药量，最大剂量0.3 g), 进 针得气回抽无回血后缓慢推注，观察5 min10 min 身体无不适，患者方可离开治疗室，24 h 内保持局 部干燥。每周3次，2周1疗程。5.3.3 穴位贴敷疗法取穴大椎穴、腰奇穴、间使穴(双侧)。药物：白芥子、夜交藤、合欢花、桂枝、石菖蒲、远志、郁金、川 芎、当归。药物粉碎研末后，用食用油或植物油将药物调成糊状，置于专用贴敷膜上。穴位局部消毒后， 取药贴贴敷相应穴位6 h12 h。5.3.4 推拿疗法弹拨背俞穴，即心俞、肝俞、脾俞、肾俞、胆俞、膈俞；拿头部五经，或以五指弹击头部；推风池、风府、 大椎
18、；拿项肌、斜方肌；掐水沟、丰隆、通里、内关、外关、太冲；按揉百会、足三里、神门、血海、三阴交，以得 气为度；拿揉天枢，以得气为度；顺时针按摩腹。每日按照以上顺序，各进行10次。5.3.5 心理疗法顺情从欲疗法、运动宣泄疗法、习见习闻疗法、诱导劝说疗法均适用于首发精神分裂症。5.3.6 中成药复元康胶囊：每次5粒，每日3次，口服，或遵医嘱。用于气滞血瘀证或夹痰者。6 结局(预后)首发精神分裂症若及时有效治疗则一般预后较好。若病前性格较开朗，社会适应能力良好，发病突 然，有明显诱因刺激，病由痰、瘀、气等实邪上扰脑神所致，其情志活动尚丰富，有一定意向要求者，病程 较短，预后较好。反之，若病前性格偏激
19、孤僻，社会适应能力较差，发病缓慢、隐匿，不易被人注意，无明 显诱因刺激，病由心脾肾亏虚，灵机迟滞，脑神失养所致，其情感淡漠，呆滞若愚，思维贫乏，意志减退，妄 见妄闻妄想者，病程较长，预后较差。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除首发精神分裂症外的其他疾病，如：复发型精神 分裂症、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍、心境障碍与神经症。51T/CACM 11302018参 考 文 献1 陆林.沈渔螂精神病学M.6 版.北京：人民卫生出版社，20172 邹伟，苏建民.神志病中西医结合治疗学M. 北京：中国中医药出版社，2016 3 陈家扬.实用中医精神病学M. 北京：北京出版社
20、，19854 国家中医药管理局医政司 .癫病(首发精神分裂症)中医临床路径和中医诊疗方案(2017年 版)EB/OL.5 王永炎.临床中医内科学M. 北京：北京出版社，19946 世界卫生组织.ICD-10 精神与行为障碍分类S. 北京：人民卫生出版社，19937 陈志强，郭俊芳，封敏.舒肝解郁胶囊治疗首发精神分裂症急性期的疗效观察J. 中华中医药 学刊，2016,34(3):728-7308 孙国朝. 中西药合用治疗首发精神分裂症疗效观察J. 实用中医药杂志，2017,33(4):374-375 9 刘飞 . 中西医结合治疗首发精神分裂症60例疗效观察J. 贵阳中医学院学报，2012,34(
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