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1、气道评估及处理气道评估及处理广州军区武汉总医院麻醉科广州军区武汉总医院麻醉科 胡光俊胡光俊临床病例临床病例1、女性，、女性，4月，先天性心脏病。拟在全麻下行室间隔缺损修补术。月，先天性心脏病。拟在全麻下行室间隔缺损修补术。2、入室后，面罩给予七氟醚吸入后行外周静脉置管。、入室后，面罩给予七氟醚吸入后行外周静脉置管。3、常规诱导后，使用婴儿喉镜进行气管插管，尝试几次失败后，尝试纤、常规诱导后，使用婴儿喉镜进行气管插管，尝试几次失败后，尝试纤支镜窥视声门，失败。支镜窥视声门，失败。4、患者最后由于无法使用喉镜及纤支镜窥视到声门，无法进行气管插管，、患者最后由于无法使用喉镜及纤支镜窥视到声门，无法进
2、行气管插管，放弃手术。放弃手术。病人气道如何评估，如何处理？病人气道如何评估，如何处理？l手术室内困难气管插管的发生率为手术室内困难气管插管的发生率为1%18%，50%以以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起。上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起。l大约大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现以上的困难气道病人可以通过术前评估发现l有很多国家建立了气道处理的常规有很多国家建立了气道处理的常规那么我们该怎么办？那么我们该怎么办？气道处理的八大步骤气道处理的八大步骤nPerusenPreparationnPreoxygenationnPretreatment（Premedica
3、tion）nParalysisnProtectionnPlacementnPost intubation management我们简称我们简称8P原则原则Peruse LEMON 法则法则LEMONLOOK:face neck chestEvaluate Mallampatti ScoreObstruction:tumor,epiglottitisNeck mobilityLEMON L=Look at anatomy肥胖肥胖 小下颌小下颌 假牙缺牙假牙缺牙 门齿过长门齿过长 巨舌症巨舌症 脖子短脖子短 放化疗后放化疗后 胸部过大胸部过大LEMON E=Evaluate 3-3-2评估解剖特点
4、评估解剖特点n门齿间距门齿间距 3指指n颏甲间距颏甲间距 3指指n颏舌间距颏舌间距 2指指LEMON M=Mallampati scoreLEMON O=Obstruction判断有无上、下呼吸道的阻塞判断有无上、下呼吸道的阻塞l异物吸入异物吸入l会厌炎会厌炎l伪膜性喉炎伪膜性喉炎l脓肿脓肿l其他：外科手术其他：外科手术 肿瘤等肿瘤等LEMON Neck Mobilityl创伤创伤l颈托颈托l类风湿关节炎类风湿关节炎l退行性关节炎退行性关节炎l颈椎手术史颈椎手术史此外，我们还要评估面罩通气是否困难此外，我们还要评估面罩通气是否困难BONESBeard 大胡子大胡子Obese 肥胖肥胖No te
5、eth 却齿却齿Elderly 老年（老年（65岁）岁）Snores 打鼾打鼾插管前评估有用吗？插管前评估有用吗？大约大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评以上的困难气道病人可以通过术前评估发现估发现 一般来说要掌握评估解剖特点和一般来说要掌握评估解剖特点和Mallampati score（马氏评分）（马氏评分）“Prepare”SIGMA DnSnInGnMnAnDnSuction 吸引吸引nIntravenous 静脉通道静脉通道nGas 气体气体nMask/Bag 面罩面罩/气囊气囊nAirway equipment（oral/nasal airway,laryngoscope,tu
6、bes,stylet,alternatives）nDrugs常用口咽通气道，按需选择常用口咽通气道，按需选择常用鼻咽通气道常用鼻咽通气道28 30 32 34 F使用口咽或鼻咽通气道后使用口咽或鼻咽通气道后口咽还是鼻咽通气道？口咽还是鼻咽通气道？n首选口咽通气道，次选鼻咽通气道首选口咽通气道，次选鼻咽通气道n一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通气道气道n鼻咽通气道可以调整置入深度，一般：鼻孔至鼻咽通气道可以调整置入深度，一般：鼻孔至耳朵孔或鼻尖至耳垂耳朵孔或鼻尖至耳垂n以下情况禁止使用鼻咽通气道以下情况禁止使用鼻咽通气道 颅底骨折，出血倾向和鼻腔骨折
7、畸形等颅底骨折，出血倾向和鼻腔骨折畸形等各种咽喉镜，包括可视喉镜各种咽喉镜，包括可视喉镜牢记以下原则牢记以下原则l气道优先气道优先l不无谓冒险不无谓冒险l优先使用器械优先使用器械l优先使用熟悉器械优先使用熟悉器械l优先考虑微创方法优先考虑微创方法l尽可能让病人舒适尽可能让病人舒适困难气道时，如何让病人舒适安全？困难气道时，如何让病人舒适安全？l 2%利多卡因行鼻及喉部表面麻醉。利多卡因行鼻及喉部表面麻醉。l 1%丁卡因经环甲膜穿刺行气管上端表面麻醉。丁卡因经环甲膜穿刺行气管上端表面麻醉。l 芬太尼芬太尼2g/kg后，经面罩吸入纯氧，静脉推后，经面罩吸入纯氧，静脉推注依托米酯注依托米酯0.2 m
8、g/kg，面罩给氧。意识消失，面罩给氧。意识消失后在纤支镜引导下经鼻气管插管，经纤支镜吸后在纤支镜引导下经鼻气管插管，经纤支镜吸引管给氧，不用肌松剂。（一般在给依托米酯引管给氧，不用肌松剂。（一般在给依托米酯后后36.79.3s左右恢复自主呼吸）。左右恢复自主呼吸）。“Pre-oxygenate”给氧去氮预给氧预给氧(nitrogen washout)目的：增加组织和血液的氧储备目的：增加组织和血液的氧储备方法方法:100%O2,8L/min,non-rebreathing circuit 健康成人：健康成人：3 5分钟分钟 儿童：儿童：2.5分钟分钟 或或60S内内8次深呼吸（肺活量呼吸）次
9、深呼吸（肺活量呼吸）国内有人研究这两种方法效果差不多国内有人研究这两种方法效果差不多我们可以拥有多久的时间呢？我们可以拥有多久的时间呢？n70kg 成年人成年人SpO2 90%for 8 min 从从 90%-0%=120kg）SpO2 100%-90%3 min 从从90%-0%60秒秒n10kg 儿童儿童 SpO2 100%-90%4 min 从从 90%-0%45秒秒预给氧可以增加氧储备预给氧可以增加氧储备当我们意外的遇到困难气道时当我们意外的遇到困难气道时n病人病人l口腔内分泌物越来越多口腔内分泌物越来越多l麻醉越来越浅麻醉越来越浅l声门越来越活跃声门越来越活跃l频繁呛咳频繁呛咳l喉头
10、越来越肿喉头越来越肿l肌松效果越来越差肌松效果越来越差l呼吸逐渐对抗呼吸逐渐对抗lSpO2越来越低越来越低n麻醉医生的心情也越来越烦躁麻醉医生的心情也越来越烦躁那么我们该怎么办呢？那么我们该怎么办呢？可能遇到困难气道处理原则可能遇到困难气道处理原则n术前评估困难气道，但能面罩通气n术前评估困难气道，面罩通气也困难n诱导后遭遇的困难气道，能面罩通气n诱导后困难气道，不能面罩通气，但可以放置口咽通气道辅助通气n诱导后困难气道，口咽通气道也无法通气术前评估困难气道，面罩通气困难术前评估困难气道，面罩通气困难l清醒下做鼻至气管上端的表清醒下做鼻至气管上端的表面麻醉面麻醉l吸尽口咽部分泌物吸尽口咽部分泌
11、物l使用面罩让患者使用面罩让患者60S内内8次深次深呼吸呼吸l使用清醒盲探、纤支镜引导使用清醒盲探、纤支镜引导或光钎引导插管或光钎引导插管l备喉罩及其他紧急通气手段备喉罩及其他紧急通气手段 如食管气管联合通气道及环如食管气管联合通气道及环甲膜穿刺逆行气管插管等甲膜穿刺逆行气管插管等诱导后的困难气道，能面罩通气诱导后的困难气道，能面罩通气l彻底吸引口腔彻底吸引口腔l面罩通气面罩通气l将病人置于将病人置于Sniff Position（嗅花位）（嗅花位）l试用试用BURP手法手法l使用使用Mac.喉镜试插喉镜试插1次次l失败后改用可视喉镜失败后改用可视喉镜（Glidescope）l如失败可用如失败可
12、用Mac.喉镜喉镜Frova（bougie）或）或Glidescope可视喉镜可视喉镜Frova（bougie）l如上述方法不行可面罩通气，如上述方法不行可面罩通气，直到自主呼吸回复。直到自主呼吸回复。如何判断如何判断Frova进入气道进入气道l助手在颈部可以明显感助手在颈部可以明显感知知l在暗环境下可从颈部皮在暗环境下可从颈部皮肤看到光点肤看到光点既是困难插管又无法面罩通气既是困难插管又无法面罩通气l试用喉罩（试用喉罩（LMA）或插管型喉罩）或插管型喉罩l食管气管联合通气道食管气管联合通气道l逆行气管插管逆行气管插管l经皮环甲膜穿刺经皮环甲膜穿刺l紧急微创气管造口紧急微创气管造口如病人通气不
13、良，应立即试用喉罩通气如病人通气不良，应立即试用喉罩通气小结小结l困难气道会经常发生，术前评估很关键困难气道会经常发生，术前评估很关键l插管前准备要充分插管前准备要充分lMac喉镜、喉镜、LMA、引导芯、纤支镜插管并不能保证所、引导芯、纤支镜插管并不能保证所有病人的气道处理安全有病人的气道处理安全l时刻做好应对紧急情况的准备，掌握有创操作如经皮时刻做好应对紧急情况的准备，掌握有创操作如经皮环甲膜切开非常必要环甲膜切开非常必要l多请示，多汇报，插管时要心平气和，不要赌气插管多请示，多汇报，插管时要心平气和，不要赌气插管l建议插管次数不要过多，尽量不要超过建议插管次数不要过多，尽量不要超过3次。次。3次以上次以上向上级医生汇报向上级医生汇报个人建议不对之处请指正个人建议不对之处请指正n谢谢！