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1、人工气道管理和呼吸机的应用 EICU毛杰人工气道的含义u人工气道：经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见人工气道有口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管。u目的：纠正缺氧、改善通气、清除分泌物人工气道的建立方法（一）w口咽管置管：适应于舌后坠引起的上呼吸道梗阻人工气道的建立方法（二）w鼻咽管置管：与口咽管功能基本相似，区别在于放置的位置是通过鼻腔插入，到达鼻咽管前段、会厌上舌根处。人工气道的建立方法（三）w喉罩：是一种不侵入气管的气道装置，经口将其插入咽喉部，罩子在喉周形成密封圈，由通气导管开口与外界相通，可让患者自主呼吸，也可接麻
2、醉剂或呼吸机进行正压通气。适用于择期短小全麻手术、心肺复苏时急救和插管困难的患者。人工气道的建立方法（四）w气管插管：可维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，利于给氧、机械通气及气管内给药。w分类：经口气管插管和经鼻气管插管两种。气管插管流程人工气道的建立方法（五）w气管切开：适用于气管插管超过1周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难插管、神经肌肉疾病等；对头颈、颌面、口腔等部位手术前可预防性气管切开。人工气道的护理方法之一w湿化与监测：临床上常用的湿化补充治疗方法有加热蒸汽加温加湿、气道内直接滴注加湿、雾化加湿、热湿交换器和水汽接触加湿等，其中加热蒸汽加温加湿是效
3、果最好的。湿化效果判定w湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；呼吸通畅；患者安静。w湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。w湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂。可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降。人工气道的护理方法之二w气管内吸痰 吸痰是种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指征，而不应把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励患者自己把分泌物咳出。u 吸痰相关的并发症：低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、颅内压增高和
4、气道损伤等。u吸痰指征：1、出现咳嗽，呼吸增快，呼吸困难；2、出现血压增高，脉搏增快；3、观察到气道内有分泌物；4、听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长；5、机械通气时气道峰压升高；6、spO2、saO2降低等u有效吸痰指征：1、呼吸音改善；2、气道峰压降低；3、潮气量增加；4、spO2或saO2改善等人工气道的护理方法之三w套囊管理 套囊充气技术有固定注气法、手指感觉法、最小漏气技术法、最小闭合容积法。套囊压力应维持在2025mmHg，压力过大易出现黏膜坏死，压力过低易造成误吸和漏气。w套囊放气技术现在尚存很多争议，因放气时容易造成误吸和影响通气，同时气囊压迫区域血流短时间难以恢复，再充
5、气时医护人员往往忽视充气压力和容积的调整，因此现在临床不推荐常规进行。最小漏气技术法w先把套囊注气至听不见气体漏出，然后以0.250.5ml/次进行套囊放气，直到有少量气体漏出为止。套囊充气后容许不超过10%潮气量的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。w优点：对气管黏膜压力最小w缺点：可出现误吸，不能维持呼吸末正压（PEEP），患者实际吸入潮气量减少。最小闭合容积法w先把套囊注气至无气体漏出，然后以0.250.5ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.250.5ml，无漏气即可。w优点：保证潮气量和PEEP，不易出现误吸w缺点：黏膜要承受一定的压力人工气道的护理方法之四w沟通交流 常用方
6、式有：对话方式、书写方式、唇语、手语、眼神交流、面部表情等常见呼吸机通气模式通气模式特点优点缺点运用机械控制通气CMV潮气量、吸气时间及呼吸频率完全由呼吸机产生并控制，与患者的自主呼吸无关可完全替代患者的自主呼吸，最大限度减少患者的自主呼吸负荷使用不当可出现废用性呼吸肌萎缩，有自主呼吸时易发生人机对抗没有自主呼吸者、呼吸中枢抑制者、神经肌肉疾患者、呼吸肌疲劳者及麻醉过程中等机械辅助通气AMV呼吸机对患者的自主吸气动作产生反应并施与同步性通气支持，潮气量由呼吸机控制，呼吸频率由患者控制与CMV相比不易发生人机对抗及废用性呼吸肌萎缩，利于患者呼吸功能恢复使用不当易发生通气过度（如自主呼吸频率增快、
7、自主潮气量增加时）或不足（自主呼吸减弱或停止时)有自主呼吸且自主吸气可触发呼吸机送气的患者同步间歇指令通气SIMV在自主呼吸的时候，呼吸机根据预设的参数给予患者间歇性通气支持保证患者通气量，降低气道平均压力，减少气压伤，锻炼呼吸肌使用不当或患者病情突然发生变化(自主呼吸减弱或停止),可出现通气不足、缺氧、二氧化碳潴留及呼吸机肌疲惫撤机常见呼吸机通气模式通气模式特点优点缺点运用压力支持通气PSV在自主呼吸时，患者吸气一开始，呼吸机即给予一恒定压力帮助患者吸气，克服气道阻力及扩张肺较少患者吸气做功，利于呼吸肌疲劳的恢复及呼吸功能锻炼。支持压力调节不当或胸肺顺应性发生改变等，可出现通气过度或通气不足
8、撤机呼气末正压PEEP在呼吸机进行通气支持活动时，通过呼气活瓣在呼气末使气道保持一定的正压防止肺泡早期闭合，减少肺内渗出，增加功能残气量，利于氧合，呼气末小气道开放，利于二氧化碳排出PEEP过高可降低心脏前负荷，使心排血量降低，出现低血压常规给氧无效的低氧血症（如ARDS）；肺炎、肺水肿；COPD患者；大手术后预防、治疗肺不张。严重心功能不全、低血容量、气胸等禁用持续气道正压CPAP在自主呼吸时，呼吸机为患者提供一个持续的高速正压气流，流速超过患者吸气流速，可使吸气相、呼气相气道内保持一定的正压增加功能残气量，改善通气/血流比，改善肺顺应性，防止肺泡闭陷增加气道峰压及平均压，若使用不当可出现气
9、压伤及心血管抑制ARDS、肺水肿患者呼吸参数潮气量u设置范围：成人810ml/kg。保护性低通气量时潮气量为58ml/kg。u备注：呼吸机相关肺损伤与大潮气量通气有 关，现提倡进行保护性低通气，允许PaCO2逐 渐增高，但不超过8090mm Hg或出现精神症状 呼吸参数呼吸频率w成人1215次/分钟，儿童1525次/分钟，婴儿、新生儿2535次/分钟呼吸参数吸气时间(T1)及吸/呼比(I/E)w设置范围：T1为呼吸周期的25%(成人0.81.2s),维持I/E为1：11：4w备注：阻塞性通气功能障碍I/E宜为1：2.51：4,限制性通气障碍I/E宜为1：11：2呼吸参数吸气压力w成人1220c
10、mH2O,小儿1215cmH2Ow定压呼吸机靠调节吸气压力来获得适当的潮气量，原则上以最低的吸气压力来获得满意的潮气量，同时又不影响回心血量及引起气压伤呼吸参数吸入氧浓度w一般FiO2在21%100%之间可调w长期呼吸机通气支持的患者以30%40%为宜呼吸参数触发灵敏度w压力触发灵敏度-1-2cmH2O,流速触发灵敏度13L/minw触发灵敏度绝对值越小，灵敏度越高，越容易发生误触发而出现人机对抗或通气过度，反之则出现呼吸做功增加、不触发及通气不足呼吸参数湿化温度w设置范围：3637度之间w过低达不到湿化温化目的，过高(超过40度)易出现呼吸道灼伤呼吸参数峰值流速w一般为2060L/minw潮
11、气量=峰值流速*吸气时间呼吸参数高压力报警限w气道峰值压力(PAP)+10cmH2Ow高压报警限具有报警、切换功能呼吸参数低压力报警限w气道平均压(MAP)(510)cmH2O使用呼吸机的基本流程w确定指征 选择机型及管道 连接电源、气源 设置模式和参数 设置报警限 模拟肺试机 患者带机 使用呼吸机3060分钟后查血气,根据结果重新调节各参数.呼吸机常见报警原因w常见原因有：电源报警、气源报警、呼出Vt降低、吸气压降低、气道高压、呼吸增快、人机对抗等电源报警w原因：停电或电源插头脱落、电源掉闸w处理：将呼吸机与患者断开并行人工通气支持，同时修复电源气源报警w原因：压缩氧气或空气压力低，FiO2
12、分析错误w处理：将呼吸机与患者断开，给患者行人工通气支持，同时调整或更换气源，或校对FiO2分析仪呼出Vt降低w原因：患者呼吸减弱；呼吸回路漏气；套囊充气不足；气体经胸腔闭式引流管漏出；肺顺应性降低；呼出流量传感器监测错误w处理：检查患者呼吸；检查呼吸回路；检查套囊压力；检查胸腔闭式引流管；吸痰；校正呼出流量传感器吸气压降低w原因：呼吸回路漏气；导管脱出；套囊充气 不良；气体经胸腔闭式引流管漏出；气管食管瘘；峰流速低；设置Vt低；气道阻力降低；肺顺应性增加w处理：检查呼吸回路；检查导管位置；检查套囊压力；检查胸腔闭式引流管；重新设置峰流速和潮气量气道高压w原因：呛咳；肺顺应性改变(肺水肿、支气
13、管痉挛、肺纤维化等)；分泌物过多，气道阻力增加；导管移位；呼吸回路阻力增加(如管路积水、打折等)；吸入气量太多或高压报警限设置不当；患者兴奋、激动、想交谈w处理：吸痰；解除支气管痉挛；听呼吸音；检查呼吸回路并保持通畅；检查导管位置；调整呼吸参数；解释安抚患者；使用药物镇静呼吸增快w原因：代谢需要增加，缺氧，高碳酸血症,酸中毒，疼痛，焦虑，害怕w处理：监测动脉血气，纠正缺氧和酸中毒；镇痛；解释并安抚患者人机对抗w原因：患者自主呼吸增强;高热、抽搐、疼痛、体位不适；心肺功能改变、缺氧加重；人工气道不通畅、移位、固定不好或欠拉刺激患者；呼吸机同步性能差或触发灵敏调节不当；或其他参数设置不当w处理：取
14、得患者理解合作;改变卧位;积极治疗原发疾病;保持呼吸道通畅;调整呼吸模式和参数;合理固定气管导管和呼吸机管道;必要时进行止痛、镇静呼吸机通气支持常见的并发症w与人工气道有关的并发症 w1、损伤 原因为人机对抗、操作不当、气管切开时组织分离不好等w2、循环系统干扰 血压升高，心率增快，心律失常w3、导管阻塞 口腔分泌物、痰液、血块或异物进入导管，导管扭曲、受压或咬闭合，套囊嵌顿、导管移位与气管成角与人工气道有关的并发症w4、导管误入一侧支气管 插入过深或使用过程中发生移位。w5、导管脱出 固定不牢，患者头颈活动过度，患者躁动、呛咳，患者自行拔出，翻身或调整呼吸机机械臂时扯出.w6、气管黏膜溃疡
15、套囊充气太多,压力太高；导管固定不牢引起物理摩擦性损伤；导管压迫；吸痰负压太大；黏膜继发感染w7、皮下、纵隔气肿呼吸机通气支持直接引起的并发症w1、通气不足 患者可出现呼吸困难、呼吸频率增快；脉搏氧饱和度下降，严重者出现发绀、大汗、心率、血压、意识改变；双肺呼吸音低，呼吸动度减弱；动脉二氧化碳分压上升、呼出二氧化碳分压上升。主要原因包括：呼吸机管路或人工气道漏气；呼吸支持模式选择不当，参数设置不合理；患者病情发生变化，对呼吸机的通气支持量需求增加。呼吸机通气支持直接引起的并发症w2、通气过度 患者可出现兴奋、谵妄等，严重者表现为低血压、昏迷，血气检查结果呈呼吸性碱中毒表现。原因有：呼吸支持参数
16、调节不当；发热、呼吸兴奋引起自主呼吸增快。应调整呼吸支持参数(减少潮气量、减慢支持频率、降低触发灵敏度)，增加呼吸回路死腔(延长呼吸机管路),也可使用药物抑制患者自主呼吸，同时积极处理高热、疼痛等呼吸机通气支持直接引起的并发症w3、气压强 表现为患者烦躁不安、呼吸困难、心率增快、脉搏氧饱和度下降，血压可出现异常改变，患侧呼吸音降低或消失，呼吸动度减弱。主要由吸气时峰压过高引起，气胸、皮下气肿最常见。预防重点：鼓励患者自主呼吸或采取部分通气支持方式(如SIMV PSV),限制支持潮气量，合理设置高压报警警限。呼吸机通气支持直接引起的并发症w4、心、血管功能抑制 可出现低血压、心率增快、中心静脉压
17、升高、颈静脉充盈、心律失常等。主要原因为正压通气引起胸内压增加，影响静脉血回流。正压通气、呼气末正压等使肺循环阻力增加，肺血流量减少，影响心排血量及血压。预防及处理：应鼓励患者自主呼吸，采用浅快呼吸支持，尽量不使用呼吸末正压并使用强心药、升压药等呼吸机通气支持直接引起的并发症w5、肺部感染 原因为呼吸道分泌物引流不畅，胃内容物及口腔分泌物误吸入气道引起细菌下呼吸道移植，频繁吸痰、气道内滴液湿化、雾化等；无菌操作不严，呼吸机管道消毒不严格，患者机体抵抗力低下；不合理使用抗生素。预防上应重视：进行适当的肺部理疗，充分清楚呼吸道分泌物；采用密闭式吸痰方法；采用合理的气道湿化方法；充分进行声门下分泌物的引流；进行人工气道护理时严格无菌操作；合理鼻饲和进食,防止呕吐或胃内客扬反流；菅养支持,增强机休一抵抗力；严格进行呼吸机消毒与维护,防止交叉感染。撤机指征w患者一般情况好,感染控制,循环平稳w呼吸功能明显改善 自主呼吸增强,咳嗽有力,能自行排痰,暂时断开呼吸机无呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留表现,血压、心律稳定；降低呼吸支持量后患者能自主代偿。w肺活量15ml/kg,最大吸气负压30cmH2Ow血气分析在一段时间内正常。w水、电解质紊乱得到纠正w肾功能恢复正常。