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1、产后大出血伴心衰肾衰护理查房2015-5产后大出血一、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.二、主要临床表现为阴道出血，继发失血性休克、贫血及易发生感染。病例介绍 患者 彭小梅，女，30岁，于平江县第二人民医院行分娩，平产一活女婴.产后2h开始出现出现阴道大量出血，产后6h行子宫全切术。术后伤口渗血严重，随后转入平江县第一人民医院治疗。该院予以补液扩容、输血、止血等治疗。随后患者出现功能衰竭、少尿，血肌酐值增高。行血液净化后，但仍有气促、少尿。为进一步治疗至我院急诊，急诊诊断“产后大出血、
2、呼衰、心衰”，并以“心力衰竭”收入我科。入室诊断考虑1.产后大出血2.全子宫切除术后3.充血性心力衰竭4.急性呼吸衰竭5.急性肾功能衰竭6.失血性贫血。入室体查：体温：37.0，脉搏：110次/分，呼吸：26次/分，血压：160/80mmHg 动脉血血气分析：PaCO2 动脉血血气分析：PaCO2 58mmHg,急性面容，神志清楚，精神差，贫血貌、身皮肤多处瘀斑，外阴红肿，阴道流血,暗红色。病程介绍4月19日 入ICU 患者入室时心率快110次/分、氧合差88%血压高160/80mmhg。医嘱立即予以面罩无创呼吸机辅助呼吸（SIMV+PSV模式：PC10cmH20，PSV10cmH20，PEE
3、P 5cmH20，FIO240%）、西地兰强心利尿、硝普钠扩血管等抗心衰等对症治疗。4月20日 患者分别于13:00,21:00突发畏寒，继而高热，两次体温均达39以上，脉搏：123次/分以上。查血常规 红细胞计数1.991012/L，血红蛋白61g/L 白细胞计数15.71109/L，中性粒细胞计数13.67109/L 血小板计数95109/L予以异丙嗪25mg im，继续无创呼吸机辅助通气，物理降温，留取血液行血培养检查。输血 以纠正贫血，美罗培南加强抗感染4月21日 24小时入量 2860.5ml,出量 4640ml,尿量 4395ml,尿量增多，cvp 正常。予补液、维持水电解质酸碱平
4、衡，保持内环境稳定.4月22日 24小时入量 3408.5ml,出量 6490ml,尿量 5550ml 尿量仍增多,查肾功能：尿素氮20.80mmol/L，肌酐344.5umol/L 肌酐清除率大于25ml/min 并Cr持续下降,。阴道分泌物为暗红色共140ml，每日恶露较多。B超示盆腔存在液暗区考虑子宫全切术后盆腔积血，请产科会诊。BNP高，仍心率快，血压高，予以西地兰静推、硝普钠持续泵入，并请心内科会。病程介绍心内科会诊意见：诊断意见：心力衰竭：高血压心脏病？治疗意见：1.纠正贫血，维持水电解质平衡，保持负平衡，改善肾功能；2.积极控制血压：络合喜 5mg Qd(必要时加量至bid)，倍
5、他乐克缓释片 11.8mg Qd，间断利尿及强心，逐步将硝普钠减量。产科主治医师会诊，认为目前诊断考虑：1.子宫全切术后：1.完善盆腔MRI检查 2.注意阴道流血情况，明确每日阴道流血量、色、气味。4月24日04:00，自述稍有恶心、想呕诉呼吸困难，患者痰培养提示白色念珠菌，T 38.0，血象高。予冷疗物理降温 加强抗感染，以氟康唑抗真菌感染。4月25日24小时入量 4061ml,出量 6718ml,尿量 6458ml,阴道流血110ml 小便量多，肾功能尿素氮20.71mmol/L，肌酐260.8umol/L，肾功能逐渐好转，考虑为肾衰多尿期。注意维持电解质平衡4月27日盆腔MRI提示盆腔积
6、液，产科医师会诊，盆腔血肿 阴道壁血肿，阴道流血180ml。但介入科会诊，盆腔暂无明显活动性出血。予继续密切监测生命体征，观察阴道流血情况。至今患者生命体征尚平稳 血象正常，无发热，肝肾功能好转：尿素氮，肌酐渐降，但小便仍多每日尿量 6000ml左右。AB15结果回报：4月19日13：004月20日22:224月21日5:554月22日10:007月23日5:557月24日9:267月25日9:55正常值白细胞（109/L）24.1415.7113.9213.3911.0311.011.504-10红细胞（109/L）2.731.992.12.142.312.83.51女3.5-5.0血红蛋白
7、（g/L）83616373707880女110-150中性粒细胞（g/L）14.213.6712.3911.9410.1011.29.770.5-0.7凝血功能结果：日期4-194-204-214-224-234-244-25正常值定量纤维蛋白原4.2694.2694.644.36/PLT15295106124141153184D二聚体39.7838.038.3654.01/正常抗凝血酶活性测定/75.7%正常正常正常纤维蛋白(原)降解产物140145145.579.45/一般情况4月20日4月21日4月22日7月23日7月24日7月25日7月26日正正常值zz正在常值常值zz阴道流血（ml）
8、80851401201756011024h尿量（ml)4640439555504895533564586195小于2500肾功能肌酐umol/L344354.6344.5320.9280.3260.8224.4459-134尿素氮18.2218.6920.8020.2120.520.7118.832.86-7.14BNP小于100pg/ml护理诊断及问题1组织灌注量改变:与产后阴道大出血,肾功能损伤尿量增多有关2.氧合-心血管：spo2低，心率快，高血压。与心衰心功能损害有关3体温过高：与感染产后感染有关。4感染：与大出血后抵抗力降低及手术伤口及护理人员操作有关5活动无耐力：与大量失血，体质虚
9、弱有关。6.恐惧和焦虑：与大出血危及生命有和亲子分离关。7有再出血的可能：与凝血功能差，软产道裂伤有关8排泄：与尿多肾功能损害，恶露、阴道流血分泌物多有关辅助检查（阳性结果）B超示盆腔存在液暗区考虑子宫全切术后盆腔积血.痰培养提示白色念珠菌.盆腔MRI提示盆腔积液，产科医师会诊，盆腔血肿 阴道壁血肿.肝肾功能结果：提示有肝肾功能的损害BNP 高提示心功能损害、心衰。BNP100pg/ml时。诊断心衰阳性预测值97.7%氧合-心血管：spo2低，心率快，高血压应用西地兰强心利尿，无创呼吸机辅助呼吸硝普钠持续泵入降压，口服络合喜等口服药。相关措施组织灌注量改变：与产后阴道大出血、尿多肾功能损害有关
10、。措施：1迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处补液同时监测CVP变化（1.查中心静脉血气分析，判断组织灌注是否足？2.合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况，避免使用肾功能损害药物。3.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 4.注意产后阴道流血量情况。软产道裂伤时阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，注意鉴别为软产道裂伤阴道出血还是盆腔内出血。目标：出血得到控制，生命体征 电解质维持平衡有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关措施1.遵医嘱给予预防性的抗生素。2.保持会阴部清洁。其注意事项：a 每天用1：5000高锰酸钾或1：2000的新洁尔灭
11、冲洗会阴，尿道口护理时应用络合碘，每天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗1次。b 会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换，保持会阴部清洁及干燥。c 若会阴有明显水肿，可用33的硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用周林频谱仪照射会，每天12次，每次2030分钟，可加快水肿的消除。d 会阴有侧切刀口者应尽量向对侧卧位，避免恶露流入刀口。3.观察恶露的性质及阴道流血情况。正常恶露有血腥味，但无臭味，一般血性恶露持续约1周，以后逐渐转变成浆性，约2周后转为白色恶露。监测是否为腹腔内出还是软产道裂伤出血所致 4.应严格无菌操作。5 病情允许时，尽量取半坐卧位，有利于腹腔和
12、盆腔内积血和阴道内分泌物的排出 6.进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力目标：无感染发生，体温和恶露无异常活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关1.遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力2嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理3.指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力 目标:活动耐力逐渐增强，活动后无气急恐惧：与大出血危及生命有关措施：尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转，以增加康复的信心配合治疗 目标:情绪稳定，恐惧程度减轻失血量
13、的测定和估计（1）称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05（2）容积法（3）面积法：血湿面积按10cm10cm10ml（4）根据失血性休克程度估计出血量 (5)血色素：每下降1g约失血500ml (6)红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）(7)血球压积：下降3%约失血500ml复习相关知识：一可能的并发症 DIC弥散性血管内凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导
14、致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。诊断标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向。不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。3、实验室检查 血小板低于100109/L或进行性下降。纤维蛋白原（FIB）下降，或4.0g/L。3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）。凝血酶原时间(APTT,TT)缩短或延长3秒以上或呈动态性变化二 一般治疗（一）液体复苏：1.应尽快建立有效静脉通道，保证液体复苏速度；
15、2.应进行严密的血流动力学监测，并动态观察其变化,有助于判断临床复苏的效果及心功能状态,尽量减少复苏过度风险和可能的心血管不良反应。(二)输血：1.对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗。2.若APTT，TT延长，输注血浆 3.血小板低于20 109/L 时输注，20-50 109/L 有出血情况时输注 4.当FIB1.5g/L不输(三)血管活性药物的应用：低血容量性休克病人一般不常规使用血管活性药物，临床通常仅对于足够液体复苏后仍存在低血压或输液还未开始时的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药及正性肌力药。1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克首选首选药物；药物；2、血压正常、血压正常,但但内脏灌注不足内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，的患者，可选用多巴酚丁胺，慎用多巴慎用多巴胺和肾上腺素。胺和肾上腺素。