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1、气道评估和管理气道评估和管理四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科张翔张翔张翔张翔介绍介绍提供安全有效的通气是实现满意麻醉的前提提供安全有效的通气是实现满意麻醉的前提心肺复苏的先决条件心肺复苏的先决条件气道失败气道失败 通气困难通气困难 氧和不足氧和不足 心跳停止心跳停止 患者死亡患者死亡上呼吸道的解剖上呼吸道的解剖喉和气管的解剖喉和气管的解剖术前评估术前评估气道的检查气道的检查插管的路径选择插管的路径选择插管的方法选择插管的方法选择气道的评估气道的评估病史病史体格检查体格检查其它其它主要目的在于评估插管的困难程度，在面罩主要目的在于评估插管的
2、困难程度，在面罩通气时保持气道通畅通气时保持气道通畅气道的评估气道的评估病史病史 气道控制的困难程度气道控制的困难程度气道控制的困难程度气道控制的困难程度 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 其它的医学问题其它的医学问题其它的医学问题其它的医学问题 牙齿问题牙齿问题牙齿问题牙齿问题气道的评估气道的评估体格检查体格检查 嘱患者张口嘱患者张口嘱患者张口嘱患者张口 张口度张口度张口度张口度3cm3cm Mallampati Mallampati分级分级分级分级 牙齿情况牙齿情况牙齿情况牙齿情况 牙齿松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙牙齿
3、松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙牙齿松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙牙齿松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙 上下颌咬合情况上下颌咬合情况上下颌咬合情况上下颌咬合情况 门齿过长门齿过长门齿过长门齿过长气道的评估气道的评估Mallampati分级分级Class 1Class 1Class 1Class 1可见腭弓、软腭和悬雍垂可见腭弓、软腭和悬雍垂可见腭弓、软腭和悬雍垂可见腭弓、软腭和悬雍垂Class 2Class 2Class 2Class 2可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根阻挡根阻挡根阻挡根阻挡Clas
4、s 3Class 3Class 3Class 3仅能见到软腭仅能见到软腭仅能见到软腭仅能见到软腭Class 4Class 4Class 4Class 4不能窥见软腭不能窥见软腭不能窥见软腭不能窥见软腭气道的评估气道的评估体格检查体格检查 颈部活动情况颈部活动情况颈部活动情况颈部活动情况 能否后仰形成嗅花位能否后仰形成嗅花位能否后仰形成嗅花位能否后仰形成嗅花位 寰枕关节伸展度寰枕关节伸展度寰枕关节伸展度寰枕关节伸展度1010（正常大约（正常大约（正常大约（正常大约35 35）下颌下的空间下颌下的空间下颌下的空间下颌下的空间 甲颏距甲颏距甲颏距甲颏距6cm6cm 下颌下空间的宽松程度下颌下空间的宽
5、松程度下颌下空间的宽松程度下颌下空间的宽松程度 身体条件身体条件 颈短、颈粗颈短、颈粗颈短、颈粗颈短、颈粗气道的评估气道的评估体格检查体格检查 其它其它其它其它 颈椎颈椎颈椎颈椎X X线片（屈曲位、伸展位）线片（屈曲位、伸展位）线片（屈曲位、伸展位）线片（屈曲位、伸展位）颈椎病、类风湿关节炎颈椎病、类风湿关节炎颈椎病、类风湿关节炎颈椎病、类风湿关节炎 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 耳鼻喉科、声带肿瘤耳鼻喉科、声带肿瘤耳鼻喉科、声带肿瘤耳鼻喉科、声带肿瘤面罩通气面罩通气作用作用 供给氧气和麻醉药供给氧气和麻醉药供给氧气和麻醉药供给氧气和麻醉药 辅助通气辅助通气
6、辅助通气辅助通气设备设备 面罩面罩面罩面罩 塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白）塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白）塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白）塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白）通气道通气道通气道通气道 口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红）口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红）口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红）口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红）鼻咽（鼻咽（鼻咽（鼻咽（ID 6.0-8.5ID 6.0-8.5）方法方法 仰头托颌法仰头托颌法仰头托颌法仰头托颌法口咽和鼻咽通气道口咽和鼻咽通气道面罩通气面罩通气喉罩通气道喉罩通气道是一种声门上通气装置，可以在声门口周围是一种声门上通气装置，可以在
7、声门口周围产生密闭效果产生密闭效果用途用途 全身麻醉的维持全身麻醉的维持全身麻醉的维持全身麻醉的维持 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸 气道压不超过气道压不超过气道压不超过气道压不超过15cmH2O15cmH2O的控制通气的控制通气的控制通气的控制通气 在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道问题和并发症问题和并发症 不能防止误吸不能防止误吸不能防止误吸不能防止误吸 置入困难置入困难置入困难置入困难 置入
8、时易造成损伤置入时易造成损伤置入时易造成损伤置入时易造成损伤 喉痉挛喉痉挛喉痉挛喉痉挛喉罩通气道喉罩通气道禁忌症禁忌症 有胃反流误吸风险的患者有胃反流误吸风险的患者有胃反流误吸风险的患者有胃反流误吸风险的患者 俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位 手术过程中无法接近通气道手术过程中无法接近通气道手术过程中无法接近通气道手术过程中无法接近通气道 咽部和咽部和咽部和咽部和/或喉部的解剖异常或喉部的解剖异常或喉部的解剖异常或喉部的解剖异常 颈椎病变颈椎病变颈椎病变颈椎病变气管内插管气管内插管适应症适应症 保护气道保护气道保护气道保护气道 维持气道通畅维持气道通畅维持气道通畅维持气道通畅 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿
9、 正压通气正压通气正压通气正压通气 维持充足的肺泡氧和维持充足的肺泡氧和维持充足的肺泡氧和维持充足的肺泡氧和 可控的吸入氧流量可控的吸入氧流量可控的吸入氧流量可控的吸入氧流量 呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）气管内插管气管内插管插管途径插管途径 经鼻、经口、气管切开经鼻、经口、气管切开经鼻、经口、气管切开经鼻、经口、气管切开插管方法插管方法 麻醉后，直接喉镜麻醉后，直接喉镜麻醉后，直接喉镜麻醉后，直接喉镜 经鼻盲探经鼻盲探经鼻盲探经鼻盲探 清醒清醒清醒清醒/麻醉后，纤支镜引导下，经口麻醉后，纤支镜引导下，经口麻醉后，纤支镜引导下，经口麻醉后，纤支镜引导下，经口
10、/经鼻经鼻经鼻经鼻 逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管 喉罩引导下喉罩引导下喉罩引导下喉罩引导下气管内插管气管内插管导管的选择导管的选择 普通气管导管普通气管导管普通气管导管普通气管导管 Cuff/No CuffCuff/No Cuff 预塑型气管导管（异型管）预塑型气管导管（异型管）预塑型气管导管（异型管）预塑型气管导管（异型管）NorthNorth（经鼻）（经鼻）（经鼻）（经鼻）/South/South（经口）（经口）（经口）（经口）加强型气管导管加强型气管导管加强型气管导管加强型气管导管 微喉管微喉管微喉管微喉管气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管气管导管型号的选择气管导管型号的选择
11、成年男性成年男性成年男性成年男性 经口：经口：经口：经口：ID 7.5-8.0 ID 7.5-8.0 经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 6.5-7.0ID 6.5-7.0 成年女性成年女性成年女性成年女性 经口：经口：经口：经口：ID 7.0-7.5 ID 7.0-7.5 经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 6.5-7.0ID 6.5-7.0 1 1岁以上小儿岁以上小儿岁以上小儿岁以上小儿 经口经口经口经口/经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 4+ID 4+年龄年龄年龄年龄/4/4 1 1岁以下小儿岁以下小儿岁以下小儿岁以下小儿 经口经口经口经口/经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 4.0-4.5ID 4.0-4.
12、5 6 6月以下小儿月以下小儿月以下小儿月以下小儿 经口经口经口经口/经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 3.5-4.0ID 3.5-4.0 足月新生儿足月新生儿足月新生儿足月新生儿 经口经口经口经口/经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 3.0-3.5ID 3.0-3.5 早产儿早产儿早产儿早产儿 经口经口经口经口/经鼻：经鼻：经鼻：经鼻：ID 2.5-3.0ID 2.5-3.0气管内插管气管内插管基本设备基本设备 气管导管气管导管气管导管气管导管 直接喉镜直接喉镜直接喉镜直接喉镜 吸引装置吸引装置吸引装置吸引装置 正压通气工具：正压通气工具：正压通气工具：正压通气工具：简易呼吸球囊、呼吸机、麻醉机简易呼
13、吸球囊、呼吸机、麻醉机简易呼吸球囊、呼吸机、麻醉机简易呼吸球囊、呼吸机、麻醉机 其它：其它：其它：其它：润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩气管内插管气管内插管插管前准备插管前准备 常规监护常规监护常规监护常规监护 建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道 使用使用使用使用6L/min6L/min的氧气进行预氧的氧气进行预氧的氧气进行预氧的氧气进行预氧（流量（流量（流量（流量 分钟通气量）分钟通气量）分钟通气量）分钟通气量）麻醉药物、镇痛药物和肌肉松弛剂麻醉药物、
14、镇痛药物和肌肉松弛剂麻醉药物、镇痛药物和肌肉松弛剂麻醉药物、镇痛药物和肌肉松弛剂气管内插管气管内插管Cormack and Lehane分级分级 Class 1 Class 1 可窥见声门的大部可窥见声门的大部可窥见声门的大部可窥见声门的大部 Class 2 Class 2 仅能窥见声门的后联合，看不到声门，仅能窥见声门的后联合，看不到声门，仅能窥见声门的后联合，看不到声门，仅能窥见声门的后联合，看不到声门，至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨 Class 3 Class 3 不能窥见声门的任何部分，仅能窥见不
15、能窥见声门的任何部分，仅能窥见不能窥见声门的任何部分，仅能窥见不能窥见声门的任何部分，仅能窥见会厌会厌会厌会厌 Class 4 Class 4 不能窥见喉的任何部分不能窥见喉的任何部分不能窥见喉的任何部分不能窥见喉的任何部分 气管内插管气管内插管导管置入深度导管置入深度 使黑线恰好位于声门下使黑线恰好位于声门下使黑线恰好位于声门下使黑线恰好位于声门下 男性男性男性男性22-23cm22-23cm，女性，女性，女性，女性20-22cm20-22cm 避免避免避免避免CuffCuff位置太接近于声门，以降低压迫喉返神经位置太接近于声门，以降低压迫喉返神经位置太接近于声门，以降低压迫喉返神经位置太接
16、近于声门，以降低压迫喉返神经 的风险的风险的风险的风险Cuff的充气量的充气量 通常为通常为通常为通常为5-7ml5-7ml 压力不超过压力不超过压力不超过压力不超过25cmH2O25cmH2O 使用氧化亚氮时，使用氧化亚氮时，使用氧化亚氮时，使用氧化亚氮时，CuffCuff压力会逐渐升高压力会逐渐升高压力会逐渐升高压力会逐渐升高气管内插管气管内插管导管位置的确定导管位置的确定 直视导管通过声门直视导管通过声门直视导管通过声门直视导管通过声门 正压手控通气正压手控通气正压手控通气正压手控通气 双侧胸廓运动对称双侧胸廓运动对称双侧胸廓运动对称双侧胸廓运动对称 听诊双肺呼吸音对称存在听诊双肺呼吸音
17、对称存在听诊双肺呼吸音对称存在听诊双肺呼吸音对称存在 胃部没有气过水声胃部没有气过水声胃部没有气过水声胃部没有气过水声 呼气时导管出现湿化现象呼气时导管出现湿化现象呼气时导管出现湿化现象呼气时导管出现湿化现象 感受吸气压力不高感受吸气压力不高感受吸气压力不高感受吸气压力不高 脉搏氧饱和度正常脉搏氧饱和度正常脉搏氧饱和度正常脉搏氧饱和度正常 呼气末呼气末呼气末呼气末CO2CO2波形正常波形正常波形正常波形正常 气管内插管气管内插管环状软骨压迫法环状软骨压迫法 环状软骨是气道上唯一一个完整的软骨环环状软骨是气道上唯一一个完整的软骨环环状软骨是气道上唯一一个完整的软骨环环状软骨是气道上唯一一个完整的
18、软骨环 关闭食管上端，防止胃内容物的反流关闭食管上端，防止胃内容物的反流关闭食管上端，防止胃内容物的反流关闭食管上端，防止胃内容物的反流 适用于急诊饱胃患者、妊娠患者适用于急诊饱胃患者、妊娠患者适用于急诊饱胃患者、妊娠患者适用于急诊饱胃患者、妊娠患者 患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功气管内插管气管内插管发生插管困难时应注意以下几点发生插管困难时应注意以下几点 寻求帮助，启动困难气道处理流程寻求帮助，启动困难气道处理流程寻求帮助，启动困难气道处理流程寻求帮助，启动困难气
19、道处理流程 调整患者头颈位置，使其处于最佳位置调整患者头颈位置，使其处于最佳位置调整患者头颈位置，使其处于最佳位置调整患者头颈位置，使其处于最佳位置 保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合 如果需要，压迫环状软骨如果需要，压迫环状软骨如果需要，压迫环状软骨如果需要，压迫环状软骨气管内插管气管内插管发生插管困难时可以采用以下方法发生插管困难时可以采用以下方法 使头颈处于最佳位置使头颈处于最佳位置使头颈处于最佳位置使头颈处于最佳位置 改变喉镜片长度改变喉镜片长度改变喉镜片长度改变喉镜片
20、长度 使用更小号的气管导管使用更小号的气管导管使用更小号的气管导管使用更小号的气管导管 使用导管芯或布吉使用导管芯或布吉使用导管芯或布吉使用导管芯或布吉(Bougie)(Bougie)探条探条探条探条 给予喉部向后、向上和向右的压力给予喉部向后、向上和向右的压力给予喉部向后、向上和向右的压力给予喉部向后、向上和向右的压力(BURP)(BURP)插管失败的处理插管失败的处理寻求上级医生帮助寻求上级医生帮助寻求外科医生帮助寻求外科医生帮助维持环状软骨压力维持环状软骨压力头低脚高位头低脚高位必要时吸引咽部必要时吸引咽部面罩给予面罩给予100%氧气通气氧气通气 如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同
21、如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使用喉罩用喉罩用喉罩用喉罩困难气道处理流程困难气道处理流程纤支镜引导下清醒插管纤支镜引导下清醒插管适应症适应症 颈部活动受限或颈椎不稳颈部活动受限或颈椎不稳颈部活动受限或颈椎不稳颈部活动受限或颈椎不稳 张口受限张口受限张口受限张口受限 扭曲的上呼吸道解剖扭曲的上呼吸道解剖扭曲的上呼吸道解剖扭曲的上呼吸道解剖 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻可能遇到困难的情况可能遇到困难的情况 口咽部活动性出血口咽部活动性出血口咽部活动性出血口咽部活动性出血 患者不合作患者不合作患者不合作患者不合作 严重的上呼吸道水肿或严重气道梗阻严重的上呼吸道水肿或严重气道梗阻严重的上呼吸道水肿或严重气道梗阻严重的上呼吸道水肿或严重气道梗阻外科气道外科气道环甲膜穿刺切开术环甲膜穿刺切开术气管切开术气管切开术 经皮气管切开经皮气管切开经皮气管切开经皮气管切开 传统外科气管切开传统外科气管切开传统外科气管切开传统外科气管切开