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1、简要病史一般资料：患者女，方景香，29岁，已婚，文化程度中专，内蒙古人，于2016-2-12号15:09分入院。主诉：停经39+4周，下腹痛伴见红17小时入院。既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病及重大脏器疾病史，否认食物药物过敏史，否认重大外伤史及输血史，2009年曾行双眼激光手术。生育史：0-0-3-0第1页/共38页简要病史现病史：1 患者平素月经欠规律，末次月经2015-4-28。2 停经40+天测尿HCG阳性，2015-6-25超声检查示：“宫内早孕（*孕囊）”，停经后恶心呕吐反应明显。孕13+周建卡，定期产前检查，孕17+周产前筛查低风险。孕 4+月自觉胎动至今无异常。3
2、停经38周产检血压138/95mmHg，之后复查正常，2016-01-08产检发现甲状腺功能减低，TSH5.38mIU/L,予左甲状腺素片1片每日一次口服。第2页/共38页简要病史 现病史 4 今停经39+4周，17小时前无明显诱因下出现下腹胀痛伴阴道少许血性分泌物，无阴道流液，无畏寒发热、恶心呕吐等不适，自觉胎动如常，至本院就诊，测胎心131次/分，当日超声提示：宫内孕单活胎，脐带绕颈一周，羊水临界状态。测血压155/108mmHg，门诊拟“孕4产0孕39+4周LOA待产，妊娠期高血压？羊水过少？脐带绕颈，妊娠合并甲状腺功能减低”入院。第3页/共38页简要病史.体格检查：，P70次/分，R2
3、0次/分，BP155/108mmHg，基础血压 100/70mmHg。双下肢水肿（+）。产科检查：宫高33cm，腹围101cm，头先露，衔接：半固定，羊水未破，不规则宫缩，胎位LOA，胎心131次/分，宫口：。辅助检查：2016-2-12我院B超提示：宫内单活胎，LOA，双顶径，头围，胎心135次/分，律齐，股骨长，腹围，胎盘位于前壁，II级，羊水指数8cm，脐动脉，胎儿脐带绕颈一周。第4页/共38页 分宫口开全14:30分经阴道自娩一女婴，体重2750g，Apgar评分10-10/1-5。胎盘30分钟未下，胎盘娩出前一阵阴道流血500ml，常规消毒下予人工剥离胎盘术，胎盘2*3*2缺损，胎膜
4、少许残留。产时出血共计700ml，心率140次/分，血压125/86mmHg。病程第5页/共38页初步措施1 1 立立即即通通知知医医生生2 2保保暖暖，吸吸氧氧，开开放放两两路路以以上上静静脉脉通通路路，补补充充血血容容量量。3 3监监测测生生命命体体征征，记记录录出出入入量量，观观察察产产妇妇意意识识，血血压压，脉脉搏搏，呼呼吸吸，皮皮肤肤颜颜色色，温温度度。4 4严严密密观观察察子子宫宫收收缩缩及及阴阴道道出出血血情情况况，注注意意量量、颜颜色色、性性状状有有无无凝凝血血块块，警警惕惕D DI IC C。5 5配配合合医医生生，找找出出出出血血原原因因，遵遵医医嘱嘱用用药药，抽抽血血送送
5、检检。6 6预预防防感感染染。第6页/共38页抢救经过15:05-16:20 护理垫累积出血量约300ml，色暗红，伴凝血块，子宫质地硬，宫底脐平，生命体征平稳，遵医嘱予吸氧，心电监护，留置导尿，抽取血交叉，备血，补充血容量，抗感染治疗。16:20-17:38 护理垫累积出血量约350ml，色暗红，伴凝血块，持续静脉补液，予欣母沛、巧特欣促进子宫收缩，杜冷丁肌注。B超引导下二唤医生行清宫术（刮出蜕膜样组织30g），术中出血600ml，有凝血块。抽取血标本送检。三唤医生到场。（血结果：白细胞*109/L,血红蛋白71g/L，血小板228*109/L,3P试验阴性，纤维蛋白原，D-二，凝血酶原时间
6、14.3,部分凝血活酶时间。）17:50-20:25 护理垫累积失血量约300ml，暗红伴凝血块，遵医嘱输注红细胞4U、血浆260ml、纤维蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。抽取血标本送检。（血结果：白细胞*109/L，血红蛋白67g/L，血小板147*109/L，D二4760ug/L，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，3P试验阴性第7页/共38页抢救经过20：30-22:30 护理垫称重累积出血量约300ml，色暗红，伴凝血块。开通颈内静脉，持续输注晶体液+胶体液，测中心静脉压6cm/H2O，输注普通冰冻血浆200ml，白蛋白10g，新鲜冰冻血浆430ml，医嘱予葡萄糖酸钙10ml静推，杜冷丁
7、肌注。三唤医生在常规消毒下放置宫腔球囊一枚，阴道填塞纱布四块，宫腔引流管一根。抽取血标本送检。（血结果：白细胞*109/L,血红蛋白71g/L，血小板129*109/L,D-二3840,3P试验阴性，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间）第8页/共38页抢救经过2-13 22:35-02:00 阴道流血+宫腔引流袋共累积出血量约400ml，产妇胸闷，心慌，耳鸣，略有烦躁，予完善术前准备，抽取血标本送检，予床边B超，提示宫底可见积血。继续输注红细胞4U，此时尿量共约1250ml，予速尿20mg分两次静推。（血结果：白细胞*109/L，血红蛋白81g/L,血小板127*109/L，D二2560ug/L,
8、凝血酶原时间，部分凝血活酶时间42.1,3P试验阴性。）05:10 入手术室，宫腔引流袋内700ml血性液体，常规消毒下取出原有球囊，宫腔内手取出积血块约800ml，B超引导下再次放置宫腔球囊，阴道填塞纱布5块。术中补液2000ml，输注红细胞1U，血浆400ml，抽取血标本送检。（白细胞*109/L，血红蛋白54g/L，血小板92*109/L，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间）。球囊放置后1h，B超提示宫腔未见明显积血。第9页/共38页抢救小结此时，共计产后出血约4500ml，已输入红细胞9U，血浆1290ml，纤维蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量约1350ml。考虑重度贫
9、血，再次联系血库输红细胞4U+血浆400ml。第10页/共38页血常规结果回报总结第11页/共38页凝血功能结果回报总结第12页/共38页生化结果回报总结第13页/共38页后续二次填塞后产妇情况稳定，继续予输血输液、抗感染治疗，血压偏高，予拉贝若尔片口服。02月15号 测得中心静脉压20cmH2O，血容量过多导致心衰表现，予速尿静推20mg。床边胸片提示：心影饱满。控制输液速度。2-17号停告病重。第14页/共38页知识回顾 产后出血的定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。第15页/共38页一、病因引起产后出血的原因主要分四类：宫缩乏力 软产道
10、裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 其其中中以以子子宫宫收收缩缩乏乏力力所所致致者者最最常常见见 占占产产后后出出血血总总数数的的7 70 0-8 80 0第16页/共38页（一）子宫收缩乏力（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。第17页/共38页（二）软产道裂伤1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，
11、会阴切口过小裂伤而出血；第18页/共38页（三）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；第19页/共38页（三）、胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。第20页/共
12、38页（四）凝血功能障碍1 1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。2 妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留第21页/共38页产后出血处理原则1 针对出血原因，迅速止血2补充血容量，纠正失血性休克（注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿）3预防感染第22页/共38页五、产后出血的处理五、产后出血的处理（一一）子子宫宫收收缩缩乏乏力力 原原则则是是促促进进子子宫宫收收缩缩1.应用宫缩剂2.宫腔纱条填塞3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.子宫压缩缝合术5.结
13、扎盆腔血管6.髂内动脉或自动动脉栓塞7.切除子宫第23页/共38页五、产后出血的处理五、产后出血的处理（二二）胎胎盘盘：原原则则是是助助娩娩胎胎盘盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。第24页/共38页五、产后出血的处理五、产后出血的处理（三）软产道裂伤三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。（四）凝血功能障碍（四）凝血功
14、能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。因子。第25页/共38页产后出血性休克的监测产后出血性休克的监测（一一一一）一一一一般般般般临临临临床床床床表表表表现现现现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；第26页/共38页（二二）监监测测指指标标1.休克指数(shock index)估计出血量：公式：休克指数=心率 收缩压正常值为0.5 休克指数与失血量关系第27页/共38页（二二二二）监监监监测测测测指指指指标标标标2.血压：收缩压90mmH
15、g，或在原基础上下降2030mmHg是休克的重要指标。脉压差20mmHg一般情况下，收缩压1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。4.脉搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；第28页/共38页产后出血量的评估（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1
16、515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）5.休克指数。第29页/共38页护理诊断（P)：1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。5、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。6、潜在并发症：席汉氏综合症第30页/共38页护理措施（I)：（一）、组织灌注量改
17、变或血容量不足补充血容量1、迅速建立三组静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注血及血浆，维持体液平衡。遵医嘱持续给氧。2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。必要时用升压药。3、密切观察生命体征及阴道流血、腹部切口渗血情况。并及时做好记录第31页/共38页护理措施（I)：（二）、有感染的危险 控制感染1、遵医嘱给予预防性的抗生素,Q12H静脉滴注。2、保持会阴部清洁，其注意事项：（1）每天用碘伏会阴擦洗两次，尽量保持会阴部清洁与干燥。（2）会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。3、应严格无菌操作，操作前后要洗手。4、监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。第32页/共38
18、页护理措施（I)：（三）、活动无耐力 心理及饮食、生活护理1、提供安静舒适的环境，注意保暖；经常询问患者的需求，及时予以满足；嘱产妇卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒畅；协助病人日常基本生活，做好生活护理。2、指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。3、鼓励家属给予心理安慰。4、尽可能陪在病人身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病情好转，以配合治疗增加康复的信心。第33页/共38页护理措施（I)：（四）、焦虑、恐惧1、向患者及家属介绍负责医生、护士，告诉
19、患者医护人员会尽心尽力做好各项治疗及护理工作。建立良好的护患关系。2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。3、引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因，逐项应对。4、指导患者掌握自我心理调整的方法。5、将患者注意力放在喂养新生儿上。第34页/共38页护理措施（I)：（五）、潜在并发症1、及时输血，防止脑垂体缺血影响功能。2、监测血常规，直到血红蛋白恢复到正常值。3、口服补血药及营养支持。第35页/共38页护理评价(O)1、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持在正常范围。2、无感染发生，体温和血象无异常。3、活动耐力逐渐增强，活动后无气急。4、情绪稳定，配合治疗。5、患者的各项需求能够及时满足。6、患者贫血得到纠正。7、无并发症。第36页/共38页 感谢聆听！第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页