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1、新生儿常频机械通气参数调节新生儿常频机械通气参数调节 湘雅医院新生儿科湘雅医院新生儿科 曹传顶曹传顶 2016.8.16 2016.8.16 德国德国-斯蒂芬尼（斯蒂芬尼（StephanieStephanie）英国英国-SLE5000-SLE50001 1 新生儿机械通气的目标新生儿机械通气的目标新生儿机械通气的目标新生儿机械通气的目标2 2 机械通气指征机械通气指征机械通气指征机械通气指征3 3 常用机械通气模式常用机械通气模式4 4 参数设定及调节参数设定及调节5 5 撤机撤机6 6 镇静止痛镇静止痛新生儿机械通气的目标新生儿机械通气的目标1 1、维持适当的气体交换，、维持适当的气体交换，
2、、维持适当的气体交换，、维持适当的气体交换，PaO2PaO2，PaCO2PaCO22 2、尽可能减少肺损伤、尽可能减少肺损伤、尽可能减少肺损伤、尽可能减少肺损伤3 3、尽可能减少血流动力学变化、尽可能减少血流动力学变化、尽可能减少血流动力学变化、尽可能减少血流动力学变化4 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤、尽可能避免其他损害（如脑损伤、尽可能避免其他损害（如脑损伤、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5 5、减少呼吸功、减少呼吸功、减少呼吸功、减少呼吸功新生儿机械通气新生儿机械通气的指征的指征1 1 1 1、吸入氧浓度为吸入氧浓度为60%60%，Pa0Pa02 250mmHg50mmHg或经皮或经皮
3、Pa0Pa02 285%85%（除紫绀型先心病）（除紫绀型先心病）2 2 2 2、动脉血动脉血PaC0PaC02 260-65mmHg pH60-65mmHg pH7.257.253 3 3 3、严重或药物治疗无效的呼吸暂停、严重或药物治疗无效的呼吸暂停、严重或药物治疗无效的呼吸暂停、严重或药物治疗无效的呼吸暂停 nCPAP nCPAP、BiPAPBiPAP、HFNCHFNC或或nIPPV nIPPV 治疗无效治疗无效 考虑气管插管机械通气考虑气管插管机械通气新生儿常用的常频机械通气模式新生儿常用的常频机械通气模式控制通气模式：控制通气模式：CMV,A/CV（PCV、VCV）支持模式：支持模式
4、：SIMV 自主通气模式：自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP 双重通气模式：双重通气模式：PRVC(压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气)、完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频
5、率控制通气频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，避免解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用的副作用 参数设定及调节参数设定及调节1.1.氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）2.2.容量参数：气体流速（容量参数：气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）
6、每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）3.3.压力参数：吸气峰压（压力参数：吸气峰压（PIPPIP）吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP)平均气道压（平均气道压（MAPMAP）同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.4.时间参数时间参数 ：通气频率：通气频率(Rate)(Rate)吸气时间（吸气时间（ITIT）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的因此通气治疗目的FiOFiO2 2应尽可能地低应尽可能地低尽量尽量FiOFiO2 2 100%30 min100%30 min 80%80%
7、12 h12 h 55%55%长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40%呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%40%-80%吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）吸入氧浓度，吸入氧浓度，吸入氧浓度，吸入氧浓度，FiOFiO2 2低浓度，低浓度，低浓度，低浓度，40%40%，早产儿，早产儿，早产儿，早产儿 60%60%新生儿尽可能使用低浓度新生儿尽可能使用低浓度新生儿尽可能使用低浓度新生儿尽可能使用低浓度FiOFiO2 2PIPPIP是决定潮气量是决定潮气量 的主要因素的主要因素提提高高PIPPIP可可使使萎萎陷陷的的肺肺泡泡扩扩张张，PaOPaO2 2上上
8、升升；可可增增加加MVMV，进而使，进而使PaCOPaCO2 2下降下降PIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性吸气峰压（吸气峰压（PIP）过过高高的的PIPPIP可可引引起起肺肺气气漏漏、BPDBPD和和阻阻碍碍静静脉脉回回心心血血量，使心搏出量减少量，使心搏出量减少。避免出现“鸟咀”现象。吸气峰压（吸气峰压（PIP）同同一一PIPPIP，VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的为保证适当的VTVT，PIPPIP的调节应：的调节应：因人而异（胎龄、体重）因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）因病而异（病种、病情、病期）
9、个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进行并根据血气进行调节调节 通过观察胸廓起伏幅度及呼吸环来判断通过观察胸廓起伏幅度及呼吸环来判断 吸气峰压（吸气峰压（PIP）新生儿新生儿新生儿新生儿PIPPIPPIPPIP一般一般一般一般 20 cmH20 cmH20 cmH20 cmH2 2 2 2OOOO左右左右左右左右调高调高调高调高PIPPIPPIPPIP：两肺广泛实质病变、肺出血：两肺广泛实质病变、肺出血：两肺广泛实质病变、肺出血：两肺广泛实质病变、肺出血 低氧血症、高低氧血症、高低氧血症、高低氧血症、高PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2调低调低调低调低PIPPIPPIPPIP：早产儿
10、（：早产儿（：早产儿（：早产儿（15-2015-2015-2015-20 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2OOOO左右）左右）左右）左右）肺部病变不严重肺部病变不严重肺部病变不严重肺部病变不严重者者者者通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断吸气峰压（吸气峰压（PIP）PEEP PEEP PEEP PEEP 维持肺泡稳定维持肺泡稳定维持肺泡稳定维持肺泡稳定,改善通气改善通气改善通气改善通气/血流比值血流比值血流比值血流比值,降低肺降低肺降低肺降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张表面活性物质消耗，预防肺不张表面活性物质消耗，预防肺不张表面活性物质消耗，预防肺不张适当的适当的适当的
11、适当的 PEEP PEEP PEEP PEEP 能防止肺损伤能防止肺损伤能防止肺损伤能防止肺损伤 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP)提高提高PEEPPEEP：减减少少潮潮气气量量，PaCOPaCO2 2增增加加，增增大大MAPMAP值，值，PaOPaO2 2升高升高PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP)呼气末压（呼气末压（PEEPPEEP）调高调高调高调高PEEPPEEPPEEPPEEP：肺泡实变，肺水肿，肺泡实变，肺水肿，肺泡实变，肺水肿，肺泡实变，肺水肿，NRDSNRDSNRDS
12、NRDS，4 4 4 4 6 cmH 6 cmH 6 cmH 6 cmH2 2 2 2OOOO 肺出血，肺出血，肺出血，肺出血，6 6 6 6 8 cmH 8 cmH 8 cmH 8 cmH2 2 2 2O O O O 调低调低调低调低PEEPPEEPPEEPPEEP：无肺部病变者无肺部病变者2-3cmH2-3cmH2 2OOP-VP-V低位拐点确定低位拐点确定PEEPPEEP平均气道压（平均气道压（MAPMAP）4 4 4 4个参数决定个参数决定个参数决定个参数决定MAPMAPMAPMAP：PIPPIPPIPPIP，PEEPPEEPPEEPPEEP，FR FR，TiTiTiTi如如如如MAP
13、MAPMAPMAP太高应下调这太高应下调这太高应下调这太高应下调这4 4 4 4个个个个参数参数参数参数无肺部病变：无肺部病变：MAPMAP一般维持一般维持5cmH5cmH2 2OO；有肺部病变：有肺部病变：MAPMAP通常保持通常保持10-12cmH10-12cmH2 2OO；MAPMAP12cmH12cmH2 2OO为为高高MAPMAP，多多用用于于肺肺不不张张、肺肺出血，如严重出血，如严重RDSRDS，MAPMAP可高达可高达20cmH20cmH2 2OO。新生儿新生儿新生儿新生儿MAP MAP MAP MAP 12 cmH 12 cmH 12 cmH 12 cmH2 2 2 2O O
14、O O，早产儿，早产儿，早产儿，早产儿 10 cmH 10 cmH 10 cmH 10 cmH2 2 2 2O O O O 要注意气漏要注意气漏要注意气漏要注意气漏平均气道压（平均气道压（MAPMAP）潮气量（潮气量（VtVt）潮气量，潮气量，潮气量，潮气量，VtVtVtVt，Tidal VolumeTidal VolumeTidal VolumeTidal Volume每分钟通气量，每分钟通气量，每分钟通气量，每分钟通气量，Minute VentilationMinute VentilationMinute VentilationMinute Ventilation（MVMVMVMV）新生儿
15、新生儿新生儿新生儿VtVtVtVt一般一般一般一般 6 6 6 6 8 8 8 8 ml/kgml/kgml/kgml/kg，早产儿，早产儿，早产儿，早产儿 4-6 ml/kg4-6 ml/kg4-6 ml/kg4-6 ml/kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题呼吸机呼吸机频率（频率（RRRR）Respiratory rate,RRRespiratory rate,RRRespiratory rate,RRRespiratory rate,RR预调预调预调预调RRRR
16、RRRR一般一般一般一般40404040次次次次/分左右分左右分左右分左右如通气不足，如通气不足，如通气不足，如通气不足，PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO2 60 60 60 60 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2OOOO，RRRRRRRR可调可调可调可调至至至至50-7050-7050-7050-70次次次次/分分分分吸气时间（吸气时间（TiTi）吸气时间，吸气时间，吸气时间，吸气时间，Inspiratory TimeInspiratory TimeInspiratory TimeInspiratory Time（TiTiTiTi）呼气时间，呼气时间，呼气时间，呼气时间，E
17、xpiratory TimeExpiratory TimeExpiratory TimeExpiratory Time（TeTeTeTe）新生儿新生儿新生儿新生儿TiTiTiTi一般一般一般一般 0.4 0.4 0.4 0.4 秒左右，早产儿秒左右，早产儿秒左右，早产儿秒左右，早产儿0.2 0.2 0.2 0.2-0.50.50.50.5秒秒秒秒TiTiTiTi太长，过度通气，气漏太长，过度通气，气漏太长，过度通气，气漏太长，过度通气，气漏 TiTiTiTi太短，通气不足太短，通气不足太短，通气不足太短，通气不足Te Te Te Te 不需设定，不需设定，不需设定，不需设定，Ti Ti Ti
18、Ti 决定决定决定决定 TeTeTeTe吸气时间（吸气时间（TiTi）吸吸吸吸/呼比（呼比（呼比（呼比（I I I I：E E E E）由）由）由）由TiTiTiTi决定决定决定决定生理状态生理状态生理状态生理状态I I I I：E E E E 为为为为1 1 1 1：1.5-21.5-21.5-21.5-2I/EI/E变化影响变化影响MAPMAP，影响影响PaOPaO2 2其作用小于其作用小于PIPPIP或或PEEPPEEP变化变化TiTi和和TeTe足够，足够，I/EI/E变化不改变潮气量变化不改变潮气量 不影响不影响PaCOPaCO2 2 触发灵敏度：触发灵敏度：一般调一般调至至1cmH
19、2O1cmH2O 过高过高：患儿呼吸费力，作功增加：患儿呼吸费力，作功增加 过低过低：易致：易致误触发误触发触发灵敏度（触发灵敏度（S Striggertrigger）FRFR达达到到MVMV的的2.52.5倍倍（4-10L/min4-10L/min）足足以以清清除除COCO2 2，并并补补充充气气管管导导管管周周围围及及管管道道接接头头漏漏气气和和产产生生足足够够的的PIPPIP。病病情情严严重重时时需需较较高高PIPPIP或或较较快快RRRR，可可通通过过较较大大的的FRFR（8-10L/min8-10L/min）达达到到，此此时时形形成成方方形形压压力力波波形形，利利于于肺肺泡泡扩扩张张
20、，但但易易产产生生肺肺气气压压伤伤和和静静脉脉回回流流受受阻阻；病病情情好好转转后后，所所需需PIPPIP或或RRRR下下降降，FRFR也也可可随随之之降至（降至（4-8L/min4-8L/min）。）。流流 速速（FR）流流 速速（FRFR）FRFR决定气道压力波型决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为新生儿呼吸机流速为810810L/L/分，压力波型为分，压力波型为 方型，有利于氧合方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费吸气温度吸气温度湿度：湿度：60%60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐湿化罐
21、:35:35 供气管道末端供气管道末端:37:37 吸气温度：吸气温度：30-35 30-35（呼吸机湿化器）（呼吸机湿化器）有效机械通气有效机械通气维持动脉血气维持动脉血气/血血pH pH 的基本要求的基本要求(即即PaCO2 PaCO2 和和pH pH 正常正常,PaO2,PaO2 达到基本期望值如至少达到基本期望值如至少 50-50-60 mmHg)60 mmHg)无气压伤、容积伤或肺泡伤无气压伤、容积伤或肺泡伤.患者呼吸不同步情况减低到最少患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、减少镇静剂、肌松弛剂的应用肌松弛剂的应用.患者呼吸肌得到适当的休息和康复患者呼吸肌得到适当的休息和康复.初
22、始参数调定初始参数调定初调参数应因人、因病而异初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及口唇、皮肤无发绀及SO290%90%动脉血气结果是判断参数调定的金动脉血气结果是判断参数调定的金标准标准肺力学监测可指导参数调节肺力学监测可指导参数调节早产儿早期通气策略（生后早产儿早期通气策略（生后1 1周内）周内）避免插管避免插管如果插管：如果插管：1 1）早期使用）早期使用PSPS（生后（生后2 2小时内）小时内）2 2）短吸气时间（）短吸气时间（0.24-0.4s0.24-0.4s）3 3）快速呼吸频率（）快速呼吸频率（40-6040-
23、60次次/min/min）4 4）低吸气峰压（）低吸气峰压（14-20cmH2O)14-20cmH2O)5 5）中等呼吸末正压（）中等呼吸末正压（4-6cmH2O)4-6cmH2O)6 6）潮气量（）潮气量（3-6 ml/kg3-6 ml/kg）参数调节原则参数调节原则 一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数血气结果偏差大可多参数一起调整血气结果偏差大可多参数一起调整上调参数时：调高较低参数上调参数时：调高较低参数 下调参数时：调低较高参数下调参数时：调低较高参数原则是使用最低参数保证通换气功能原则是使用最低参数保证通换气功能 呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度呼吸机参数呼
24、吸机参数调节幅度调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1-0.2 sec5 bpm0.05-0.1 低氧血症的调节低氧血症的调节如如如如SpO2 SpO2 SpO2 SpO2 60 mmHgPaCO2 60 mmHgPaCO2 60 mmHgPaCO2 60 mmHg提示：提示：提示：提示：1 1 1 1、气道阻塞、气道阻塞、气道阻塞、气道阻塞 2 2 2 2、通气不足、通气不足、通气不足、通气不足先吸痰，如仍高，增加通气先吸痰，如仍高，增加通气先吸痰，如仍高，增加通气先吸痰，如仍高，增加通气 上调上调上调上调RRRRRRRR，然后上调然后上调然后上调然
25、后上调PIPPIPPIPPIP，VtVtVtVt 低碳酸血症问题低碳酸血症问题如如如如PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO2 30-35 30-35 30-35 30-35 mmHgmmHgmmHgmmHg为低碳酸血症为低碳酸血症为低碳酸血症为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2一般保持在一般保持在一般保持在一般保持在40-5040-5040-5040-50 mmHgmmHgmmHgmmHg比较理想比较理想比较理想比较理想撤离呼吸机指征撤离呼吸机
26、指征血气正常血气正常:PIP16cmHPIP16cmH2 2O;FiOO;FiO2 20.4 0.4 PEEP=2-3cmH PEEP=2-3cmH2 2O;RR10bpmO;RR10bpm（非（非绝对！）绝对！）自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸撤机后改为撤机后改为nCPAPnCPAP或或nIPPVnIPPV镇静止痛药物使用镇静止痛药物使用咪唑安定：咪唑安定：1-15ug/Kg/min1-15ug/Kg/min肌松药：潘库嗅胺肌松药：潘库嗅胺 0.1mg/Kg 0.1mg/Kg，1-1.5ug/kg/min1-1.5ug/kg/min吗吗 啡：啡：0.05-0.1 mg/kg q4-6hr0.05-0.1 mg/kg q4-6hr；0.01-0.02 0.01-0.02 mg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼：芬太尼：0.5-2 g/kg q2h0.5-2 g/kg q2h；1-4 g/kg/hr1-4 g/kg/hr机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症 谢谢！谢谢！