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1、ICS 11.020.10 C 05 团体标;住T/CACM 1131-2018 中医神志病临床诊疗指南首发抑郁症Traditional Chinese medicine guidelines for the diagnosis and treatment of mental diseases一First-episode depression 2018-09-14发布2019-09-01实施中华中医药学会发布53 T/CACM 1131-2018 目IJJ=:I 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由黑龙江神
2、志医院负责起草，首都医科大学附属北京安定医院、浙江省立同德医院、北京中医药大学、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海市中西医结合医院、黑龙江省精神心理卫生研究中心、沈阳市精神卫生中心参加起草o本标准主要起草人:赵永厚、柴剑波、冯秀杰、冯斌、贾坊晓。54 T/CACM 1131-2018 中医神志病临床诊疗指南首发抑郁症1 范围本标准规定了首发抑郁症的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。本标准适用于首发抑郁症的诊断和治疗o本标准不适用于复发型抑郁症的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 首发抑郁症first-episode depress
3、ion 一种常见的心境障碍。临床以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐为主要特征。患者发病后首次就诊，未经过系统规范药物治疗，总病程不超过60个月。注:相当于中医神志病学郁病忧思病脏躁梅核气卑慎等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现情绪低落，兴趣和愉快感减退或丧失，导致劳累感增加、精力降低和运动减少;伴有食欲减退、睡眠障碍，甚至自杀观念和行为;部分患者有明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。3.1.2 辅助检查颅脑电子计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)检查排除其他器质性病变。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密
4、尔顿焦虑量表(HAMA)及明尼苏达多项人格测验(MMPD评定对首发抑郁症的诊断有参考作用。3.1.3 诊断标准参照国际疾病分类第十版CICD-IO)中抑郁症的诊断标准:a)症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项:1)兴趣丧失、元愉快感;2)精力减退或疲乏感;3)精神运动性迟滞或激越;4)自我评价过低、自责，或有内疚感;55 T/CACM 1131-2018 5)联想困难或自觉思考能力下降;6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多;8)食欲降低或体重明显减轻;的性欲减退。b)严重标准:社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。c)病程标准:1)符合症状标
5、准和严重标准至少己持续2周。2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。d)排除标准:排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁o首发抑郁症，即发病后首次就诊，未经过系统抗精神病药物治疗，总病程不超过60个月。3.2 鉴别诊断首发抑郁症应与复发型抑郁症、精神分裂症、继发性心境障碍作出鉴别。4 辨证4.1 肝郁气滞证精神抑郁，胸胁作胀或皖痞，面色晦暗，暧气频作，善太息，夜寐不安，月经不调。舌质淡，苔薄白，脉弦。4.2 肝郁脾虚证精神抑郁，胸胁胀满，多疑善虑，喜太息，纳果，消瘦，稍有活动便觉倦怠，院痞暧气，大便
6、时清时干，或咽中不适。舌苔薄白，脉弦细或弦滑。4.3 心脾两虚证善思、多虑不解，胸闷心悸，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便捕。舌质淡，苔白，脉细。4.4 肾虚肝郁证情绪低落，烦躁兼兴趣索然，神思不聚，善忘，忧愁善感，胁、肋胀痛，时有太息，腰酸背痛，性欲低下。舌红，苔薄黄，脉弦细或沉弦。4.5 肝胆湿热证情绪低落，时而烦躁易怒，胸胁胀满，多梦，耳中轰鸣，头晕头胀，腹胀，口苦，咽有异物感，恶心，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。5 治疗5.1 治疗原则中医治疗应以理气开郁，调畅气机，怡情易性为总的治疗原则。实证首当理气开郁，并应根据是否56 T/CACM 1131-
7、2018 兼有血痕、火有1)、痰结、温浦、食积等而分别采用活血、降火、法痰、化湿、消食等法;虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾;对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。5.2 分证论治5.2.1 肝郁气滞证5.2.1.1 治法:疏肝和胃，理气解郁。5.2.1.2 方药:柴胡疏肝散()加减。5.2.1.3 常用药:柴胡、臼苟、香附、积壳、当归、陈皮、绿尊梅、百合、合欢花、徐长卿、佛于、)11茸、甘草。5.2.1.4 加减:胁痛甚者，加青皮、延胡索;胁肋掣痛，口干口苦，易怒，搜黄便秘，舌红苔黄者，去川弯，加垢子、牡丹皮、夏枯草、黄苓;肠呜腹泻
8、、腹胀者，加夜苓、白术;胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，去川弯，加拘妃子、菊花、何首乌、牡丹皮;恶心呕吐者，加半夏、旋覆花、生姜;气滞兼见血痕者，加牡丹皮、赤苟，)11楝子、延胡索、郁金。5.2.2 肝郁脾虚证5.2.2.1 治法:疏肝健牌，化痰散结。5.2.2.2 方药:逍遥散()合半夏厚朴汤()加减。5.2.2.3 常用药:柴胡、当归、白苟、炙甘草、半夏、厚朴、夜苓、生姜、紫苏叶。5.2.2.4 加减:胁肋胀痛者，加川楝子、延胡索、自苟;胸中烦闷者，加瓜萎、玻咱(先煎)、合欢皮、淡豆鼓;失眠多梦者，加酸枣仁、夜苓、石决明(先煎)。5.2.3 Il;、脾两虚证5.2.3.1 治法:
9、健脾养心，补益气血。5.2.3.2 方药:归脾汤()加减。5.2.3.3 常用药:党参、夜苓、白术、黄瓦、当归、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、大枣、甘草。5.2.3.4 加减:心胸郁闷、情志不舒者，加郁金、佛手;头痛者，加川13、白菜黎。5.2.4 肾虚肝郁证5.2.4.1 治法:益肾调气，解郁安神。5.2.4.2 方药:颐脑解郁方()加减。5.2.4.3 常用药:北刺五加、五味子、郁金、合欢皮、柴胡、扼子、白苟、甘草。5.2.4.4 加减:胸胁胀满者，加玫瑰花、绿尊梅、合欢花;耳鸣者，加磁石、远志、丹参。5.2.5 肝胆湿热证5.2.5.1 治法:清肝利胆，宁心安神。5.2.5.2 方药:龙胆
10、泻肝汤()加减。5.2.5.3 常用药:龙胆、黄苓、槌子、)11木通、泽泻、当归、生地黄、柴胡、甘草、车前子(包煎)、珍珠母(先煎)、龙齿(先煎)。5.2.5.4 加减:胸胁满闷者，加瓜萎皮、柴胡、积壳。5.3 其他疗法5.3.1 针灸疗法5.3.1.1 体针:取穴以督脉、于少阴、于厥阴、足三阴经为主。肝郁气滞者，取穴百会、印堂、神门、内关、57 T/CACM 1131-2018 太冲、大陵、肝俞、期门;肝郁脾虚者，取穴期门、太冲、丰隆、脾俞、足三里、天突;心脾两虚者，取穴神门、心俞、脾俞、三阴交、足三里、中肮、章门;肾虚肝郁者，取穴太冲、期门、内关、IE中、关元、肾俞;肝胆湿热者，取穴行间、
11、侠溪、三阴交、中极。5.3.1.2 耳针:取耳穴心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门。根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3min5 min。5.3.1.3 电针:百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺穴位上接电针治疗仪，输出波形为连续波，80次/min100次/min，强度以患者能耐受为宜，每次通电30mino每日1次，每周6次，3周为1个疗程。5.3.1.4 穴位刺激调控法:由社会心理因素诱发者可采用穴位剌激调控法治疗，应用低频穴位刺激仪，剌激频率为40Hz50 Hz，将导电站胶贴片贴于双侧内关穴或劳宫穴，剌激强度的设定以患者能耐
12、受为宜o开始进行穴位剌激后，采用认知行为疗法，包括让患者回忆第一次患病时的经历，回忆重大的精神刺激或所经历生活事件，快速减轻患者因各种生活事件所带来的压力，改变患者由错误认知所带来的负面情绪，使病情得以缓解。5.3.1.5 穴位贴敷:取穴:神阙、足兰里(双侧)、中肮、天枢(双侧)。用药:肉桂、吴某英、当归、五味子。将各药物研粉，使用时按0.5:1:1 1比例混合，调入适量蜂蜜，平铺切成1cm X 1 cmX2 mm大小的药块，每次使用时取一小块粘于胶布，用棉签清洁穴位皮肤表面，贴于穴位上。5.3.2 饮食疗法肝郁气滞证宜选用疏肝理气和中之品，如鸡蛋、情皮、绿茶等;肝郁脾虚证宜选用疏肝解郁、健脾
13、和胃之品，如术苟猪肚汤;心脾两虚证宜选用滋阴养血、安神宁心之品，如百合、龙眼肉等;肾虚肝郁证宜选用滋肾益牌、通络解郁之品，如杜仲黄精烧猪腰;肝胆湿热证宜选用清热利湿、疏肝健牌之品，如竹叶夜苓米仁汤。5.3.3 中医系统心理疗法存在错误认知、童年经历心理创伤者，可采用中医系统心理疗法。5.3.4 静坐疗法焦虑症状较明显，坐卧不安，思虑纷杂者可采用静坐疗法治疗。5.3.5 物理疗法情绪紧张者，可应用脑波治疗仪进行辅助治疗，缓解压力，消除紧张，减轻焦虑和拥郁情绪，消除疲劳，以提高患者的思维能力及社会适应能力。5.3.6 单验方5.3.6.1 解郁合欢汤加减(合欢花10g，郁金10g，当归10g，臼苟
14、10g，丹参20g，柏子仁10g，插子10 g，柴胡6g，薄荷6g，获神20g，情皮10g，情叶10g，酸枣仁20g。兼心火者加黄连3g、生地黄15 g，肝阳上亢者加珍珠母30g，生龙齿30g)，具有清火解郁，养血安神的功效o5.3.6.2 疏肝养心汤(柴胡12g，积壳10g，香附10g，郁金10g,)111312 g，酸枣仁12g，获神10g，合欢花20g，甘草10g)，具有疏肝解郁，养心安神的功效。5.3.7 中成药5.3.7.1 路优泰(圣约翰草提取物片):每次l片，每日2次3次，口服，或遵医嘱。用于肝郁气滞证。58 T/CACM 1131-2018 5.3.7.2 达尔康胶囊:每次5粒
15、，每日3次，口服，或遵医嘱。用于肝郁气滞证。5.3.7.3 活力苏口服液:每次10mL，每日1次3次，口服，或遵医嘱o用于心脾两虚，气血不足证。5.3.7.4 甜梦胶囊:每次3粒，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者o5.3.7.5 甜梦口服液:每次20mL，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.7.6 复方刺五加颗粒:每次1袋，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.7.7 刺 五加胶囊:每次2粒3粒，每日3次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。6 结局(预后)首发抑郁症属实者，病程较短，属虚者，病程一般较长。首发抑郁症的转归与
16、预后，多与患者的认知和心理应激能力相关，与对生活或工作事件的认识和应对方法相关，故除药物治疗外，还应根据病情辅以综合治疗，经系统治疗后患者多能回归正常生活。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除首发抑郁症外的其他疾病，如:精神分裂症、复发型抑郁症与继发性心境障碍。59 T/CACM 1131-2018 参考文献lJ 陆林.沈渔邮精神病学MJ.6版.北京:人民卫生出版社，20172J 王永炎.临床中医内科学M.北京:北京出版社，19943J 陈家扬.实用中医精神病学M.北京:北京出版社，19854J 国家中医药管理局医政司.郁病(拥郁发作)中医临床路径和中医诊疗方案(20
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