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1、产后大出血护理查房第1页，本讲稿共23页病例报告患者，吴银燕，女，25岁，因剖宫产术后10小时，阴道流血6小时，于2013年7月18日20:40由外院急诊入住我科（外院于10：00行剖宫产术。手术顺利，术中子宫收缩好，阴道流血量不多，后安返病房，14:00出现无诱因阴道流血，约800ml，伴血块，予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液，输血治疗，生命体征不稳定，血压下降）入室诊断:剖宫产术后，产后出血，失血性休克，失血性贫血，DIC？入室体查：T：36.3，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，肢端冰凉，阴道流血约50ml（暗红色
2、）。医嘱立即予升压，止血，抗感染，抑酸护胃，补液，输血扩容，抗休克等对症支持治疗第2页，本讲稿共23页病程患者入于7月18日20:40入ICU 血压：60/30mmHg，予去甲肾上腺素（2.4ug/kg/min2.4ug/kg/min）12/36mg 静脉泵入 三管输液快速补液扩容、成份输血纠快速补液扩容、成份输血纠正贫血及改善凝血功能正贫血及改善凝血功能 (血浆450ml 红细胞4.5单位 冷沉淀7.25单位 血小板5.5单位)7月18日21:55,CVP13mmHg予多巴胺酚丁胺5/180mmHg静脉泵入7月18日22:50加用护心治疗7月19日00:00停用去甲肾上腺素 肢端温暖 T:3
3、8.07月19日04:00，诉呼吸困难，SpO2:97%.R：26次/分，CVP11mmHg，予抬高床头，控制输液速度，利尿，储氧面罩吸氧入室至7月19日07:00 阴道流出210ml暗红色血性液体7月19日9:00加用宫缩剂7月19日23:30 SpO2:91%予无创通气 7月19日07:00至7月20日07:00阴道流出300ml淡血性液体(血浆800ml 红细胞3单位 冷沉淀9.5单位 血小板0单位)7月20日09:00 储氧面罩吸氧,加用护肝，护胃治疗 (血浆250ml)7月20日07:00至7月21日07:00阴道流出160淡血性液体第3页，本讲稿共23页体格检查T：36.3，HR：
4、113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度贫血貌，口唇发绀，苍白。表情淡漠，肢端冰凉，腹澎隆，下腹见一长约18cm横行新鲜手术疤痕，少许渗血。专科情况：宫底脐平面偏右，质硬，无压痛，轮廓清，消毒后阴道检查：宫口松，容二指，见少许暗红色血及小血块50ml流出，导尿管引流出清亮尿液约110ml既往体健月经史：正常，量中，无血块，无痛经史，白带可婚育史：适龄结婚，孕2产2,3年前行剖宫产一次，丈夫及儿子体健目前诊断:1.剖宫产术后，2.产后大出血，3.失血性休克，4.重度失血性贫血，5.DIC，6.急性肝损伤，7.左心功能不全第4页，本讲稿共23页凝
5、血功能结果回报：7月18日7月19日07:477月19日11:307月19日19:447月20日8:167月20日10:527月19日11:30APTT10168.6661.4746.52正常46.31PT45.5635.9126.2622.1518.7319.58TT25.8417.25正常正常正常正常FIb0.590.480.811.20正常1.72D二聚体20.7423.8823.7324.8325.725.97FDP11.7127.5128.4129.1132.5132.7第5页，本讲稿共23页辅助检查（阳性结果）7月18日：急诊B超示腹腔少许积液 心脏彩超示三尖瓣轻度反流，心动过速7
6、月20日：B超示双侧胸腔积液7月19日 大便OB（+）肝肾功能心肌酶结果：提示有肝肾功能的损害1.27月19日B型钠尿肽前体：1649pg/ml 21日：1868pg/ml 胸片：可疑肺水肿 第6页，本讲稿共23页AB15结果回报：7月18日7月19日2:227月19日9:557月19日17:377月20日2:557月20日9:267月20日9:557月21日10:00白细胞（109/L）37.2227.2427.0232.5528.1824.9927.0225.85红细胞（109/L）2.923.023.513.643.323.303.513.79血红蛋白（g/L）8894108114102
7、104108117血小板（109/L）10460504039435090中性粒细胞（109/L）33.3624.2223.9330.1826.1222.9523.9324.21第7页，本讲稿共23页产后大出血一、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.二、主要临床表现为阴道出血，继发失血性休克、贫血及易发生感染。第8页，本讲稿共23页四、并发症：1、感染；2、多脏器损伤；3、DIC（弥散性血管内凝血）；4、席汉氏综合症（为远期并发症）。第9页，本讲稿共23页 四、治疗：治疗原则为针对病因迅速
8、止血，补充血容量，纠正休克，防治感染。(一)、病因治疗 1.宫缩乏力：按摩子宫、应用宫缩剂、填塞子宫、结扎血管、介入栓塞术、子宫切除。2.胎盘滞留或残留：及时将剥离胎盘或部分残留宫腔胎盘取出。不能剥离时行子宫全切术。3.软产道裂伤：及时准确的修补缝合可有效止血。4.凝血机制障碍：针对病因治疗，可给与输新鲜血或成份输血。第10页，本讲稿共23页(五)防治感染；(六)DIC的治疗：去除、治疗原发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于是否抗凝观点不一）；补充缺乏的凝血成份；抑制纤溶活性。第11页，本讲稿共23页三、病因及临床表现：1、子宫收缩乏力：常为分娩过程中宫缩乏力的继续。出血多为间歇性出血、色暗
9、红，有血凝块。2、胎盘因素：表现为胎盘娩出前后出血量多，间歇性，色暗红，有血凝块，常伴宫缩乏力 3、软产道裂伤：阴道持续性出血，色鲜红，可自凝 4、凝血机制障碍：孕前及妊娠期已有出血倾向。表现为全身不同部位出血，多见子宫大量出现或少量持续出血，血液不凝。其中以宫缩乏力最多见。第12页，本讲稿共23页组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血有关。措施：1：迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液（三管输液），同时监测CVP变化（1.置管时CVP13mmHg，中心静脉血气分析提示组织灌注仍不足，予DB强心，改善器官灌注。2.7月19日04:00，诉呼吸困难，
10、CVP11mmHg，单管输液，控制输液速度3.7月20日，胸片示可疑肺水肿，限制液体入量）。注意保暖，吸氧 2.合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况 3.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化（桡动脉，右劲内静脉置管）3.遵医嘱予宫缩剂（催产素，益母草针，胶囊）4.注意宫缩情况?产后阴道流血量情况。5.注意血管活性药物的使用 目标：出血得到控制，生命体征维持在正常范围第13页，本讲稿共23页护理诊断1.组织灌注量改变：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血有关。2.有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关3.活动无耐力：与大量失血，体质
11、虚弱有关4.恐惧：与大出血危及生命有关第14页，本讲稿共23页应用指征应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍小于、充分液体复苏后平均动脉压仍小于60mmHg；2、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。、虽然血压正常，仍存在内脏器官缺氧。药物选择：药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克首选药物；、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克首选药物；2、血压正常、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，但内脏灌注不足的患者，可选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺素。慎用多巴胺和肾上腺素。常用的药物包括常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺 第15页，本讲稿共23
12、页有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关措施1.遵医嘱给予预防性的抗生素。（头孢地嗪）2.保持会阴部清洁。其注意事项：（1）每天用1：5000高锰酸钾或1：2000的新洁尔灭冲洗会阴，也可每天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗1次。尽量保持会阴部清洁及干燥。（2）会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。（3）若会阴有明显水肿，可用33的硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用周林频谱仪照射会阴，每天12次，每次2030分钟，可加快水肿的消除。（4）会阴有侧切刀口者应尽量向对侧卧位，避免恶露流入刀口。3.观察恶露的性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，一般血性恶露
13、持续约1周，以后逐渐转变成浆性，约2周后转为白色恶露，白色恶露可持续2-3周。共持续4到6周，总量约250ml-500ml，持续时间及总量个体差异较大。通过对恶露的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化以及子宫复旧情况，可以了解子宫恢复是不是正常 3.应严格无菌操作。4.检测体温的变化 5.进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力目标：无感染发生，体温和恶露无异常第16页，本讲稿共23页活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关1.嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理2.指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力3.遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体
14、抵抗力 目标:活动耐力逐渐增强，活动后无气急第17页，本讲稿共23页恐惧：与大出血危及生命有关措施：尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转，以增加康复的信心配合治疗 目标:情绪稳定，恐惧程度减轻第18页，本讲稿共23页使用催产素的注意事项1.注意严密观察子宫收缩情况：严格掌握剂量及滴速:10-20单位加入5%葡萄糖液中静脉滴入，滴速不宜超过60滴/分。24小时用量不超过60单位。宫缩太弱太稀，适当加快滴数，太密太强，减少滴数。3，使用过快表现为胸闷，气急，寒战，皮肤荨麻疹甚至休克。4.大剂量
15、催产素用以催产可造成子宫破裂，子宫强直性收缩5,催产素有抗利尿作用，若同时大量输入，易造成水钠潴留和水中毒第19页，本讲稿共23页第20页，本讲稿共23页心律失常的护理第21页，本讲稿共23页DIC弥散性血管内凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。诊断标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临
16、床表现 多发性出血倾向。不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。3、实验室检查 血小板低于100109/L或进行性下降。纤维蛋白原（FIB）下降，或4.0g/L。3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）。凝血酶原时间(APTT,TT)缩短或延长3秒以上或呈动态性变化第22页，本讲稿共23页失血量的测定和估计 （1）称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05（2）容积法（3）面积法：血湿面积按10cm10cm10ml（4）根据失血性休克程度估计出血量 (5)血色素：每下降1g约失血500ml (6)红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）(7)血球压积：下降3%约失血500ml第23页，本讲稿共23页