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1、肌无力危象及胆碱能危象的观察肌无力危象及胆碱能危象的观察胸外科 占定华内容内容临床资料临床资料临床资料临床资料主诉既往史初步诊断阳性体征相关知识相关知识相关知识相关知识定义病因临床表现护理护理护理护理诊断 措施评价临床资料临床资料 护理护理相关知识相关知识相关知识胸腺瘤：常见的自身免疫相关的纵隔肿瘤。常伴发重症肌无力(40%)或免疫缺陷。胸腺是人体重要的免疫器官，是淋巴系统的一部分，其功能是将部分淋巴细胞分化成T淋巴细胞。胸腺和人体其他器官一样，可发生良性或恶性肿瘤，最常见的是胸腺瘤，其他肿瘤或类肿瘤疾病还有：胸腺癌、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。相关知识相关知识 重症肌无力（MG）：是一
2、种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，性比男性多，晚年发病者又以男性 多。相关知识病因：(1)外因环境因素 临床发现，某些环境因素如环境污染造成免疫力下降；过度劳累造成免疫功能紊乱；病毒感染或使用氨基糖苷类抗生素或D青霉素胺等药物诱发某些基因缺陷等。(2)内因遗传 近年来许多自身免疫疾病研究发现，它们不仅与主要组织相容性抗原复合物基因有关而且与非相容性抗原复合物基因，如T细胞受体、免疫球蛋白、细胞因子、凋亡等基因有关。(3)重症肌无力患者自身免疫系统异常 临床研究发现，本病患者体内许多免疫指标异常，经治疗后
3、临床症状消失但异常的免疫指标却不见改变，这也许是本病病情不稳定，容易复发的一个重要因素相关知识临床表现：（1）各种年龄组均发生、但多在15-35岁，男女性别比约1：2。起病急缓不一，多隐袭。（2）主要表现为骨骼肌异常，易于疲劳，往往晨起时肌力较好，到下午或傍晚症状加重，大部分患者累及眼外肌，以提上睑肌最易受累及，随着病情发展可累及更多眼外肌，出现复视，最后眼球可固定，眼内肌一般不受累。（3）此外延髓支配肌、颈肌、肩胛带肌、躯干肌及上下肢诸肌均可累及，讲话过久，声音逐渐低沉，构音不清而带鼻音，由于下颌、软鄂及吞咽肌、肋间肌等无力，则可影响咀嚼及吞咽功能甚至呼吸困难。相关知识溴吡啶斯的明 相关知识
4、肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药量不足引起，表现为急骤发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致病人呼吸困难，不能维持换气功能。相关知识胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量所致。如新斯的明过量、有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。应用新斯的明可使肌无力症状加重，应停用胆碱酯酶抑制剂，用胆碱受体阻断药阿托品、654-2（山莨
5、菪碱）等肌肉注射缓解症状。临床资料临床资料患者，女，55岁，因“双眼睑下垂2月，加重伴胸痛、胸闷、咳嗽、吞咽困难5天”入院，外院胸部X线提示前上纵膈可见一椭圆形阴影，于2012年4月25日门诊以“胸腺瘤”收入院。入院时T36.7、P：68次/分、R：19次/分、BP 112/72mmHg,患者既往无特殊。临床资料检查结果CT检查（胸部增强）：位升主动脉左前方、胸骨后间隙有一约2cmx3cm椭圆形软组织密度肿块，密度不均，肿瘤前半部有较多钙化，轮廓清楚，纵膈内脂肪间隙存在。影像诊断（胸部正位）：左中肺野带结节影，考虑钙化灶可能；右侧胸膜增厚粘连病情动态u 患者入院后完善相关检查，于4月29日在全
6、麻胸腔镜下行胸腺瘤切除术，术中取活检组织送病检。术后安返病房，予抗炎、止血、对症等支持治疗。u术后第一天患者觉心累、呼吸费力、瞳孔0.3cm，分泌物不多，查血钾3.8mmol/L,血钙2mmol/L，遵医嘱嘱病人口服溴吡啶斯的明80mg，tid，予补钙补钾治疗。u术后第二天凌晨2:30分患者窒息感明显，呼吸困难，瞳孔0.3cm，分泌物不多，心率86次/分，急查血气分析，PaO2 为68.9mmHg，PaCO2为45.1mmHg，患者诉疼痛难忍，予肌注杜冷丁50mg，同时逐渐减量溴吡啶斯的明至30mg日/两次，维持。u经积极处理，患者症状明显好转，5月10日患者出院。护理（问题、目标、措施、评价
7、）护理问题1：低效呼吸型态：与呼吸肌麻痹有关。护理目标：神志清楚、呼吸平稳。护理措施：1、给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道通畅。2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。4、病情监测。5、必要时，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的管理。6、心理支持。护理评价：患者神志清楚、呼吸平稳。护理（问题、目标、措施、评价）护理问题2：活动无耐力：与四肢肌无力有关。护理目标：患者活动自如，无肌肉萎缩护理措施：1、在急性期，鼓励病人充分卧床休息。与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合
8、。2、给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。3、用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。4、病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。护理评价：患者活动自如，无肌肉萎缩。护理（问题、目标、措施、评价）护理问题3：恐惧：与呼吸困难、濒死感或害怕器官切开有关。护理目标：患者情绪稳定。护理措施：1、疾病知识相关指导。2、心理护理护理评价：患者情绪稳定，能够冷静面对手术。护理（问题、目标、措施、评价）护理问题4：知识缺乏护理目标：病人及家属了解及掌握相关疾病知识护理措施：1.评估病人的文化程度，学习的
9、能力。2.为病人提供安静没有干扰的学习环境及时间3.耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。4.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。5.鼓励病人提出问题，耐心给予解答护理评价：患者了解疾病相关知识。护理（问题、目标、措施、评价）护理问题5：潜在并发症：重症肌无力危象及胆碱能危象护理目标：防止出现重症肌无力危象及胆碱能危象护理措施：1、保持呼吸道通畅2、病情监测3、用药指导（1）抗胆碱酯酶药物（2）糖皮质激素（3）免疫抑制剂（4）注意用药禁忌 护理评价：患者出现重症肌无力危象及胆碱能危象护理（问题、目标、措施、评价）护理问题6：清理呼吸道无效，与肌麻痹致咳嗽无力及气
10、管切开、气管分泌物增多有关。护理目标：患者呼吸道通畅护理措施：1.给氧2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰3.病情监测4.心理支持护理评价：患者呼吸道通畅，未出现窒息。护理问题7：生活自理缺陷：与运动障碍、语言障碍、吞咽功能障碍有关。护理目标：患者生活自理。护理措施：1.鼓励病人锻炼生活自理的能力。2.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3.将便器放在床旁，以方便病人拿取。4.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。5.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。护理评价：患者生活能够自理。护理（问题、目标、措施、评价）护理（问题、目标、措施、评价）护理问
11、题8：营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关护理目标：患者营养均衡护理措施：1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。护理评价：患者营养良好。出院指导-饮食指导高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流食，避免干硬或者粗糙的食物进食前充分休息或在服药后15-30min产生药效时进食指导病人进食咀嚼中适当休息创造良好的进食环境鼓励病人少量慢咽，进食时间充分出院指导-活动与休息建立健康生活方式，保证充分的休息和充
12、足的睡眠根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所，预防受凉、呼吸道感染出院指导-照顾者指导 指导家属应给予精神支持和生活照顾 指导家属细心观察和及时发现病情变化，当发现病人出现肌无力症状加重、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、大汗、瞳孔缩小时可能为肌无力危象或胆碱能危象，应立即就诊出院指导-用药指导 遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药 避免使用影响神经-肌肉接头传递的药物及肌肉松弛剂小结肌无力危象 是由抗胆碱药物剂量不足所致胆碱能危象是抗胆碱酯酶药物过量所致两种危象都是胸腺瘤术后严重的并发症，我们术前要做好充分的准备，术后要严密观察病情，发现异常及时报告医生对症处理。使用抗胆碱能药物时一定要严格执行医嘱，把握准确的剂量，并密切观察患者的病情